Siekalu dziedzeru adenoma

Siekalu dziedzera adenoma ieņem pirmo vietu starp labdabīgiem audzējiem. R. Virhova 1863. gadā ierosinātais termins "jaukts audzējs" atspoguļo daudzu patomorfologu, epitēlija un mezenhimālā audzēja attīstības atbalstītāju, viedokli. Pašlaik sarežģītie morfoloģiskie pētījumi ļauj runāt par audzēja epitēlija ģenēzi, un termins "siekalu dziedzera adenoma" tiek lietots tikai nosacīti, atspoguļojot tā struktūras daudzveidību. Tas pats attiecas uz terminu "pleomorfā adenoma", kas lietots Eiropas un Amerikas literatūrā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pleomorfā siekalu dziedzera adenoma

Audzēja makroskopiskais attēls ir diezgan tipisks: audzēja mezgls kapsulā, skaidri norobežots no Ģenerālvēdera audiem, apaļas vai ovālas formas, bet var būt arī lobulāra. Audzēja kapsula var būt dažāda biezuma, var būt daļēji vai pilnībā neesama. Mazos Ģenerālvēdera izmēros kapsula bieži ir vāji izteikta vai tās nav. Griezumā audzēja audi ir bālgani, spīdīgi, blīvi, dažreiz ar skrimšļainiem, želejveida apgabaliem, lieliem izmēriem - ar asiņošanu un nekrozi.

Mikroskopiski pleomorfā siekalu dziedzera adenoma demonstrē morfoloģisku daudzveidību. Audzēja kapsula ne vienmēr ir labi definēta, īpaši, ja miksoīdas un hondroīdas zonas atrodas gar audzēja perifēriju. Kapsulas biezums svārstās 1,5–17,5 mm robežās. Pārsvarā gļotainiem audzējiem kapsula var nebūt vispār atrodama, un tad audzējs robežojas ar normālu dziedzera audu. Bieži vien tiek konstatētas zonas, kas iekļūst kapsulā izaugumu veidā. Dažreiz siekalu dziedzera adenoma izvirzās cauri kapsulai un veido atsevišķus pseidosatelīta mezglus. Pastāv tendence veidot plaisas paralēli un tuvu kapsulai. Plaisas pašā audzējā piespiež audzēja šūnas pie kapsulas sienas. Šūnu un stromas elementu attiecība var ievērojami atšķirties. Epitēlija komponents ietver bazaloīdus, kuboīdus, plakanšūnu, vārpstveida, plazmocitoīdus un dzidrus šūnu tipus. Retāk sastopamas gļotainas, sebaceoīdas un serozas acināras šūnas. Citoloģiski tām parasti ir vakuolēti kodoli bez redzamiem kodoliem un zema mitotiskā aktivitāte. Epitēlija šūnas var atšķirties pēc izmēra, formas un kodola un citoplazmas attiecības. Epitēlijs parasti veido struktūras plašu lauku vai vadu veidā. Dažreiz epitēlija komponents veido audzēja lielāko daļu, tā saukto siekalu dziedzera šūnu pleomorfo adenomu. Šai parādībai nav prognostiskas nozīmes. Dziedzeru lūmenus var veidot mazas kubiskas vai lielākas cilindriskas šūnas ar eozinofilu granulētu citoplazmu, kas atgādina siekalu vadiņu epitēliju. Bieži vien ir redzamas dziedzeru vadiņas ar divu slāņu šūnu elementu izvietojumu. Bazālā slāņa šūnas un apkārtējās dziedzeru, mikrocistiskās struktūras var atgādināt mioepitēlija šūnas, kas rada grūtības to rakstura interpretācijā. Struktūras forma un proporcijas ievērojami atšķiras: mazas šūnas ar lieliem apaļiem kodoliem un lielākas, gaišas šūnas ar optiski "tukšu" citoplazmu, kas atgādina epidermoīdās šūnas, kas veido ragveida pērles. Ir sastopamas lielas, gaišas šūnas, kas satur lipīdu kompleksus. Diferenciāldiagnostikas grūtības rodas ar adenoidāli cistisku vai epitēlija-mioepitēlija vēzi, ar nelielu pārbaudāmā materiāla daudzumu, ja vados ir atrodamas mioepitēlija šūnas, kas morfoloģiski līdzīgas lūmena šūnām, vai arī tām ir gaiša citoplazma un hiperhromatiski, leņķiski kodoli. Plakanšūnu metaplāzija ar keratīna pērļu veidošanos, kas dažreiz novērojama duktālās un cietās struktūrās, retāk - mucinoza metaplāzija un skaidras šūnu izmaiņas, var kļūdaini interpretēt kā mukoepidermoīdu karcinomu. Mioepitelocīti var veidot smalku režģveida struktūru vai plašus vārpstveida šūnu laukus, kas atgādina švanomu. Tie var būt plazmocitoīda vai hialīna tipa. Onkocītiskas izmaiņas, ja tās aizņem visu audzēju, var interpretēt kā onkocitomu.

Audzēja stromas komponentu raksturo mainīga miksoīdu zonu attiecība ar stellātu, iegarenām šūnām un hondroīdu apgabaliem ar skrimšļainu blīvu vielu, ar atsevišķām apaļām šūnām, kas līdzīgas hondrocītiem, un fibroblastu tipa šūnu apgabaliem. Visas sastāvdaļas: epitēlija un stromas bez jebkādām robežām, ir sajauktas viena ar otru, dažreiz epitēlija šūnu kompleksus ieskauj masīva starpšūnu bāze. Mezenhimālajai līdzīgajai sastāvdaļai dažreiz var būt liela daļa audzēja. Šūnas gļotādas materiāla iekšpusē ir mioepitēlija izcelsmes, un to perifērija mēdz sajaukties ar apkārtējo stromu. Skrimšļa komponents, acīmredzot, ir īsts skrimslis, tas ir pozitīvs attiecībā uz II tipa kolagēnu un keratīna sulfātu. Reti tā ir audzēja galvenā sastāvdaļa. Kauls var veidoties šī skrimšļa iekšpusē vai stromas kaula metaplāzijas rezultātā. Homogēna eozinofila hialīna materiāla nogulsnēšanās starp audzēja šūnām un stromā var būt šī audzēja patognomoniska pazīme. Audzēja iekšpusē bieži veidojas globulu kušķi un masas, kas ir pozitīvas uz elastīna krāsojumu. Šis materiāls var atstumt epitēlija elementus, radot cilindriskām vai kribriformām struktūrām līdzīgu rakstu, kā tas ir adenoidālās cistiskās karcinomas gadījumā. Dažos ilgstošos audzējos novērojama progresējoša hialinoze un pakāpeniska epitēlija komponenta izzušana. Tomēr ir svarīgi rūpīgi pārbaudīt atlikušos epitēlija elementus šādās hialinizētās vecās pleomorfiskās adenomās, jo šo audzēju ļaundabīguma risks ir ievērojams. Siekalu dziedzera adenomu ar izteiktu lipomatozu stromas komponentu (līdz 90% un vairāk) sauc par lipomatozu pleomorfu adenomu.

Pēc spontāniem infarktiem tievas adatas biopsija var uzrādīt izteiktāku iekaisumu un nekrozi. Šādos audzējos novēro paaugstinātu mitotisko aktivitāti un zināmu šūnu atipiju. Var būt arī plakanšūnu metaplāzija. Visas šīs izmaiņas var sajaukt ar ļaundabīgu audzēju. Dažiem audzējiem ir cistiskas deģenerācijas pazīmes ar audzēja elementu "apmali" ap centrālo dobumu. Reti audzēja šūnas var būt redzamas asinsvadu lūmenos. Tas ir novērojams audzēja iekšpusē un tā perifērijā, un tiek uzskatīts, ka tā ir artefakta izmaiņa. Reizēm audzēja šūnas ir redzamas asinsvados, kas atrodas tālu no galvenās audzēja masas. Tomēr šīs atradnes nevajadzētu uzskatīt par nozīmīgām audzēja bioloģiskajai uzvedībai, īpaši attiecībā uz metastāžu risku.

Imūnhistoķīmiski iekšējo vadu šūnas kanāliņu un dziedzeru struktūrās ir pozitīvas pret citokeratīniem 3, 6, 10, 11, 13 un 16, savukārt neoplastiskās mioepitēlija šūnas ir fokāli pozitīvas pret citokeratīniem 13, 16 un 14. Neoplastiskās mioepitēlija šūnas vienlaikus ekspresē vimentīnu un pancitokeratīnu un ir nepastāvīgi pozitīvas pret B-100 proteīnu, gludo muskuļu aktīnu, CEAP, kalponīnu, HHP-35 un CPY. Izmainītās mioepitēlija šūnas ir pozitīvas arī pret p53. Nelakunārās šūnas hondroīdu apgabalos ir pozitīvas gan pret pancitokeratīnu, gan vimentīnu, savukārt lakunārās šūnas ir pozitīvas tikai pret vimentīnu. Vārpstas formas audzēja mioepitēlija šūnas ap hondroīdu apgabaliem ekspresē kaulu morfogēnisko proteīnu. Skrimšļa matricē ir II tipa kolagēns un hondromodulīns-1.

Agtrekāns ir atrodams ne tikai skrimšļa matricā, bet arī miksoidālajā stromā un tubulāro-dziedzeru struktūru starpšūnu telpās. Aktīvi veikti citogēnētiskie pētījumi ir parādījuši kariotipa anomālijas aptuveni 70% pleomorfisko adenomu. Var izdalīt četras galvenās citogēnētiskās grupas:

• Audzēji ar t8q translokācijām 12 (39%).
• Audzēji ar 2q3-15 pārkārtošanos (8%).
• Audzēji ar sporādiskām klonālām izmaiņām, izņemot tos, kas ietver divus iepriekšējos veidus (23%).
• Audzēji ar šķietami normālu kariotipu (30%).

Iepriekšējie pētījumi arī ir parādījuši, ka kariotipiski normālas adenomas ir ievērojami vecākas nekā tās, kurām ir t8q 12 pārkārtošanās (51,1 gads pret 39,3 gadiem), un ka adenomām ar normālu kariotipu ir izteiktāka stroma nekā tām, kurām ir t8q 12.

Autora veiktie klīniskie un morfoloģiskie pētījumi, lai noskaidrotu saistību starp klīnisko gaitu un dominējošo struktūru jauktā audzējā, šo saistību neatklāja.

Elektronmikroskopiskie pētījumi ir apstiprinājuši audzēja komponentu epitēlija un mioepitēlija raksturu. Epitēlija komponenta šūnas diferencējas par plakanu epitēliju, siekalu vadiņu elementiem, vadiem, dažreiz - acini sekrēcijas epitēliju, mioepitēliju; ir mazdiferencētas epitēlija šūnas. Mioepitēlija šūnas atrodas dziedzeru vados, auklās un ligzdotos klasteros. Mazdiferencētas epitēlija komponenta šūnas, ja to nav stromas komponentā, dod iemeslu uzskatīt tās par audzēja proliferācijas zonu. Audzēja "pamatu" pārstāv epitēlija un mioepitēlija šūnas ar novājinātiem starpšūnu savienojumiem, bazālo membrānu fragmenti un kolagēna šķiedras starp tām. Epitēlija šūnas diferencējas par plakanu epitēliju. Plakanā epitēlija diferenciācijas pazīmes hondroīdu apgabalos un iegarenu fibroblastu līdzīgu šūnu apgabalos, ja nav fibroblastu elementu, dod iemeslu uzskatīt epitēlija šūnas ar plakanu epitēlija diferenciāciju un mioepitēlija elementus par mezenhimāliem līdzīgiem audzēja apgabaliem. Epitēlija šūnu polimorfisms un proliferācija nav ļaundabīgo audzēju kritēriji. Pleomorfiskajai siekalu dziedzera adenomai piemīt spēja atkārtoties un pakļauties ļaundabīgai transformācijai. Recidīvi rodas vidēji 3,5% gadījumu 5 gadu laikā pēc operācijas un 6,8% gadījumu - pēc 10 gadiem. Saskaņā ar dažādiem literatūras datiem šis skaitlis svārstās no 1 līdz 50%. Atšķirības recidīvu statistikā, visticamāk, rodas tāpēc, ka pētījumos tika iekļauti gadījumi ar neradikālām operācijām, pirms subtotāla rezekcija kļuva par galveno pleomorfās adenomas ārstēšanas metodi. Recidīvi biežāk attīstās jauniem pacientiem. Galvenie recidīvu iemesli ir:

• miksoīda komponenta pārsvars audzēja struktūrā;
• kapsulas biezuma atšķirības kopā ar audzēja spēju iekļūt kapsulā;
• atsevišķi audzēja mezgli, kas iestiprināti kapsulā;
• audzēja šūnu "izdzīvošanas spēja".

Daudzām atkārtotām pleomorfiskām adenomām ir multifokāls augšanas modelis, dažreiz tik plaši izplatīts, ka ķirurģiska kontrole šajā situācijā kļūst diezgan sarežģīta.

Siekalu dziedzera bazālo šūnu adenoma

Reti sastopams labdabīgs audzējs, kam raksturīgs bazaloīdu šūnu izskats un miksoīda vai hondroīda stromas komponenta neesamība, kas raksturīga pleomorfiskajai adenomai. Kods - 8147/0.

Siekalu dziedzera bazālo šūnu adenomu pirmo reizi 1967. gadā aprakstīja Kleinsasers un Kleins. Mūsu materiālā bazālo šūnu adenoma ir iekļauta grupā, kas dažreiz var būt cistiska. Neoplazmas membrānas variants (audzējs, kas pēc izskata līdzīgs ādai) var būt daudzkārtējs un pastāvēt līdzās ādas cilindromām un trihoepiteliomām.

Makroskopiski vairumā gadījumu siekalu dziedzeru adenoma ir neliels, skaidri norobežots, iekapsulēts mezgls, kura izmērs ir no 1 līdz 3 cm diametrā, izņemot membrānas variantu, kas var būt daudzfokāls vai daudzmezglu. Griezuma virsmā audzējam ir blīva un vienmērīga konsistence, pelēcīgi bālgans vai brūngans.

Siekalu dziedzera bazālo šūnu adenomu raksturo bazālo šūnu šūnas ar eozinofilu citoplazmu, neskaidrām robežām un ovāli apaļu kodolu, veidojot cietas, trabekulāras, tubulāras un membrānas struktūras. Tomēr audzējs var sastāvēt no vairākiem šiem histoloģiskajiem tipiem, parasti ar viena no tiem pārsvaru. Cietais tips sastāv no dažāda lieluma un formas saišķiņām jeb saliņām, parasti ar palisādēm rotējošām kubveida vai prizmatiskām šūnām perifērijā. Salas viena no otras atdala blīvu saistaudu sloksnes, kas bagātas ar kolagēnu. Trabekulārajam struktūras tipam raksturīgas šauras bazālo šūnu sloksnes, trabekulas vai saišķiņas, ko atdala šūnu un vaskularizēta stroma. Reta, bet atšķirīga iezīme ir šūnu stromas klātbūtne, kas sastāv no izmainītām mioepitēlija šūnām. Kanālu atveres bieži ir redzamas starp bazālo šūnu, un šādos gadījumos mēs runājam par tubulotrabekulāru tipu. Membrānas tipa bazālo šūnu adenomai ir biezi hialīna materiāla saišķi bazālo šūnu perifērijā un starpšūnu pilienu veidā. Cauruļveida tipā visievērojamākā pazīme ir duktālās struktūras. Visos variantos var novērot cistiskas izmaiņas, plakanšūnu diferenciācijas pazīmes "pērļu" vai "virpuļu" veidā vai retas kribriformas struktūras. Retos audzējos, īpaši cauruļveida struktūrā, var būt plašas onkocītu izmaiņas.

Bazālo šūnu adenomas imūnprofils - keratīns, miogēnie marķieri, vimentīns, p53 norāda uz duktālu un mioepitēlija diferenciāciju. Vimentīns un miogēnie marķieri var iekrāsot arī palisādes struktūru šūnas cietā struktūrā. Ekspresijas varianti atspoguļo dažādas audzēja šūnu diferenciācijas stadijas, sākot no mazāk diferencēta cietā tipa līdz visdiferencētākajam - tubulārajam tipam.

Bazālo šūnu adenoma parasti neatkārtojas, izņemot membranozo tipu, kas atkārtojas aptuveni 25% gadījumu. Ir ziņots par bazālo šūnu adenomas ļaundabīgu transformāciju, lai gan tas ir ārkārtīgi reti.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Siekalu dziedzera kanāliskā adenoma

Audzējs, kas sastāv no kolonnveida epitēlija šūnām, kas sakārtotas plānos, anastomozējošos saišķos, bieži "pērlīšu" rakstā. Audzēja stromai ir raksturīgs daudzšūnu un ļoti vaskularizēts izskats.

Sinonīmi: kanāliņu tipa bazālo šūnu adenoma, mazo siekalu dziedzeru adenomatoze.

Pacientu vidējais vecums un kanāliņu adenomas maksimālā sastopamība ir 65 gadi. Pacientu vecums kopumā svārstās no 33 līdz 87 gadiem. Siekalu dziedzeru adenoma ir reti sastopama cilvēkiem līdz 50 gadu vecumam, un skarto vīriešu un sieviešu attiecība ir 1:1,8.

Lielu sēriju pētījumos šī neoplazma rodas 1% no visiem kuņģa-zarnu trakta audzējiem un 4% no visiem tievā kuņģa-zarnu trakta audzējiem.

Siekalu dziedzera kanālikālā adenoma selektīvi ietekmē augšlūpu (līdz pat 80% novērojumu). Nākamā biežākā kanālikālās adenomas lokalizācija ir vaigu gļotāda (9,5%). Reti kanālikālā adenoma rodas lielos SG.

Klīnisko ainu raksturo pieaugošs mezgls bez pavadošiem simptomiem. Gļotāda ap audzēju ir hiperēmiska, bet dažos gadījumos tā var izskatīties zilgana.

Īpaši svarīgi ir multifokālu vai vairāku kanāliņu adenomu gadījumi. Parasti procesā tiek iesaistīta augšlūpa un vaigu gļotāda, bet var tikt ietekmētas arī citas lokalizācijas.

Makroskopiski siekalu dziedzera kanāliņu adenoma parasti sasniedz 0,5–2 cm diametru un ir labi norobežota no apkārtējiem audiem. To krāsa svārstās no gaiši dzeltenas līdz brūnai.

Mikroskopiski, zemā palielinājumā, ir redzama skaidra robeža. Siekalu dziedzera kanālikveida adenomai ir šķiedraina kapsula, savukārt mazākiem audzējiem tās bieži nav. Dažreiz ap blakus esošu lielu audzēju var redzēt mazus mezgliņus. Turklāt ļoti mazi adenomatozo audu perēkļi, ko var redzēt, norāda uz adenomas izpausmes sākotnējo stadiju. Dažos gadījumos var rasties nekrozes zonas.

Epitēlija komponentu veido divas prizmatisku šūnu rindas, kas atrodas viena aiz otras, attālumā viena no otras. Tas noved pie šī audzēja raksturīgās pazīmes - tā sauktajām "kanāliņām", kur epitēlija šūnas ir plaši atdalītas. Cieši pretēju un plaši atdalītu epitēlija šūnu mainīgais izvietojums arī noved pie šī audzēja raksturīgā "pērlīšu" izskata. Epitēlija šūnas, kas veido saišķus, parasti ir prizmatiskas formas, bet var būt arī kubiskas. Kodoliem ir regulāra forma, un polimorfisms nav novērots. Nukleoli ir neuzkrītoši, un mitotiskas figūras ir ārkārtīgi reti. Stromai ir raksturīgs izskats, kas kalpo kā pavediens diagnozes noteikšanā. Stroma ir šūnu un bagātīgi vaskularizēta. Kapilāri bieži vien liecina par eozinofilu saistaudu "aproču" klātbūtni.

Kanālikālās adenomas imūnprofilu veido pozitīva reakcija uz citokeratīniem, vimentīnu un S-100 proteīnu. Reti tiek konstatēta fokāla pozitivitāte ar GFAP. Siekalu dziedzera kanālikālajai adenomai trūkst iekrāsojuma ar jutīgiem muskuļu marķieriem, piemēram, gludo muskuļu aktīnu, gludo muskuļu miozīna smagajām ķēdēm un kalponīnu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Siekalu dziedzeru tauku adenoma

Reti sastopams, parasti labi norobežots audzējs, kas sastāv no dažāda lieluma un formas tauku dziedzeru šūnu ligzdām bez šūnu atipijas pazīmēm, bieži ar plakanšūnu diferenciācijas perēkļiem un cistiskām izmaiņām. Kods - 8410/0.

Siekalu dziedzera sebaceus adenoma veido 0,1% no visiem audzējiem. Pacientu vidējais vecums ir 58 gadi, lai gan audzējs rodas plašā vecuma diapazonā - no 22 līdz 90 gadiem. Vīriešu un sieviešu attiecība ir 1,6:1. Atšķirībā no ādas sebaceus audzējiem, siekalu dziedzera sebaceus adenoma neuzrāda dažādu viscerālo lokalizāciju vēža sastopamības pieaugumu.

Siekalu dziedzera tauku dziedzeru adenoma ir lokalizēta šādi: pieauss dziedzera tauku dziedzeru adenoma - 50%, vaigu gļotāda un retromolārais reģions - attiecīgi 1, 7 un 13%, submandibulāra tauku dziedzeru adenoma - 8%.

Klīnisko ainu raksturo nesāpīgs audzējs.

Makroskopiski siekalu dziedzeru tauku adenomas izmērs ir 0,4–3 cm, ar skaidrām robežām vai iekapsulētu, krāsa ir no pelēcīgi bālganas līdz dzeltenīgai.

Histoloģiski siekalu dziedzera sebaceālā adenoma sastāv no sebaceālo šūnu ligzdām, bieži ar plakanšūnu diferenciācijas perēkļiem, bez vai ar minimālu atipiju un polimorfismu, bez tendences uz lokāli destruktīvu augšanu. Daudzi audzēji sastāv no vairākām mazām cistām vai galvenokārt ir veidoti no ektātiskām kanāliņu struktūrām. Sebaceālie dziedzeri ievērojami atšķiras pēc izmēra un formas, un tos bieži ieskauj fibroza stroma. Dažiem audzējiem ir smagas onkocītu metaplāzijas pazīmes. Fokāli var redzēt histiocītus un/vai svešķermeņu rezorbcijas milzu šūnas. Šim audzējam nav raksturīgas limfoīdās folikulas, šūnu atipijas un polimorfisma pazīmes, nekroze un mitotiskas figūras. Reizēm sebaceālā adenoma var būt daļa no hibrīda audzēja.

Runājot par prognozi un ārstēšanu, jāsaka, ka siekalu dziedzeru adenoma pēc atbilstošas ķirurģiskas izņemšanas neatkārtojas.