Siekalu akmeņu slimība

Sialolitiāze (sinonīmi: kalkulozs sialadenīts, sialolitiāze) ir zināma jau ilgu laiku. Piemēram, Hipokrāts šo slimību saistīja ar podagru. Terminu "sialolitiāze" ieviesa L. P. Lazarevičs (1930), jo viņš uzskatīja akmeņu veidošanās procesu siekalu dziedzeros par slimību.

Iepriekš siekalu akmeņu slimība (SLD) tika uzskatīta par retu slimību. Pēdējos gados ir noskaidrots, ka SLD ir visizplatītākā slimība starp visām siekalu dziedzeru patoloģijām; pēc dažādu autoru domām, tā veido 30 līdz 78%.

Visbiežāk akmens lokalizējas submandibulārajos (90–95%), retāk – pieauss dziedzera (5–8%) siekalu dziedzeros. Ļoti reti akmens veidošanās tika novērota sublingvālajās vai mazajās siekalu dziedzeros.

Siekalu akmeņu slimības sastopamības biežumā nav dzimumu atšķirību, taču slimība tiek novērota 3 reizes biežāk pilsētu iedzīvotājiem nekā lauku apvidos. Bērni reti saslimst.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Siekalu akmeņu slimības cēloņi

Siekalu akmeņu slimība ir polietioloģiska slimība. Pašlaik ir zināmas atsevišķas tās patogenēzes saites. Kā zināms, parasti siekalu dziedzeros pastāvīgi veidojas mikrosialoliti, kas brīvi izskalojas mutes dobumā kopā ar siekalu plūsmu.

Akmeņu veidošanās pamatojas uz iedzimtām izmaiņām siekalu dziedzeros (Afanasjevs V.V., 1993), piemēram, dažāda kalibra vadu lokālu paplašināšanos (ektāziju) un īpašu galvenā vada topogrāfiju pārtrauktas līnijas ar asiem līkumiem veidā, kurā veidojas akmens. Šajās paplašinātajās vadu zonās, kad dziedzera sekrēcijas aktivitāte ir traucēta hiposiālijas dēļ, uzkrājas un saglabājas siekalas ar mikroakmeņiem. Papildu faktori, kas veicina siekalu akmeņu veidošanos un noved pie akmeņu augšanas, tiek uzskatīti par: minerālvielu, galvenokārt fosfora-kalcija, metabolisma pārkāpumiem; A hipo- vai avitaminozi; baktēriju, aktinomicēšu vai svešķermeņu iekļūšanu siekalu dziedzera vadā; ilgstošu hronisku sialadenītu.

Retā akmeņu veidošanās pieauss dziedzera dziedzerī ir saistīta ar to, ka tā sekrēcijā ir statherīns, kas ir kalcija fosfāta nogulsnēšanās no siekalām inhibitors.

Siekalu akmeņi, tāpat kā visi organominerālie agregāti cilvēka organismā, sastāv no minerālvielām un organiskām vielām: dominē organiskās vielas, veidojot līdz 75–90% no kopējās masas. Siekalu akmeņu organiskā komponenta aminoskābju sastāvā ievērojami dominē alanīns, glutamīnskābe, glicīns, serīns un treonīns. Šis organiskā komponenta sastāvs parasti ir līdzīgs zobu akmeņu sastāvam. Akmens centrā bieži atrodas kodols, ko attēlo organiskās vielas, siekalu trombi, eksfoliēts kanālu epitēlijs, aktinomicētes un leikocītu kopums. Dažreiz par šādu kodolu kalpo arī svešķermeņi. Akmens kodolu ieskauj slāņaina (lamelāra) viela, kurā atrodas sfēriski ķermeņi. Slāņošanās rašanās siekalu akmeņos var būt saistīta ar diennakts, mēneša, sezonāliem un citiem ritmiem cilvēka organismā.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Siekalu akmeņu slimības simptomi

Siekalu akmeņu slimības simptomi ir atkarīgi no slimības stadijas, siekalu akmeņu formas un atrašanās vietas, ķermeņa stāvokļa un citiem faktoriem.

Siekalu akmeņu slimības galvenie un raksturīgākie simptomi ir sāpes un pietūkums skartā siekalu dziedzera zonā ēdienreižu laikā vai redzot pikantu un sāļu ēdienu, šo simptomu sauc par "siekalu kolikām". Sāpes ir vadošais simptoms slimības klīniskajā ainā. Literatūrā ir aprakstīts gadījums, kad pacients ir mēģinājis izdarīt pašnāvību sāpju dēļ.

Atkarībā no akmens atrašanās vietas, formas un kustīguma pakāpes sāpēm var būt dažādas īpašības. Ja akmens ir nekustīgs un netraucē siekalu aizplūšanu vienas vai vairāku rievu klātbūtnes dēļ uz tā virsmas, tad sāpju var nebūt. Šādu akmeni parasti sauc par kluso akmeni.

Siekalu akmeņu slimības sākotnējā stadijā slimība attīstās asimptomātiski ilgstoši. Akmens tiek atklāts nejauši pacienta rentgena izmeklējuma laikā, lai noteiktu kādu odontogēnu slimību. Pirmie slimības simptomi parādās, kad ēdienreižu laikā tiek traucēta siekalu izplūde, īpaši skābu un asu ēdienreižu laikā ("siekalu kolikas"). Pacienti atzīmē periodisku blīva, sāpīga pietūkuma parādīšanos skartā siekalu dziedzera zonā. Sāpju parādīšanās ēdienreižu laikā ir saistīta ar dziedzera vadu izstiepšanos to aizsprostojuma dēļ ar akmeni, novēršot siekalu izplūšanu mutes dobumā. Pēc ēšanas sāpes un pietūkums pakāpeniski mazinās, un mutes dobumā izdalās sāļš sekrēts. Dažreiz sāpes ir paroksizmālas un nav atkarīgas no ēdiena uzņemšanas. "Siekalu kolikas" var būt dažādas intensitātes.

Sekrēta aizture tiek novērota, ja akmens ir lokalizēts zemžokļa un pieauss dziedzera kanālos vai kanālu intraglandulārajās daļās. Sekrēta aizture ilgst no vairākām minūtēm līdz vairākām stundām un pat dienām. Pēc tam tā pakāpeniski pāriet, bet atkārtojas nākamās ēdienreizes laikā. Palielinātais dziedzeris palpējot ir nesāpīgs un mīksts; kad akmens atrodas dziedzerī, ir sablīvēta zona. Divu roku palpācijas laikā gar zemžokļa kanālu var konstatēt nelielu, ierobežotu sablīvējumu (akmeni). Gļotāda mutes dobumā un kanāla mutes rajonā var būt bez iekaisuma izmaiņām.

Zondējot kanālu, ja akmens atrodas submandibulārā kanāla priekšējā un vidējā daļā, tiek noteikta raupja akmeņu virsma.

Ja slimības sākumposmā pacienti ilgstoši nekonsultējas ar ārstu, iekaisuma parādības pastiprinās un slimība progresē līdz klīniski izteiktai stadijai.

Šajā slimības periodā papildus siekalu aiztures simptomiem rodas hroniska sialadenīta saasināšanās pazīmes.

Dažiem pacientiem procesa saasināšanās akmens klātbūtnē kanālā vai dziedzerī var būt pirmā slimības izpausme, jo akmens ne vienmēr ir šķērslis siekalu aizplūšanai.

Šajā gadījumā "siekalu kolikas" simptoms var nebūt klātesošs.

Pacienti sūdzas par sāpīgu pietūkumu sublingvālajā vai bukālajā apvidū atkarībā no skartā dziedzera, apgrūtinātu ēšanu, paaugstinātu ķermeņa temperatūru līdz 38–39 °C, vispārēju nespēku. Pacienta ārējās apskates laikā tiek konstatēts pietūkums atbilstošā dziedzera apvidū. Palpējot, atklājas asas sāpes dziedzera apvidū. Dažreiz tiek novērotas periadenīta pazīmes, ap dziedzeri parādās difūzs pietūkums. Mutes dobuma izmeklēšana atklāj sublingvālās vai bukālās apvidus gļotādas hiperēmiju attiecīgajā pusē. Palpējot, gar vadu atklājas blīvs, sāpīgs infiltrāts. Bimanuālas palpācijas rezultātā submandibulāro vadu var izmantot, lai sataustītu kā auklu. Vada sieniņu ievērojamas infiltrācijas rezultātā ne vienmēr ir iespējams ar palpāciju noteikt akmens klātbūtni tajā. Šajā gadījumā gar vadu akmeņu vietā tiek konstatēta sablīvētāka sāpīga zona. Nospiežot uz dziedzera vai palpējot vadu, īpaši pēc tā zondēšanas, no mutes izdalās gļotaini strutaini sekrēti vai biezas strutas (bieži vien ievērojamā daudzumā).

Vēlīnās siekalu akmeņu slimības simptomi

Dažreiz anamnēze liecina par atkārtotiem paasinājumiem. Ar katru procesa paasinājumu dziedzera izmaiņas pastiprinās, un slimība nonāk vēlīnā stadijā, kurā izpaužas hroniska iekaisuma klīniskās pazīmes. Pacienti sūdzas par pastāvīgu pietūkumu siekalu dziedzera apvidū, gļotaini strutainiem izdalījumiem no izvadvada, reti tiek novērotas "siekalu kolikas" pazīmes. Dažiem pacientiem dziedzera sablīvēšanās notiek pakāpeniski, bez atkārtotiem paasinājumiem un siekalu aiztures. Izmeklēšanas laikā var konstatēt pietūkumu, ko ierobežo dziedzeris, blīvu, palpējot nesāpīgu. Masējot dziedzeri, no izvadvada izdalās gļotveidīgs sekrēts ar strutainiem ieslēgumiem; izvadvada atvere ir paplašināta. Palpējot gar pieauss siekalu vai zemžokļa izvadvadu, atklājas tā sablīvēšanās izteikta sialodotīta dēļ. Dažreiz akmeni var identificēt pēc ievērojama sablīvējuma klātbūtnes siekalu dziedzerī vai dziedzerī un vienlaicīgas durošas sāpes. Izmeklēšanas laikā tiek noteikta skartā dziedzera sekrēcijas funkcijas samazināšanās. Citoloģisko ainu raksturo daļēji deģenerētu neitrofilu kopas, mērens retikuloendoteliālo šūnu, makrofāgu, monocītu, dažreiz - kolonnveida epitēlija šūnu skaits iekaisuma metaplāzijas stāvoklī; plakanās epitēlija šūnas. Dažreiz tiek noteiktas kausveida šūnas. Ar ievērojamu siekalu dziedzera funkcijas samazināšanos gļotādas saturā var atrast ciliārās šūnas. Kad akmens atrodas dziedzerī, papildus norādītajām šūnām tiek atrastas arī kubiskās epitēlija šūnas.

Siekalu akmeņu slimības klasifikācija

Klīniskajā praksē ērtākā klasifikācija ir I. F. Romačevas (1973) ierosinātā. Autore identificēja trīs slimības attīstības posmus:

1. sākotnējais, bez klīniskām iekaisuma pazīmēm;
2. klīniski izteikts, ar periodisku sialadenīta saasināšanos;
3. vēlu, ar izteiktiem hroniska iekaisuma simptomiem

Stadiju nosaka klīniskā aina un papildu pētījumu metožu rezultāti.Īpaša uzmanība tiek pievērsta siekalu dziedzera funkcionālajam stāvoklim un tajā esošo patomorfoloģisko izmaiņu smagumam.

[ 8 ]

Siekalu akmeņu slimības diagnostika

Atpazīstot siekalu akmeņu slimību, ir svarīgi ne tikai noteikt akmeņu klātbūtni, lokalizāciju, izmēru un konfigurāciju, bet arī identificēt akmeņu veidošanās cēloni, kā arī apstākļus, kas veicina to veidošanos un recidīvus. Vienlaikus ir jānosaka siekalu dziedzeru funkcionālais stāvoklis.

Siekalu akmeņu slimības diagnosticēšanai tiek izmantotas vispārīgas, specifiskas un īpašas metodes.

Svarīga siekalu akmeņu slimības anamnētiskā pazīme ir siekalu dziedzera palielināšanās ēdienreižu laikā. Bimanuālas palpācijas laikā dažreiz var atklāt akmeni zemžokļa dziedzera biezumā vai gar tā vadu. Nelielus akmeņus var sataustīt tikai pie vada ietekas. Zemžokļa vads jāpalpē, kustinot pirkstus no aizmugures uz priekšu, lai nepārvietotu iespējamo akmeni vada intraglandulārajā daļā. Ja akmens atrodas pieauss dziedzera vada priekšējā daļā, to palpē no vaiga gļotādas puses; ar premasētisku un mastētisku lokalizāciju to var noteikt no ādas puses.

Bimanuālas palpācijas laikā dziedzera veidojumu var noteikt ne tikai akmens klātbūtnē, bet arī hroniskas infekcijas, flebolītu, limfmezglu iekaisuma, amiloidozes un polimorfās adenomas gadījumā.

Izvadkanāla zondēšana ļauj noteikt akmeni un noteikt attālumu līdz tam no mutes. Kontrindikācija zondēšanai (iespējamas izvadkanāla sienas perforācijas dēļ) ir sialadenīta saasināšanās. Zondēšanai tiek izmantotas dažāda diametra siekalu zondes. Tām ir elastīga darba daļa un dažādi diametri, kas ievērojami atvieglo zondēšanu un ļauj noteikt izvadkanāla mutes diametru.

Vadošā loma siekalu akmeņu slimības atpazīšanā pieder staru izmeklēšanas metodēm (rentgenogrāfijai, sialogrāfijai utt.). Parasti izmeklēšana sākas ar dziedzera rentgenu. Pieauss dziedzera rentgenu veic tiešā projekcijā. Sānu projekcijā siekalu akmeni ir grūti noteikt galvaskausa kaulu ēnu superpozīcijas dēļ. Pieauss dziedzera priekšējās daļas rentgenam rentgena filma tiek novietota mutes priekštelpā mutes rajonā, un rentgenstari tiek vērsti perpendikulāri vaiga virsmai.

Zemžokļa dziedzera rentgenogrāfijai tiek izmantota sānu projekcija vai V. G. Ginzburga 20. gadsimta 30. gados ierosinātā metode, kurā plēvi uzklāj uz ādas zemžokļa rajonā skartajā pusē, un rentgena starus ar maksimāli atvērtu muti virza no augšas uz leju un skartā dziedzera virzienā starp augšējo un apakšējo žokli. Lai atklātu akmeni zemžokļa kanāla priekšējā daļā, tiek izmantota mutes dibena rentgenogrāfija, ko ierosinājis A. A. Kyandsky.

Lai atklātu siekalu akmeni, kas atrodas submandibulārā kanāla aizmugurējā daļā, tiek izmantota rentgena iekārta, lai pārbaudītu mutes dobuma dibena audus. Šim nolūkam pirms izmeklēšanas pacienta mīksto aukslēju gļotādu apstrādā ar 10% lidokaina šķīdumu, rentgena uzņēmums tiek ievietots mutē starp zobiem, līdz tas pieskaras mīkstajām aukslējām, pacients maksimāli atliek galvu atpakaļ un rentgena lampu novieto uz pacienta krūtīm skartajā pusē. Izmantojot šo metodi, ir iespējams atklāt akmeni, kas atrodas submandibulārā kanāla dziedzeru daļā.

Ne vienmēr ir iespējams noteikt konkreciju ēnas vispārējos rentgena attēlos. Bieži vien akmens ēna ir uzklāta uz sejas skeleta kauliem. Turklāt akmeņi var būt radiopakāni vai ar zemu kontrastu, kas ir atkarīgs no to ķīmiskā sastāva. Saskaņā ar I. F. Romačevas (1973), V. A. Balodes (1974) datiem, radiopakāni siekalu akmeņi rodas 11% gadījumu.

Lai uzlabotu diagnostiku un akmeņu noteikšanu, V. G. Ginzburs ierosināja sialogrāfiju. Sialogrāfijai labāk izmantot ūdenī šķīstošas radiopaknas vielas (omnipaku, trazografu, urografīnu utt.), jo tās mazāk traumē dziedzeri. Sialogrāfija ļauj noteikt radiopaknas siekalu akmeņus, kas sialogrammās izskatās kā kanālu aizpildījuma defekti.

Sialogrammās var redzēt vienmērīgu vadu paplašināšanos aiz akmens atrašanās vietas. Slimības sākumposmā vadu kontūras ir gludas un skaidras; jo lielāks pacienta paasinājumu skaits, jo nozīmīgāk vadi ir deformēti. Pirmās līdz trešās kārtas dziedzera vadi ir paplašināti, deformēti un ar pārtraukumiem. Dažreiz kontrastviela aizpilda vadus nevienmērīgi. Dziedzera parenhīma nav skaidri definēta vai nav definēta, kas ir atkarīgs no procesa stadijas. Nerentgenogrāfiska akmens gadījumā tas tiek atklāts kā pildījuma defekts.

Ehosialogrāfijas pamatā ir ultraskaņas viļņu atšķirīga absorbcija un atstarošana dažādos audos. Akmens atstaro ultraskaņas viļņus, radot akustiskas ēnas vai skaņas celiņa attēlu, pēc kura platuma var spriest par tā lielumu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patomorfoloģiskā izmeklēšana

Sekrēta citoloģiskajā izmeklēšanā, ja akmens atrodas dziedzerī, citogrammās dominē neitrofilie leikocīti, daļēji nekrobioloģiskas destrukcijas stāvoklī, liels skaits eritrocītu, kas norāda uz akmens radītu vadkanāla epitēlija traumu. Kolonārais epitēlijs ir sastopams gan kopās, gan atsevišķos paraugos, plakanās epitēlija šūnas - mērenā daudzumā. Kad akmens atrodas vadkanālā, sekrēta šūnu sastāvs ir daudz nabadzīgāks, nav kolonnveida epitēlija, tiek konstatētas vairāk plakanās epitēlija šūnas. Procesa saasinājuma gadījumā, neatkarīgi no akmeņu lokalizācijas, palielinās šūnu elementu skaits. Dziedzera sekrēta citoloģiskās izmeklēšanas dati jāsalīdzina ar citu pētījumu metožu datiem.

Siekalu akmeņu telpiskās atrašanās vietas noteikšanai un noteikšanai tiek izmantota parastā un multispirālā datortomogrāfija, kas ir nepieciešama, izvēloties ārstēšanas metodi. Datorsialotomogrāfija ļauj noteikt arī neradiogrāfiskus akmeņus. Mūsdienu datortomogrāfijas skeneri ļauj izveidot noteikta blīvuma audu trīsdimensiju modeli.

Siekalu akmeņu slimības diferenciāldiagnostika jāveic ar nekalkulozu akūtu un hronisku sialadenītu, siekalu dziedzeru audzējiem, cistām, limfadenītu, apakšžokļa osteomu, flebolitiem, limfmezglu pārakmeņošanos tuberkulozes gadījumā utt. Raksturīga anamnēze un objektīvi izmeklēšanas dati vairumā gadījumu ļauj noteikt pareizu diagnozi.