Arteriālās hipertensijas diagnostika

Vācot anamnēzi, nepieciešams iegūt informāciju par dzīves vēsturi un slimībām, kā arī par sirds un asinsvadu slimību iedzimto slogu ģimenē, savukārt radiniekiem jānoskaidro sirds un asinsvadu patoloģiju izpausmes vecums. Tiek analizēta grūtniecības un dzemdību gaita, lai identificētu iespējamo perinatālo patoloģiju.

Ir jānoskaidro par jebkādām konfliktsituācijām ģimenē un skolā, miega un atpūtas traucējumiem (miega trūkumu), jāiegūst informācija par ēšanas paradumu raksturu, īpašu uzmanību pievēršot neregulāram, nesabalansētam uzturam, pārmērīgai sāls lietošanai (tieksme pievienot sāli jau pagatavotam ēdienam). Tiek precizēta sliktu ieradumu klātbūtne: alkohola lietošana, smēķēšana, noteiktu medikamentu (amfetamīna, asinsspiedienu paaugstinošu zāļu, steroīdu, triciklisko antidepresantu, perorālo kontracepcijas līdzekļu), narkotiku un citu stimulantu, tostarp augu izcelsmes (pārtikas piedevu), lietošana. Ir jānovērtē fiziskā aktivitāte: hipodinamija vai, gluži pretēji, paaugstināts fiziskās aktivitātes līmenis (sporta nodarbības, kas var izraisīt sporta pārslodzes sindromu).

Tiek precizētas bērna sūdzības (galvassāpes, vemšana, miega traucējumi), asinsspiediena līmenis un arteriālās hipertensijas ilgums, kā arī iepriekš nozīmētā antihipertensīvā terapija.

Tiek veikta rūpīga pacienta izmeklēšana. Uzmanība tiek pievērsta ādas stāvoklim. Ādas izmaiņas var būt kādas no simptomātiskas arteriālas hipertensijas izraisošo slimību izpausmes. Feohromocitomas gadījumā bieži novērojami kafijas plankumi. Livedo reticularis ir raksturīgs periarterīta nodosa simptoms. Striju klātbūtne ir raksturīga hiperkortizolismam. Neirofibromatozi mezgli norāda uz Reklinghauzena slimības iespējamību. Paaugstināts ādas mitrums ir raksturīgs tireotoksikozei vai veģetatīvi-vaskulārai distonijas sindromam.

Izmeklēšanas laikā kā venozās hipertensijas kritērijs tiek vērtēts jūga vēnu pietūkums. Trokšņa auskultācija virs miega artērijas jānovērtē kā iespējams aortoarterīta simptoms, palielināta vairogdziedzera darbība var liecināt par hipo- vai hipertireozi.

Auskultācija ietver gan sirds rajonu, gan vēdera dobumu, lai atklātu nieru asinsvadu stenozi. Ir jānosaka pulsācija perifērajās artērijās, lai atklātu asimetriju un/vai samazinātu pulsāciju, kas ļauj aizdomām par aortas koarktāciju vai aortoarterītu. Izmeklējot vēderu, tiek izslēgti telpu aizņemoši bojājumi (Vilmsa audzējs, vēdera aortas aneirisma, policistisko nieru slimība). Trokšņa auskultācija virs aortas vai nieru artērijām var liecināt par aortas koarktācijas, nieru artērijas stenozes klātbūtni.

Seksuālās attīstības novērtēšana tiek veikta, izmantojot Tannera skalu.

EKG ir obligāta diagnostikas metode. Tā novērtē priekškambaru pārslodzes pazīmes un kambaru kompleksa terminālās daļas stāvokli, lai noteiktu beta adrenerģisko receptoru paaugstinātu jutību pret kateholamīniem. ST segmenta samazināšanās un T viļņa izlīdzināšanās ir indikācijas narkotiku testam ar obzidānu 0,5 mg/kg devā.

Ehokardiogrāfija ir obligāta diagnostikas metode, kas ļauj identificēt:

• kreisā kambara hipertrofijas pazīmes (starpkambaru starpsienas un kreisā kambara aizmugurējās sienas biezums ir lielāks par šī indikatora sadalījuma 95. procentili);
• kreisā kambara miokarda masas palielināšanās (virs 110 g/m2 ⁾;
• kreisā kambara diastoliskās funkcijas traucējumi, samazināta kreisā kambara relaksācija (diastoliskās piepildīšanās agrīnā maksimuma samazināšanās E/A <1,0 saskaņā ar transmitrālas Doplera plūsmas datiem), kas kalpo par kritēriju stabilām arteriālas hipertensijas formām un atspoguļo hipertrofiska tipa diastoliskās disfunkcijas klātbūtni.

Sirds hemodinamiku novērtē, pamatojoties uz sirds un insulta izsviedes rādītājiem; kopējo perifēro asinsvadu pretestību aprēķina netieši, izmantojot Frank-Poiseuille formulu:

OPSS = BP _vid. x 1333 x 60 + MO,

Kur BP ir vidējais hemodinamiskais arteriālais spiediens (BP = 1/3 pulsa BP + DBP); MO ir minūtes asinsrites tilpums (MON = izsviedes tilpums x HR).

Atkarībā no minūtes tilpuma un kopējās perifēro asinsvadu pretestības rādītājiem izšķir trīs hemodinamikas veidus: eikinētisko, hiperkinētisko un hipokinētisko.

Hemodinamisko tipu raksturojums veseliem bērniem

Hemodinamikas veids	Centrālās hemodinamikas parametri
	Sirds indekss, l/ m2	Kopējā perifēro asinsvadu pretestība, dini/cm/sek*
		Normāls	Palielināts	Samazināts
Eikinētiskais	3.1–4.6	1057.–1357. g.	>1375	<1057
Hiperkinētisks	>4,6	702-946	>946	<702
Hipokinētiska	<3,1	1549.–1875. g.	>1В75	<1549

Rentgena izmeklēšana praktiski nav informatīva, izņemot aortas koarktācijas gadījumus, kad tiek noteikta īpaša pazīme - ribu erozija.

Izmeklējot acs dibenu, atklājas mazo artēriju sašaurināšanās un līkums, un, iespējams, acs dibena vēnu paplašināšanās.

Autonomās nervu sistēmas stāvoklis jānovērtē, izmantojot klīniskās tabulas, lai novērtētu sākotnējo autonomo tonusu, autonomo reaktivitāti (saskaņā ar kardiointervalogrāfijas datiem) un autonomo aktivitātes atbalstu (saskaņā ar klīniskoortostātiskā testa rezultātiem).

Ehoencefalogrāfija tiek veikta biežu galvassāpju, hipertensijas sindroma klīnisko pazīmju gadījumos, lai izslēgtu intrakraniālu hipertensiju.

Reoencefalogrāfija ļauj noteikt asinsvadu tonusa traucējumus smadzeņu asinsvados, apgrūtinātu venozo atteci. Bērniem ar hiper- un hipokinētiskiem hemodinamikas veidiem bieži tiek atzīmēta asinsvadu asinsrites samazināšanās. Iegūtie dati kalpo kā norāde uz zāļu izrakstīšanu mikrocirkulācijas uzlabošanai.

Nieru ultraskaņas izmeklēšana kombinācijā ar urīna analīzēm ir skrīnings, lai izslēgtu arteriālas hipertensijas nieru ģenēzi; ja nepieciešams, tiek veikta ekskrēcijas urogrāfija.

Bioķīmiskā analīze ietver šādus testus:

• asins lipīdu spektra noteikšana (kopējais holesterīns, triglicerīdi; augsta blīvuma lipoproteīnu holesterīns);
• glikozes tolerances testa veikšana (aptaukošanās gadījumā);
• kateholamīnu līmeņa noteikšana (adrenalīns, norepinefrīns, ja ir aizdomas par feohromocitomu - vanililmandelīnskābe);
• renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas aktivitātes novērtējums (renīna, angiotenzīna un aldosterona līmeņa noteikšana).

Arteriālā spiediena ikdienas uzraudzības metode

Arteriālā spiediena ikdienas kontrole ļauj pārbaudīt sākotnējās novirzes dienas ritmā un arteriālā spiediena lielumā, kā arī veikt dažādu arteriālās hipertensijas formu diferenciāldiagnostiku.

Arteriālā spiediena ikdienas monitorēšanas laikā tiek aprēķināti šādi parametri: arteriālā spiediena vidējās vērtības (sistoliskais, diastoliskais, vidējais hemodinamiskais pulss) dienā, dienā un naktī; arteriālās hipertensijas laika indeksi dažādos diennakts periodos (dienā un naktī); arteriālā spiediena mainīgums standartnovirzes, variācijas koeficienta un dienas indeksa veidā.

Arteriālā spiediena vidējās vērtības (sistoliskais, diastoliskais, vidējais hemodinamiskais, pulss) sniedz pamatpriekšstatu par pacienta arteriālā spiediena līmeni un precīzāk atspoguļo patieso arteriālās hipertensijas līmeni nekā atsevišķi mērījumi.

Hipertensijas laika indekss ļauj novērtēt arteriālā spiediena paaugstināšanās laiku dienas laikā. Šis rādītājs tiek aprēķināts pēc mērījumu procentuālās daļas, kas pārsniedz normālās arteriālā spiediena vērtības 24 stundu laikā vai atsevišķi katram diennakts laikam. Laika indekss, kas pārsniedz 25% sistoliskā asinsspiediena gadījumā, noteikti tiek uzskatīts par patoloģisku. Labilas arteriālās hipertensijas formas gadījumā laika indekss svārstās no 25 līdz 50%, stabilas formas gadījumā tas pārsniedz 50%.

Dienas indekss sniedz priekšstatu par dienas asinsspiediena profila diennakts organizāciju. To aprēķina kā starpību starp vidējām dienas un nakts asinsspiediena vērtībām procentos no dienas vidējās vērtības. Lielākajai daļai veselīgu bērnu naktī asinsspiediens parasti pazeminās par 10–20 % salīdzinājumā ar dienas vērtībām. Atkarībā no dienas indeksa vērtības ir četri iespējamie varianti.

Asinsspiediena 50. un 95. procentiles vērtības saskaņā ar 24 stundu monitoringa datiem bērniem un pusaudžiem atkarībā no auguma garuma (Soergel et al., 1997)

Augums, cm	Asinsspiediens dienas laikā, mmHg		Asinsspiediens dienas laikā, mmHg		Asinsspiediens naktī, mmHg
	50. procentile	95. procentile	50. lercentile	95. procentile	50. procentile	95. procentile

Zēni

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Meitenes

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Normāls asinsspiediena pazeminājums naktī: dienas asinsspiediena indekss svārstās no 10 līdz 20% (angļu valodas literatūrā šādus indivīdus klasificē kā "dippers").
• Naktī asinsspiediens nepazeminās: dienas indekss ir mazāks par 10% (šādi indivīdi tiek klasificēti kā "neiegremdējoši").
• Pārmērīga asinsspiediena pazemināšanās naktī: dienas indekss vairāk nekā 20% ("pārāk augsts asinsspiediens").
• Asinsspiediena paaugstināšanās naktī: dienas indekss mazāks par 0% ("nakts maksimums").

Parasti bērniem nakts asinsspiediena vērtības nepārsniedz vidējās dienas vērtības ("nakts maksimuma vērtības"). Šāds dienas asinsspiediena profils ir raksturīgs cilvēkiem ar simptomātisku arteriālu hipertensiju.

Veseliem bērniem vidējā hemodinamiskā arteriālā spiediena minimālās vērtības tiek novērotas plkst. 2:00, pēc tam arteriālais spiediens paaugstinās un sasniedz pirmo maksimumu plkst. 10:00–11:00, mēreni pazeminās plkst. 16:00, un otrais maksimums tiek atzīmēts plkst. 19:00–20:00.

Arteriālā spiediena ikdienas uzraudzības metode ir nepieciešama dažādu arteriālās hipertensijas formu diferenciāldiagnozei.

Bērnu ikdienas asinsspiediena kontroles dati ļauj izvairīties no arteriālas hipertensijas pārdiagnostikas, atklājot asinsspiediena paaugstināšanos pārmērīgas trauksmes reakcijas dēļ, kas saistīta ar medicīnisko pārbaudi - "baltā halāta hipertensijas" fenomenu. "Baltā halāta hipertensijas" fenomena biežums bērnu ar arteriālu hipertensiju vidū, saskaņā ar mūsu datiem, ir 32%, savukārt ikdienas asinsspiediena profils uzrāda īslaicīgu asinsspiediena paaugstināšanos virs normas, savukārt vidējās asinsspiediena vērtības paliek pieļaujamo vērtību robežās.

Arteriālās hipertensijas labilu formu diagnosticēšanas kritēriji, pamatojoties uz ikdienas asinsspiediena kontroles datiem, ir šādi:

• sistoliskā un/vai diastoliskā asinsspiediena vidējo vērtību pieaugums no šo parametru sadalījuma 90. līdz 95. procentīlei atbilstošajiem augšanas rādītājiem;
• arteriālās hipertensijas laika indeksa standartvērtību pārsniegšana dienas un/vai nakts laikā par 25–50 %;
• paaugstināta asinsspiediena mainība.

Stabilu arteriālās hipertensijas formu diagnostikas kritēriji, kuru pamatā ir 24 stundu asinsspiediena kontrole, ir uzskaitīti turpmāk:

• sistoliskā un/vai diastoliskā asinsspiediena vidējo vērtību pieaugums virs šo parametru sadalījumu 95. procentiles atbilstošajiem augšanas rādītājiem;
• Arteriālās hipertensijas laika indeksa standartvērtību pārsniegšana dienas un/vai nakts laikā par vairāk nekā 50 %.

Arteriālā spiediena ikdienas kontrole ļauj izstrādāt diferenciāldiagnostikas kritērijus nemedikamentozas vegetotropiskas vai hipotensīvas terapijas nozīmēšanai. Nemedikamentozas augsta arteriālā spiediena korekcijas metodes ir indicētas neregulāra paaugstināšanās gadījumā (ar "baltā halāta hipertensiju"). Bērni ar "baltā halāta hipertensijas" fenomenu tiek ilgstoši novēroti ambulatorā klīnikā, jo viņiem ir risks saslimt ar arteriālu hipertensiju. Arteriālā spiediena ikdienas kontrole ļauj novērtēt hipotensīvās terapijas efektivitāti, noteikt pareizus intervālus starp zāļu devām dienas laikā un izvairīties no nepamatoti lielām hipotensīvo zāļu devām.

Dozētas fiziskās slodzes tests sniedz svarīgu informāciju arteriālas hipertensijas diagnosticēšanai bērniem un pusaudžiem. Tas ļauj noteikt fiziskās slodzes toleranci, identificēt maladaptīvas hemodinamiskas nobīdes, kas rodas fiziskās slodzes laikā (hipertensīvais hemodinamikas tips). Pusaudžiem ar arteriālu hipertensiju raksturīgi zemāki veiktās slodzes jaudas un veicamā darba apjoma rādītāji. Fiziskās veiktspējas samazināšanās ir raksturīgāka pusaudžiem ar stabilu arteriālu hipertensiju.

Bērniem ar arteriālu hipertensiju testa laikā ar dozētu fizisko slodzi ir augstāks diastoliskā un sistoliskā asinsspiediena līmenis salīdzinājumā ar bērniem ar normālu asinsspiedienu. Asinsspiediena hipertensīvās reakcijas uz fizisko slodzi (asinsspiediena līmenis virs 170/95 mm Hg) biežums ir 42% labilā arteriālās hipertensijas formā un 80% stabilā formā.

Mērķa orgānu bojājumu diagnostika

Mērķorgānu bojājumu savlaicīga diagnostika, galvenokārt sirds remodelācijas un asinsvadu sieniņas izmaiņu noteikšana, ir ārkārtīgi svarīga, lai noteiktu slimības stadiju un novērtētu bērnu ar paaugstinātu asinsspiedienu prognozi. Paaugstināts asinsspiediens veicina aterosklerotisku asinsvadu bojājumu rašanos. Šo nostāju apstiprināja morfoloģiskā pētījuma dati par sirds un asinsvadu sistēmas stāvokli pusaudžiem un jauniem pieaugušajiem, kuri miruši negadījumu rezultātā. Tika konstatēta cieša saistība starp paaugstinātu asinsspiedienu un aterosklerotiskā procesa smagumu aortā un koronārajās artērijās, kā arī miokarda hipertrofijas rašanos. Šīs likumsakarības apstiprināja neinvazīvo asinsvadu bojājumu diagnostikas metožu, piemēram, ehodoplerogrāfijas, rezultāti jauniešiem ar arteriālu hipertensiju. Tika konstatēts, ka asinsspiediena paaugstināšanās bērnībā ir saistīta ar miega artēriju intima-media vidējā biezuma un iekšējo izmēru palielināšanos jau 20-30 gadu vecumā.

Kreisā kambara hipertrofija ir acīmredzamākā mērķa orgānu bojājumu pazīme arteriālas hipertensijas gadījumā. Pašlaik informatīvākā neinvazīvā miokarda hipertrofijas diagnostikas metode ir Doplera ehokardiogrāfija. Galvenais kritērijs kreisā kambara miokarda hipertrofijas diagnostikai ir miokarda masa. Saskaņā ar Nacionālās izglītības programmas IV ziņojuma par arteriālas hipertensijas diagnostiku un ārstēšanu ieteikumiem kreisā kambara miokarda masas novērtēšanai jāizmanto šāda formula:

LVMM = 0,8x(1,04xTMZH + EDR + TZSLZh) ³ - EDR ³ +0,6,

Kur LVM ir kreisā kambara miokarda masa (g), IVST ir IVS biezums (cm), EDD ir kreisā kambara diastoliskā gala izmērs (cm) un LPDT ir kreisā kambara aizmugurējā segmenta biezums (cm).

Ņemot vērā, ka miokarda masa ir cieši saistīta ar svara un auguma rādītājiem, informatīvāks kreisā kambara hipertrofijas kritērijs ir kreisā kambara masas indekss, kas izlīdzina liekā ķermeņa svara ietekmi uz šo rādītāju. Kreisā kambara masas indekss tiek aprēķināts kā kreisā kambara hipertrofijas (KKM) attiecība pret auguma vērtību (m), kas palielināta 2,7 pakāpē. Pēc tam šī rādītāja vērtība tiek salīdzināta ar procentīļu tabulām. Viens, tā sauktais, stingrais kritērijs, kas norāda uz hipertrofijas klātbūtni, ir KKM indekss, kas vienāds ar vai lielāks par 51 g/m², ⁷. Šī vērtība atbilst rādītāja 99. procentīlei bērniem un pusaudžiem. Šī KKM indeksa vērtība ir cieši saistīta ar augstu arteriālas hipertensijas nelabvēlīgo iznākumu risku pieaugušiem pacientiem. Miokarda hipertrofija tiek atklāta 34–38% bērnu un pusaudžu ar arteriālu hipertensiju. Apmēram 55% pusaudžu ar arteriālu hipertensiju KKM indekss ir lielāks par 90. procentīli, un 14% tas pārsniedz 51 g/ ^m²,7.

Arteriālā hipertensija ir saistīta ar miokarda remodelācijas procesu. Tādējādi koncentriska miokarda hipertrofija, kas kalpo kā augsta kardiovaskulāro komplikāciju attīstības riska prognozētājs pieaugušajiem, tika novērota 17% bērnu, 30% bija ekscentriska hipertrofija, kas saistīta ar zemāku komplikāciju risku pieaugušā vecumā. Kreisā kambara hipertrofijas noteikšana ir ārkārtīgi svarīga, jo tā kalpo kā absolūta indikācija antihipertensīvās terapijas nozīmēšanai. Jāuzsver, ka LMMI indeksa noteikšana jāveic dinamiski, lai novērtētu terapijas efektivitāti. Kreisā kambara hipertrofijas noteikšana ir nelabvēlīgāks prognostiskais faktors arteriālās hipertensijas smaguma novērtēšanai, salīdzinot ar miega artērijas biezuma izmaiņām (intima/media indekss) un mikroalbuminēmijas noteikšanu.

Vairāki pētījumi ir parādījuši saistību starp hipertensiju un retinopātiju.

Pusaudžu ar arteriālu hipertensiju psiholoģisko īpašību diagnostika

Pusaudžu sirds un asinsvadu sistēmas jutīgumu pret emocionālo ietekmi nosaka konstitucionāli tipoloģiskās un personiskās īpašības. Šajā sakarā pusaudžu ar arteriālu hipertensiju izmeklēšanas plānā ieteicams iekļaut psiholoģisko testēšanu, izmantojot Eizenka, Špīlbergera un Volfa testus. Šo testu izvēle ir saistīta ar to augsto informatīvo saturu apvienojumā ar vieglu ieviešanu. To ieviešanai nav nepieciešama psihologa līdzdalība, un tā ir pieejama pediatram vai kardiologam.

Eizenka tests ļauj noteikt pusaudžu raksturīgās iezīmes. Ar ekstraversiju tiek saprastas tādas personības iezīmes kā sabiedriskums, sabiedriskums, aktivitāte, dzīvesprieks, optimisms, agresivitāte, individualitāte. Pusaudžiem raksturīga ekstraversija. Ar introversiju tiek saprastas tādas personības iezīmes kā atturība, tieksme uz pašanalīzi un iekšējiem pārdzīvojumiem, stingra emociju un jūtu kontrole. Introversija ir raksturīgāka pusaudžiem ar arteriālu hipertensiju.

Introversija tiek apvienota ar paaugstinātu simpatotonisko aktivitāti. Emocionālo labilitāti norāda augsti rādītāji neirotisma skalā.

Arteriālās hipertensijas un trauksmes saistība ir labi zināma. Saskaņā ar akadēmiķa B. D. Karvasarska teikto, trauksme ir garīgs stāvoklis, kurā noteicošais faktors ir nenoteiktības stāvoklis. Spīlbergera tests ļauj noteikt gan personiskās, gan reaktīvās trauksmes līmeni. Personīgā trauksme ir indivīda raksturojoša iezīme, reaktīvā trauksme ir reakcija uz stresa situāciju. Pusaudžiem ar arteriālu hipertensiju raksturīgs paaugstināts gan reaktīvās, gan personīgās trauksmes līmenis saskaņā ar Spīlbergera testu.

Volfa tests ļauj identificēt A un B uzvedības tipam raksturīgās uzvedības pazīmes. A tipa uzvedības klasiskās psiholoģiskās pazīmes ir slāpes pēc konkurences, laika trūkuma sajūta, agresivitāte, naidīgums, mērķtiecība, vēlme pēc līderības, augsta uzvedības kontroles pakāpe situācijās, kas apdraud subjektu ar nevēlamiem rezultātiem. Bērni ar A tipa uzvedību ir viegli aizkaitināmi stresa situācijās un agresīvi rotaļu laikā. A tips ir biežāk sastopams zēniem nekā meitenēm. Turklāt zēniem biežāk piemīt tādas A tipa uzvedības sastāvdaļas kā agresija un slāpes pēc konkurences, kas ir saistītas ar lielāku kateholamīnu izdalīšanos. Šie faktori var veicināt lielāku vīriešu noslieci uz sirds un asinsvadu slimībām salīdzinājumā ar sievietēm. A tipa uzvedībai raksturīgi biežāki asinsvadu endotēlija bojājumi.

Tādējādi psiholoģiskā testēšana ļauj mums identificēt neadaptīvas uzvedības pazīmes, piemēram, paaugstinātu trauksmi un tieksmi uz agresīvām reakcijām, kurām nepieciešama psiholoģiska korekcija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]