Asinsvadu kognitīvo traucējumu salīdzinošais raksturojums discirkulācijas encefalopātijas gadījumā

Ievērojamā cerebrovaskulāro slimību izplatība un augstais invaliditātes un mirstības procents no tām padara šo problēmu par vienu no svarīgākajām, kam ir ne tikai medicīniska, bet arī nacionāla nozīme.

Hroniski cerebrovaskulāri negadījumi (CVA) ir ārkārtīgi izplatīti. Pacienti ar šiem traucējumiem veido ievērojamu daļu no neiroloģisko slimnīcu populācijas. Iekšzemes klasifikācijā šādi stāvokļi tiek raksturoti kā cerebrovaskulāra mazspēja (CVI). Cerebrovaskulāra mazspēja ir progresējošs multifokāls smadzeņu darbības traucējums, ko izraisa nepietiekama asinsrite. Saskaņā ar Ukrainas Veselības ministrijas 2007. gada 17. augusta rīkojumu Nr. 487 ("Par klīnisko protokolu apstiprināšanu medicīniskās palīdzības sniegšanai specialitātē "Neiroloģija"") cerebrovaskulāras mazspējas diagnozei ir nepieciešami kognitīvi un/vai emocionāli afektīvi traucējumi, kas apstiprināti ar neiropsiholoģiskiem pētījumiem.

Tradicionāli pētījumu galvenais uzsvars ir bijis uz vaskulāro demenci, kas tiek uzskatīta par otro izplatītāko demenci populācijā pēc primārās deģeneratīvās demences. Pašlaik arvien lielāka uzmanība tiek pievērsta mazāk izteiktiem kognitīvajiem traucējumiem (KT).

Kognitīvie traucējumi ir viena no svarīgākajām mūsdienu neiroloģijas un neirogeriatrijas problēmām, kam ir gan medicīniska, gan sociāla nozīme. Tas atspoguļo vispārējo tendenci mūsdienu neirogeriatrijā uz maksimālu kognitīvo traucējumu agrīnas diagnostikas un terapijas optimizāciju, lai novērstu demences attīstību. Dzīves ilgums un tā kvalitāte tieši ir atkarīga no kognitīvo funkciju saglabāšanas. Kognitīvie traucējumi ir obligātas visu akūtu un hronisku cerebrovaskulāru slimību (SAS) variantu klīniskās izpausmes. Kognitīvo traucējumu īpatnības uz cerebrovaskulāru slimību fona ietver to kombināciju ar neiroloģiskiem traucējumiem (motoriku, runas, koordinācijas), kas padara šo problēmu īpaši aktuālu neirologiem.

Hroniskas cerebrovaskulāras nepietiekamības problēmas aktualitāti nosaka ne tikai tās izplatība, bet arī sociālā nozīme: kognitīvie un neiroloģiskie traucējumi cerebrovaskulāras nepietiekamības gadījumā var izraisīt smagu pacientu invaliditāti. Saskaņā ar valsts programmu "Sirds un asinsvadu un cerebrovaskulāro slimību profilakse un ārstēšana 2006.–2010. gadam" ir nepieciešami primārie un sekundārie profilakses pasākumi, savlaicīga specializētas medicīniskās aprūpes sniegšana, rehabilitācijas pasākumi. Tāpēc svarīgs nosacījums šo pacientu ārstēšanā ir kognitīvo traucējumu agrīna diagnostika, lai identificētu procesa pirmsdemences stadijas. Ir nepieciešams organizēt specializētas prakses, lai sniegtu palīdzību pacientiem ar kognitīviem traucējumiem. Mūsdienu neiroloģijā ir iespējas efektīvai pacientu ar kognitīviem traucējumiem profilaksei, ārstēšanai un rehabilitācijai kognitīvā deficīta attīstības agrīnās stadijās.

Kognitīvo funkciju stāvokļa analīzes nozīme klīniskajā praksē neaprobežojas tikai ar nepieciešamību ārstēt un novērst pašus kognitīvos traucējumus. Kognitīvo funkciju izpēte ļauj noskaidrot smadzeņu bojājumu lokalizāciju un smagumu, noskaidrot cēloni, diagnosticēt smadzeņu bojājumus neiroloģiskās un somatiskās slimībās agrākā stadijā, noskaidrot patoloģiskā procesa attīstības vai regresijas dinamiku, palielināt profilakses, ārstēšanas, rehabilitācijas efektivitāti un precīzi formulēt prognozi.

Pētījuma mērķis ir optimizēt kognitīvo traucējumu agrīnu diagnostiku un korekciju pacientiem ar cerebrovaskulāru nepietiekamību, pētot klīnisko, neiropsiholoģisko un MRI pētījumu raksturlielumus.

Pētījumā piedalījās 103 pacienti, kuriem diagnosticēta I un II stadijas cerebrovaskulāra nepietiekamība.

Iekļaušanas kritēriji bija šādi:

• klīniski noteikta DE I un II stadijas diagnoze, kas apstiprināta ar neiroattēlveidošanas metodēm (MRI);
• izteikta kakla un galvas lielo asinsvadu stenotiska nosprostošanās procesa neesamība (saskaņā ar ZDG datiem);
• aterosklerozes klīniskās pazīmes, izmantojot lipīdu profila datus;
• smagas sirds mazspējas pazīmju trūkums;
• vienlaicīgu akūtu un hronisku slimību neesamība dekompensācijas stadijā, kas varētu ietekmēt slimības gaitu (cukura diabēts, vairogdziedzera patoloģija, kolagenozes, strutainas-iekaisuma slimības, endogēni intoksikācijas sindromi utt.);
• akūtu sirds cēloņu neesamība (miokarda infarkts, aritmija, mākslīgie sirds vārsti, smaga sirds mazspēja koronārās sirds slimības gadījumā).

Starp slimības cēloņiem 85% bija ilgstoša neiropsihiska un fiziska pārslodze darbā un mājās; 46% - darba un atpūtas režīma pārkāpums, 7% - alkohola lietošana, 35% - smēķēšana, 68% - neracionāls dzīvnieku tauku, ogļhidrātu, galda sāls patēriņa attiecība uz zemas fiziskās aktivitātes fona, 62% - iedzimta sirds un asinsvadu slimību (sirds išēmiskā slimība, ateroskleroze, arteriāla hipertensija, miokarda infarkts) slodze.

Neiroloģiskā izmeklēšana tika veikta saskaņā ar shēmu, izmantojot tradicionālās galvaskausa nervu, motorās un sensorās sfēras funkciju novērtēšanas metodes, smadzenīšu funkciju un iegurņa orgānu novērtēšanu. Augstākās nervu aktivitātes izpētei tika izmantota īsa novērtēšanas skala (Mini Mental State Examination - MMSE) un frontālās disfunkcijas testu komplekts (Frontal Assessment Battery - FAB). Saskaņā ar MMSE skalu norma bija 28-30 punkti, viegli kognitīvi traucējumi - 24-27 punkti, viegla demence - 20-23 punkti, vidēji smaga demence - 11-19 punkti, smaga demence - 0-10 punkti; saskaņā ar FAB skalu norma bija 17-18 punktu robežās, vidēji smagi kognitīvi traucējumi - 15-16 punkti, smagi kognitīvi traucējumi - 12-15 punkti, demence - 0-12 punkti.

Demences diagnosticēšanā ar dominējošiem frontālās daivas bojājumiem ir svarīgi salīdzināt FAB un MMSE rezultātus: frontālo demenci norāda ārkārtīgi zems FAB rezultāts (mazāk par 11 punktiem) ar relatīvi augstu MMSE rezultātu (24 punkti vai vairāk).

Vieglas Alcheimera slimības gadījumā, gluži pretēji, vispirms samazinās MMSE indekss (20–24 punkti), savukārt EAB indekss saglabājas maksimālajā līmenī vai nedaudz samazinās (vairāk nekā 11 punkti). Visbeidzot, vidēji smagas un smagas Alcheimera slimības gadījumā samazinās gan MMSE indekss, gan EAB indekss.

Šo skalu izvēle ir saistīta ar faktu, ka asinsvadu ģenēzes kognitīvie traucējumi bieži tiek kombinēti ar deģeneratīviem procesiem.

Pētījumā piedalījās 21 (20,4%) pacients ar I stadijas cerebrovaskulāru mazspēju (pirmā grupa) un 82 (79,6%) pacienti ar II stadijas cerebrovaskulāru mazspēju (otrā grupa).

Klīniskie un neiroloģiskie traucējumi I-II stadijas cerebrovaskulārās nepietiekamības gadījumā izpaužas kā cefalģiska (97,9%), vestibuloataksija (62,6%), cerebrospinālā šķidruma hipertensija (43,9%), astēniska (32%), pseidobulbāra (11%) sindromi, autonomās nervu sistēmas disfunkcija panikas lēkmju veidā, jauktas paroksizmas (27%), emocionāla disfunkcija (12%), maņu traucējumi (13,9%), piramīdas nepietiekamība (41,2%).

Neiropsiholoģiskā pētījumā, izmantojot MMSE skalu, vidējais rādītājs pirmajā grupā bija 28,8±1,2 punkti, otrajā grupā pacientiem vecumā no 51 līdz 60 gadiem - 24,5-27,8 punkti; vecumā no 61 līdz 85 gadiem - 23,5-26,8 punkti.

Rezultāti tika samazināti šādos parametros: orientācija vietā un laikā, fiksācija atmiņā, uzmanības koncentrēšana, attēla kopēšana, vienkāršu sakāmvārdu atkārtošana.

Pacientu skaits ar vērtībām, kas robežojas ar demenci, pirmajā grupā bija 2,7%, otrajā - 6%. Vērtējums, kas robežojas ar demenci (23,5 punkti), tika izteikts ar rādītāju samazināšanos visos MMSE skalas punktos.

Pirmajā grupā testa rezultāts tika samazināts nepareizas zīmējuma kopēšanas vai atmiņas samazināšanās dēļ (vārdi tika ierakstīti atmiņā, bet turpmākās 3 vārdu pārbaudes laikā 15% gadījumu pacienti vai nu nenosauca nevienu vārdu, vai arī nosauca vārdus nepareizā secībā, aizstājot aizmirstos).

Otrajā grupā testa rezultāts 75% gadījumu samazinājās nepareizas pārrakstīšanas dēļ. Pacientiem bija grūtības atkārtot sarežģītu frāzi, un vairāk nekā 60% pacientu bija traucēta secīga skaitīšana. Pacientiem vecumā no 51 līdz 60 gadiem atmiņas testa rezultāti samazinājās 74% gadījumu; orientēšanās laikā un teikuma rakstīšanas testa rezultāti - 24%.

Pacientiem vecumā no 61 līdz 70 gadiem - orientācija uz vietas - 43,1%, uztvere - 58,7%, atmiņa - 74% gadījumu. 71-85 gadu vecumā tika konstatētas grūtības objektu nosaukšanā, trīspakāpju komandas izpildē, 81% pacientu tika novērota strauja atmiņas rādītāju samazināšanās.

Neiropsiholoģiskā testēšana saskaņā ar EAB pirmajā grupā uzrādīja rezultātu 17,1 ± 0,9 punkti, otrajā grupā - 15,4 + 0,18 punkti (51-60 gadi), 12-15 punkti (61-85 gadi).
Otrās grupas pacientiem bija grūtības ar runas plūdumu (1,66-1,85, p < 0,05) un izvēles reakciju (1,75-1,88, p < 0,05). Veicot trīspakāpju motoro programmu, 15% pacientu piedzīvoja grūtības vai dinamisko apraksiju.

Tādējādi rezultāti MMSE un FAB skalās nebija identiski. 34% pacientu ar normāliem MMSE kognitīvo funkciju rādītājiem bija FAB simptomi (konceptualizācija, verbālā plūdums, prakse, izvēles reakcija). Iegūtie rezultāti uzsver nepieciešamību noteikt jutīgas testa skalas, kuru izmantošana ļauj atklāt vieglus kognitīvos traucējumus, kas saistīti ar atsevišķām kognitīvajām funkcijām.

Pirmajā grupā samazinājās prakses, izvēles reakcijas, runas funkciju un optiski telpiskās aktivitātes testu kvalitāte. Otrajā grupā tika novēroti mēreni kognitīvi traucējumi regulējošo komponentu (aktivitātes kontrole, tās programmēšana un brīvprātīga regulēšana), operacionālo komponentu (prakses, runas funkcijas, optiski telpiskās aktivitātes) samazināšanās un pasliktināšanās veidā.

Saskaņā ar MRI datiem bojājumi ir simetriski, T2 svērtajos attēlos hiperintensīvi, lokalizēti galvenokārt baltajā vielā, retāk bazālajos ganglijos. Atklājas ārēja un/vai iekšēja hidrocefālija ar kortikālas atrofijas pazīmēm.

Indikatoru identitātes trūkums kognitīvā stāvokļa novērtēšanā, izmantojot skalas, norāda uz nepieciešamību kombinēti izmantot skrīninga skalas, lai atklātu kognitīvos traucējumus. Pacientiem ar I un II stadijas cerebrovaskulāru mazspēju kognitīvie traucējumi jāatzīst par klīniskās ainas kodolu. Pacientu ar kognitīviem traucējumiem aprūpei jābalstās uz vairākiem vispārīgiem noteikumiem: kognitīvo traucējumu agrīna atklāšana; to smaguma noteikšana pacientu dinamiskās novērošanas laikā; kognitīvo traucējumu rakstura un patofizioloģijas noskaidrošana; agrīna uzsākšana, izmantojot simptomātisku un, ja iespējams, etiopatogenētisku medikamentozu un nemedikamentozu terapiju ar tās ilgumu un nepārtrauktību; vienlaicīgu neiroloģisku, neiropsihiatrisku un somatisku traucējumu ārstēšana; medicīniska, profesionāla un ikdienas rehabilitācija; smagu kognitīvo traucējumu gadījumā - medicīniska un sociāla palīdzība pacientu ģimenes locekļiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]