Asins zuduma korekcija ķirurģijā

Asins zudums ķirurģiskā iejaukšanās laikā ir neizbēgams ķirurģiskas iejaukšanās aspekts. Šajā gadījumā svarīga ir ne tikai ķirurģiskās iejaukšanās lokalizācija, bet arī apjoms, diagnoze, vienlaicīgu patoloģiju klātbūtne un asins parametru sākotnējais stāvoklis. Tāpēc ir jāparedz paredzamā asins zuduma apjoms, asiņošanas risks un organisma kompensācijas spējas. Viss iepriekš minētais ietekmē slimības prognozi un iznākumu konkrētam pacientam. Līdz ar to savlaicīgas un precīzas asins stāvokļa korekcijas stratēģijas lielā nozīme perioperatīvajā periodā.

Palielināts asins zudums ir raksturīgs vairākām ķirurģiskām jomām. Jo īpaši tas ietver neiroķirurģiju, sirds ķirurģiju, onkoloģiju, uroloģiju, dzemdniecību un traumatoloģiju. Tāpēc ir jāņem vērā daži aspekti, kompensējot un koriģējot asins homeostāzi ķirurģisku iejaukšanos laikā.

Šī uzdevuma veiksmīgu risinājumu nosaka nepieciešamība koncentrēties uz vairākām galvenajām pozīcijām šajā situācijā - tā ir savlaicīga asins zuduma kompensācija, ievērojot plazmas fizioloģisko attiecību un izveidoto asins šūnu sastāvu, lai saglabātu onkotisko līdzsvaru starp asinsvadu un ekstravaskulārās gultnes tilpumu, asinsvadu sieniņu bojājumu novēršanu, koagulācijas traucējumu profilaksi un ārstēšanu. Katrai nozoloģiskajai vienībai ir savas īpašības un bojājumu mehānismi, kas jāņem vērā, izvēloties transfuziologa taktiku.

Viena no pieejamākajām un plaši izplatītajām procedūrām ir saldētu autogēno eritrocītu izmantošana. Kriokonservētu autogēno eritrocītu ilgstošas uzglabāšanas iespēja var uzlabot plānveida ķirurģisko iejaukšanos rezultātus pacientiem ar paaugstinātām prasībām pret pārlietās vides kvalitāti. Transfūzijas terapijas komponentu princips ir diezgan piemērojams autogēnām transfūzijām. Sagatavoto autoasiņu frakcionēšana, lai iegūtu autogēnu sarkano asinsķermenīšu masu (auto EM) un svaigi saldētu autoplazmu (auto FFP), ievērojami pastiprina to izmantošanas terapeitisko efektu ķirurģiskā asins zuduma papildināšanā. Svaigi saldētas autoplazmas sagatavošana medicīnas iestādes asins pārliešanas nodaļā (vai kabinetā) ar plazmaferēzes metodi ļauj to uzkrāt nepieciešamajā daudzumā un izmantot gan intravaskulārā tilpuma kompensēšanai, gan plazmas koagulācijas faktoru deficīta papildināšanai. 1-3 autogēnas svaigi saldētas plazmas devu klātbūtne sniedz papildu iespējas akūtu koagulācijas traucējumu korekcijai masveida intraoperatīva asins zuduma un/vai eritrocītu intraoperatīvas atgriešanās gadījumā. Atkausēti un mazgāti eritrocīti ir areaktogēni, tiem trūkst plazmas olbaltumvielu, leikocītu un trombocītu, tāpēc to pārliešana ir īpaši indicēta reaktīviem, alloimunizētiem pacientiem.

ESMO (Eiropas Medicīniskās onkoloģijas biedrības) ieteikumi sarkano asinsķermenīšu pārliešanai: hemoglobīna līmeņa samazināšanās līdz mazāk nekā 80 g/l, ASCO (Amerikas Klīniskās onkoloģijas biedrība) - klīnisku anēmijas sirds pazīmju (tahikardijas) klātbūtne, pielāgojoties zemam hemoglobīna līmenim (80 g/l), tahikardijas var nebūt, šeit netiek vērtētas noteiktās references vērtības, bet gan pacientu stāvoklis.

Eritropoetīna klīniskā lietošana ir ievadījusi jaunu transfūzijas medicīnas ēru, iekļaujot farmakoloģiskus līdzekļus asins saglabāšanas stratēģijās. Rekombinantā cilvēka eritropoetīnam var būt nozīmīga loma plānveida operācijās ar ievērojamu asins zudumu, tostarp sarežģītās revīzijās un divpusējās pilnīgas locītavu endoprotezēšanas operācijās. Eritropoetīna (alfa epoetīna) lietošana pirms operācijas palielina autologas asins savākšanas un perioperatīvas sarkano asinsķermenīšu masas iegūšanas iespējamību.

Klīniskie ieteikumi darbam ar eritropoetīniem norāda uz to lietošanas priekšrocībām, ja hemoglobīna līmenis ir no 90 līdz 110 g/l, pie zemākām vērtībām ir nepieciešama iepriekšēja sarkano asinsķermenīšu masas pārliešana ar sekojošu eritropoetīnu ievadīšanu, jo kopā ar sarkano asinsķermenīšu masu ievadītie sarkanie asinsķermenīši tiek iznīcināti, un pacientam atkal rodas anēmija. Pastāv agrīnas iejaukšanās taktika, tas ir, jo agrāk (pie hemoglobīna līmeņa 90–110 g/l) tiek uzsākta eritropoetīnu ievadīšana, jo labāk, negaidot, kamēr hemoglobīna indekss samazināsies līdz 80–90 g/l, īpaši sirds un asinsvadu patoloģiju gadījumā vai anēmijas sirds simptomu (tahikardijas) klātbūtnē. Eritropoetīnu intravenoza ievadīšana ne tikai palīdz palielināt anēmijas ārstēšanas efektivitāti, bet arī samazina trombozes biežumu. Pastāv saistība starp trombozi un anēmiju. Orgānu hipoksija palielina trombozes biežumu. Tomēr ārstēšana tikai ar eritropoetīniem ir faktors trombozes attīstībā. Eritropoetīnu terapijas 7.-10. dienā nepieciešams pievienot intravenozu dzelzi, jo dzelzs nepaspēj iziet no depo asinīs, un pacienta paša dzelzs asinīs jau ir izlietots, tādēļ rodas funkcionāls dzelzs deficīts. Veidojas plato - hemoglobīns it kā sasalst, kas tiek uzskatīts par eritropoetīnu ārstēšanas neefektivitāti, un terapija tiek pārtraukta. Eritropoetīnu galvenais mērķis nav atjaunot hemoglobīna līmeni, bet gan novērst citus iespējamos anēmijas cēloņus. Ja endogēnā eritropoetīna līmenis sasniedz 1 SV, tad tā ievadīšana no ārpuses problēmu neatrisina, ar tā deficītu tas ir absolūta indikācija tā ievadīšanai. Anēmijas problēma ir ne tikai hemoglobīna līmeņa pazemināšanās, bet arī sarkano asinsķermenīšu izdzīvošanas problēma. Tas jo īpaši attiecas uz vēža slimniekiem. Iespējamās bažas, ka eritropoetīni ir proonkogēni, ir nepamatotas, jo eritropoetīnos trūkst substrāta un ekspresijas receptoru šim substrātam.

Tādējādi ir pamatoti trīs perioperatīvā asins zuduma ārstēšanas apologi: sarkano asinsķermenīšu masa, eritropoetīni un intravenoza dzelzs.

Tomēr viena no visvieglāk ieviešamajām, lētākajām un efektīvākajām asins saglabāšanas metodēm ir akūta izovolēmiska hemodilūcija (AIHD). Izovolēmiskā hemodilūcijas metode pašlaik tiek plaši un veiksmīgi izmantota dažādās ķirurģijas jomās, tostarp neiroķirurģijā, kur ievērojams asins zudums tiek prognozēts, pamatojoties uz klīnisko un radioloģisko datu kopumu - lielu audzēja apjomu, lielu asinsvadu tuvumu, izteiktu kontrastvielas uzkrāšanos (datortomogrāfija, magnētiskās rezonanses attēlveidošana), audzēja paša asinsvadu tīkla klātbūtni (smadzeņu angiogrāfija), intraventrikulāriem audzējiem, kā arī pacientiem ar plašu kranioplastikas rekonstrukciju. Šī metode ļauj ievērojami samazināt faktiskā ķirurģiskā asins zuduma apjomu un attiecīgi nepieciešamo transfūzijas slodzi pacientam.

Šī problēma ir īpaši aktuāla neiroķirurģiskās iejaukšanās gadījumos bērniem - zemas BCC absolūtās vērtības un tolerance pret asins zudumu, strauja asinsrites dekompensācijas attīstība, sistēmiski hemodinamikas un vielmaiņas traucējumi. Bērniem, ņemot vērā asins zuduma masveidību, tika izmantota izovolēmiskas hemodilūcijas un autoeritrocītu aparatūras reinfūzijas metodes (Cell Saver Fresenius CATS) kombinācija. Šī metode ļauj ievērojami samazināt faktiskā ķirurģiskā asins zuduma apjomu un attiecīgi nepieciešamo transfūzijas slodzi pacientam.

Hemotransfūzija joprojām ir viena no galvenajām akūta asins zuduma ārstēšanas metodēm mūsdienās, jo tā ir vienīgā transfūzijas vide, kas satur hemoglobīnu.

No četriem galvenajiem asins pārliešanas veidiem (konservētu asiņu pārliešana, tieša pārliešana, reinfūzija un autohemotransfūzija) tieša asins pārliešana pašlaik ir aizliegta saskaņā ar Krievijas Veselības ministrijas rīkojumu Nr. 363. Asins reinfūzija samazina asins pārliešanas komplikāciju risku, novērš pacienta inficēšanās risku ar ar asinīm pārnēsājamām infekcijām un paplašina iespējas veikt plašas ķirurģiskas iejaukšanās. Pēdējos gados dzemdniecības praksē arvien vairāk tiek atzīta iepriekš sagatavotu asiņu autohemotransfūzija jeb reversā pārliešana. Tas ietver gan autologas plazmas iegūšanu (savākšana parasti sākas 1–2 mēnešus pirms dzemdībām vēdera dobumā, izmantojot plazmaferēzi), gan eritrocītu kriokonservāciju, izveidojot autologu asins banku pirms grūtniecības.

Dabiskie asins gāzu nesēji ir eritrocītu masa un eritrocītu suspensija: viena donoru eritrocītu deva palielina hemoglobīna līmeni par 10 g/l un hematokrītu par 3-4%. Šādas hemogramas vērtības liecina par pienācīgi papildinātu cirkulējošo eritrocītu tilpumu, nodrošinot efektīvu skābekļa transportu: hematokrīts - 27%, hemoglobīns - 80 g/l.

Pašlaik priekšroka tiek dota eritrocītu suspensijai, jo, lietojot eritromasu akūta asins zuduma ārstēšanā, 2,3-difosfoglicerāta līmenis tajā strauji pazeminās līdz 2-3 uzglabāšanas dienai; ģeneralizēta endotēlija bojājuma apstākļos, kas rodas dekompensēta šoka gadījumā, tas ļoti ātri parādās intersticiālajā telpā; akūta plaušu bojājuma sindroma (ALIS) attīstības risks, lietojot to masveida asins zuduma gadījumā, palielināsies 2-3 reizes, salīdzinot ar pilnām asinīm.

Īpaša loma asins šūnu (BAC) papildināšanā ir plazmai un albumīnam. Plazmas priekšrocības ietver to, ka tā ir universāls hemokoagulācijas korektors. Negatīvs aspekts ir pacienta plazmas piesārņojums ar mikrotrombām, asins šūnu agregātiem un to fragmentiem, kas palielina mikrocirkulācijas blokādi un mērķa orgānu disfunkciju; koagulācijas aktīvo fosfolipīdu matricu koncentrācijas palielināšanās plazmā, kas uztur hiperkoagulāciju pat intensīvas antikoagulantu terapijas fonā; kā arī antiplazmīna un audu plazminogēna aktivatora līmeņa paaugstināšanās.

Albumīnam piemīt augsta onkotiskā aktivitāte, tas labi uztur koloīdosmotisko spiedienu, kas nosaka zāļu augsto hemodinamisko efektu. Zāļu spēja saistīties ar dažādām vielām, tostarp bilirubīnu (šajā ziņā īpaši efektīvs ir albumīns ar paaugstinātu sorbcijas spēju), nosaka tā transporta funkciju un padara to neaizstājamu svešķermeņu un sabrukšanas produktu izvadīšanai, un 100 ml 20% albumīna šķīduma iedarbība atbilst aptuveni 400 ml plazmas onkotiskajam efektam. Jāatceras, ka albumīna lietošana strauji traucētas asinsvadu caurlaidības gadījumā, ko izraisa atstarošanas leņķa izmaiņas smagas hipoproteinēmijas rezultātā, var izraisīt plaušu tūsku un pasliktināt hipovolēmiju šķidruma migrācijas dēļ intersticijā.

No asins aizstājējiem-skābekļa nesējiem vissvarīgākie ir hemoglobīna šķīdumi bez stromas (erigems) un fluorogļūdeņraži (perftorāns, perfukols). To izmantošanu joprojām ierobežo tādi praktiski trūkumi kā zema skābekļa ietilpība, īss cirkulācijas laiks organismā un reaktogenitāte. Arvien pieaugošo AIDS draudu, kā arī daudzo saglabāto asiņu trūkumu apstākļos transfuzioloģijas nākotne pieder skābekļa nesējiem.

Ārstējot hipovolēmiju ar koloīdiem vai kristaloīdiem, ieteicams ievērot šādu noteikumu: koloīdiem šķīdumiem jāveido vismaz 25% no ievadītā tilpuma.

Papildu hemodinamiskais un inotropiskais atbalsts ar adrenomimetiķiem dopamīnu un dopamīnu pozitīvi ietekmē nieru asinsriti un samazina mikrocirkulācijas traucējumus; nepieciešams iekļaut arī īsu glikokortikoīdu kursu un, ja nepieciešams, fibrinolīzes inhibitorus, rekombinantus asins recēšanas faktorus (Novoseven).

Ir svarīgi ņemt vērā nepieciešamību pēc pacientam individuāli pielāgotas optimālu anēmijas ārstēšanas metožu kombinācijas operācijas laikā, kas ietver spēju nepārtraukti dinamiski reaģēt. Tādējādi asins zuduma korekcija perioperatīvajā periodā ir diezgan delikāts uzdevums asins pārliešanas speciālista prasmīgās rokās, kura lomā visbiežāk izrādās anesteziologs-reanimatologs, vienlaikus saglabājot klasiskās asins pārliešanas konstantes, kas netraucē, bet organiski apvienojas ar radošo eksperimentu brīvību.

Medicīnas zinātņu doktors, profesors Zijatdinovs Kamils Šagarovičs. Asins zuduma korekcija ķirurģijā // Praktiskā medicīna. 8 (64) 2012. gada decembris / 1. sējums

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]