Neatliekamā aprūpe

Neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšana steidzamos apstākļos visos posmos rada vairākus fundamentālus jautājumus, kas prasa tūlītējus un pareizus risinājumus. Ārstam pēc iespējas īsākā laikā jāorientējas slimības vai traumas apstākļos, jāveic uz sindromiem balstīts dzīvībai svarīgu sistēmu traucējumu novērtējums un jānodrošina nepieciešamā medicīniskā aprūpe. Ārstēšanas efektivitāte lielā mērā ir atkarīga no ārsta pieejamās informācijas pilnīguma. Diagnostikas iespējas neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšanā joprojām ir ierobežotas, kas nosaka ārsta darbību koncentrēšanos uz steidzamākajiem pasākumiem, atliekot patogenētisko un etiotropisko terapiju uz vēlāku laiku.

Palīdzības sniegšanas pamatā ārkārtas un kritiskos apstākļos ir neatliekamie pasākumi elpošanas un asinsrites traucējumu korekcijai. Ir ārkārtīgi svarīgi nošķirt galvenos un sekundāros, atdalīt etioloģiskās, patogenētiskās un simptomātiskās terapijas līdzekļus. Ir jāievēro noteikta diagnostisko un terapeitisko pasākumu secība. Neatliekamajiem terapeitiskajiem pasākumiem jānotiek paralēli vai pat pirms detalizētas pacienta izmeklēšanas. Ir ārkārtīgi svarīgi identificēt pacientus ar augstu elpošanas un sirdsdarbības apstāšanās risku. Identifikācijai jābalstās uz anamnēzi, rūpīgu pacienta izmeklēšanu un izmeklēšanu. Aptuveni 80% gadījumu klīniskās stāvokļa pasliktināšanās pazīmes ātri attīstās pirmajās stundās pirms sirdsdarbības apstāšanās. Visbiežāk sastopamie klīniskie priekšteči ir elpošanas traucējumi, tahikardija un samazināta sirds izsviede.

Neatliekamās palīdzības posmi

Sniedzot neatliekamo palīdzību, parasti izšķir šādus posmus:

Sākotnējais posms ir laiks no traumas vai saslimšanas brīža līdz medicīnas vienību ierašanās brīdim (15–20 minūtes). Medicīnas darbinieku prombūtne un aculiecinieku nespēja sniegt kompetentu pirmo palīdzību šajā posmā noved pie šausminoši nepamatota mirstības līmeņa no 45 līdz 96%. 2. Profesionālas medicīniskās aprūpes sniegšanas posms:

• sagatavošanās pirms evakuācijas (15-20 minūtes) - ietver laiku, kas nepieciešams pacienta stāvokļa novērtēšanai un pasākumu veikšanai, lai sagatavotos viņa transportēšanai uz slimnīcu;
• evakuācija (8–15 minūtes) – pacienta transportēšana uz slimnīcu. Pieredze rāda, ka šajā posmā ievērojami pasliktinās 55–75 % cietušo stāvoklis. Mirstība no vairākiem savainojumiem viņu vidū ir 21–36 %.

"Zelta stundas" jēdziens

Pacientiem kritiskā stāvoklī (īpaši ar smagu traumu) laika faktoram ir liela nozīme. Tāpēc ir ieviests "zelta stundas" jēdziens - periods no traumas brīža līdz brīdim, kad cietušajam slimnīcā tiek sniegta specializēta aprūpe. Šajā laika periodā sniegtā aprūpe ievērojami palielina cietušā izdzīvošanas iespējas. Ja cietušais tiek nogādāts operāciju zālē pirmās stundas laikā pēc traumas gūšanas, tiek sasniegts visaugstākais izdzīvošanas līmenis. Savukārt, ja asinsrites traucējumi traumatiskā šoka gadījumā tiek novērsti vēlāk nekā sešdesmit minūtes pēc traumas, smagi traucējumi organisma dzīvības sistēmās var kļūt neatgriezeniski.

"Zelta stundas" jēdziens ir ļoti nosacīts. Pamatojoties uz ārkārtas stāvokļa, smagas traumas ar šoku, patogenēzes izpratni, var apgalvot: jo ātrāk tiek apturēts audu hipoksijas uzsāktais destruktīvais process, jo lielākas ir labvēlīga iznākuma iespējas.

Medicīniskā personāla personīgā drošība

Sniedzot palīdzību, medicīnas personāls var tikt pakļauts apdraudējumam savai veselībai un dzīvībai. Tāpēc pirms pacienta apskates jāpārliecinās, ka pašam medicīnas personālam nav nekādu apdraudējumu (aktīva satiksme, elektrība, gāzes piesārņojums utt.). Jāievēro piesardzības pasākumi un jāizmanto pieejamie aizsardzības līdzekļi.

Medicīnas darbiniekiem nevajadzētu ieiet cietušo atrašanās vietā, ja tā ir bīstama un tai nepieciešama īpaša apmācība vai aprīkojums. Darbs šādos apstākļos ir attiecīgi apmācītu un aprīkotu glābšanas komandu prerogatīva (darbs "augstumā", ar gāzi pildītās vai ugunsgrēka pārņemtās telpās utt.).

Veselības aprūpes personāls var tikt pakļauts riskam, ja pacienti tiek pakļauti toksiskām vielām vai lipīgām infekcijām.

Piemēram, ja negadījums noticis saindēšanās rezultātā ar spēcīgām gāzēm (ciānūdeņraža vai sērūdeņraža gāzi), jebkāda mākslīgā plaušu ventilācija jāveic caur masku ar atsevišķu izelpas vārstu. Šīs vielas var savainot palīdzības sniedzēju, ieelpojot gaisu, kas atrodas cietušā plaušās (elpojot no mutes mutē, caur elpceļiem vai caur sejas masku).

Dažādas kodīgas ķīmiskas vielas (koncentrētas skābes, sārmi utt.), kā arī organiskie fosfāti un citas vielas, kas var viegli uzsūkties caur ādu vai gremošanas traktu, ir ārkārtīgi toksiskas un bīstamas.

Reanimācijas laikā galvenais mikroorganisms, kas izraisīja personāla infekciju, visbiežāk bija Nesseria meningitidis. Specializētajā literatūrā ir atsevišķi ziņojumi par tuberkulozes infekciju reanimācijas laikā.

Ārstēšanas laikā uzmanieties no asiem priekšmetiem. Visi HIV pārnešanas gadījumi bija glābēju ādas bojājumu vai nejaušas adatas/medicīniskā instrumenta dūriena rezultāts.

Literatūrā nav ziņots par citomegalovīrusa, B un C hepatīta vīrusu pārnešanu kardiopulmonālās reanimācijas laikā.

Medicīniskās aprūpes sniedzējiem jālieto aizsargbrilles un cimdi. Lai novērstu infekciju pārnešanu gaisā, jālieto sejas maskas ar vienvirziena vārstu vai ierīces, kas noslēdz pacienta elpceļus (endotraheālās caurules, balsenes maskas utt.).

Sindromoloģiskā pieeja

Neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšanas praksē steidzamos apstākļos ir jāaprobežojas ar galvenā sindroma noteikšanu, kam ir dominējošais smagums (sindroms ir nespecifiska klīniska parādība, t.i., viens un tas pats patoloģisko izpausmju komplekss var būt dažādu etioloģiju apstākļu sekas). Ņemot vērā ārkārtas stāvokļu ārstēšanas īpatnības (maksimālas pūles, lai sniegtu neatliekamo palīdzību ar minimālu informāciju), sindromoloģiskā pieeja ir diezgan pamatota. Taču pilnībā adekvātu ārstēšanu var veikt tikai tad, kad ir noteikta galīgā diagnoze, kas ņem vērā slimības etioloģiju, patogenēzi un patomorfoloģisko substrātu.

Galīgā diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz visaptverošu, kompleksu galveno sistēmu un orgānu izpēti (anamnestiska informācija, medicīniskās apskates rezultāti, instrumentālo un laboratorisko pētījumu dati). Diagnostikas process balstās uz ārstēšanas pasākumu steidzamību, slimības prognozi uz mūžu, ārstēšanas pasākumu bīstamību kļūdainas diagnozes gadījumā un laiku, kas pavadīts, lai apstiprinātu iespējamo ārkārtas stāvokļa cēloni.

Nozieguma vietas apskate

Bezsamaņā esoša pacienta atrašanās vietas pārbaude var palīdzēt noskaidrot viņa smagā stāvokļa attīstības cēloni. Tādējādi cietušā atrašana garāžā ar automašīnu ar ieslēgtu dzinēju (vai ar ieslēgtu aizdedzi) visticamāk norāda uz saindēšanos ar oglekļa monoksīdu.

Jums jāpievērš uzmanība neparastām smaržām, zāļu iepakojumu un pudeļu klātbūtnei, sadzīves ķimikālijām, medicīniskajām izziņām un dokumentiem, kas pacientam ir līdzi.

Pacienta atrašanās vieta var sniegt noteiktu informāciju. Ja viņš atrodas uz grīdas, tas norāda uz strauju samaņas zudumu. Patoloģiskā procesa pakāpenisku attīstību norāda cietušā klātbūtne gultā.

Klīniskā pārbaude

Lai racionāli izmantotu pieejamās iespējas, novērtējot pacienta vai pacientu stāvokli, ir ierasts veikt primāro un sekundāro pārbaudi. Šis sadalījums ļauj izmantot universālu pieeju un pieņemt pareizo lēmumu par optimālas turpmākās taktikas izvēli pacienta vadīšanā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Sākotnējā pārbaude

Cietušā sākotnējā pārbaude (ne vairāk kā 2 minūtes) tiek veikta, lai noteiktu cēloni, kas pārbaudes laikā rada tiešus draudus dzīvībai: elpceļu obstrukcija, ārēja asiņošana, klīniskās nāves pazīmes.

Sākotnējās apskates laikā cietušā galva jātur vienā rokā (pacientam var būt kakla skriemeļu trauma), viegli jāsakrata aiz pleca un jājautā: "Kas noticis?" vai "Kas ar tevi notiek?" Pēc tam apziņas līmenis tiek novērtēts pēc šādas shēmas.

Apziņas līmeņa novērtēšana

• Pacients ir pie samaņas — var pateikt savu vārdu, atrašanās vietu un nedēļas dienu.
• Ir reakcija uz runu - pacients saprot runu, bet nespēj pareizi atbildēt uz iepriekš minētajiem trim jautājumiem.
• Sāpju reakcija – reaģē tikai uz sāpēm.
• Nav reakcijas - nereaģē ne uz runu, ne uz sāpēm.

Novērtējiet elpceļus. Pārliecinieties, ka elpceļi ir atvērti, vai arī identificējiet un ārstējiet esošos vai potenciālos elpceļu nosprostojumus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Elpošanas novērtējums

Tiek pārbaudīts, vai cietušais elpo, vai elpošana ir pietiekama vai nē, vai pastāv elpošanas traucējumu risks. Ir jāidentificē un jānovērš visi esošie vai potenciālie faktori, kas var izraisīt pacienta stāvokļa pasliktināšanos.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Asinsrites novērtējums

Vai ir pulss, vai ir smagas iekšējas vai ārējas asiņošanas pazīmes, vai cietušajam ir šoks, vai kapilāru piepildīšanās ātrums ir normāls? Jāidentificē un jānovērš esošie vai potenciālie apdraudošie faktori.

[ 13 ], [ 14 ]

Otrreizējā pārbaude

Pēc tam, kad ir novērsti tiešie draudi viņa dzīvībai, tiek veikta pacienta sekundārā izmeklēšana. Šī ir detalizētāka izmeklēšana. Tās laikā jānovērtē cietušā vispārējais stāvoklis, apziņas līmenis, esošo asinsrites un elpošanas traucējumu pakāpe. Pacients jāpārbauda, jāuzklausa un jāpalpē "no galvas līdz kājām". Medicīniskajai izmeklēšanai jāietver arī vispārējo un fokālo neiroloģisko simptomu novērtējums, kā arī pieejamās funkcionālās izmeklēšanas un laboratoriskās diagnostikas metodes. Ir jānosaka provizoriska diagnoze vai galvenā traumas pazīme.

Pacienta vispārējā stāvokļa novērtējums

Klīniskajā praksē visbiežāk izšķir piecas vispārējā stāvokļa smaguma pakāpes:

1. apmierinoši — apziņa ir skaidra, dzīvībai svarīgās funkcijas nav traucētas;
2. mērena smaguma pakāpe - skaidra apziņa vai mērens stupors, dzīvības funkcijas ir nedaudz traucētas;
3. smaga - dziļa stupora vai apātisks apātisms, smagi elpošanas vai sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi;
4. ārkārtīgi smags - I-II pakāpes komatiskais stāvoklis, smagi elpošanas un asinsrites traucējumi;
5. terminālais stāvoklis - trešās pakāpes koma ar smagiem dzīvības funkciju traucējumiem.

[ 15 ], [ 16 ]

Anamnēzes vākšana un ārkārtas stāvokļa attīstības apstākļu noskaidrošana

Situācijās, kad nepieciešama tūlītēja rīcība, anamnēzes apkopošanai ir maz laika. Tomēr pēc tam, kad terapija sāk dot pozitīvus rezultātus, joprojām ir nepieciešams iegūt nepieciešamo informāciju.

Anamnēze un ārkārtas stāvokļa apstākļu noskaidrošana jāapkopo pēc iespējas ātrāk. Lai iegūtu vispilnīgāko informāciju, jāizmanto mērķtiecīga aptaujas shēma.

[ 17 ]

Algoritms ārkārtas stāvokļa attīstības apstākļu noskaidrošanai

1. Kas? Pacienta identitāte (pilns vārds, dzimums, vecums, nodarbošanās).
2. Kur? Saslimšanas vieta (mājās, uz ielas, darbā, sabiedriskā vietā, ballītē utt.).
3. Kad? Pirmo slimības pazīmju parādīšanās laiks (laiks no slimības sākuma).
4. Kas notika? Īss esošo traucējumu apraksts (paralīze, krampji, samaņas zudums, vemšana, paaugstināta ķermeņa temperatūra, pulsa, elpošanas, rīšanas izmaiņas utt.).
5. Kā dēļ, pēc kā? Apstākļi, ierastas un neparastas situācijas tieši pirms slimības (alkohola lietošana, traumas, fiziski ievainojumi, smagi garīgi satricinājumi, uzturēšanās slimnīcā, mājās pārciestas slimības, pārkaršana, dzīvnieku kodumi, vakcinācija utt.).
6. Kas bija iepriekš? Stāvokļa izmaiņas no saslimšanas brīža līdz izmeklēšanai (īss attīstības ātruma un traucējumu attīstības secības apraksts - pēkšņa vai pakāpeniska sākšanās, esošo traucējumu smaguma palielināšanās vai samazināšanās).
7. Ārstēšanas pasākumi, kas veikti no saslimšanas brīža līdz izmeklēšanai (lietoto medikamentu saraksts, izmantotie ārstēšanas pasākumi un to efektivitātes pakāpe).
8. Hronisku slimību (diabēta, garīgo slimību, sirds un asinsvadu slimību u.c.) anamnēze.
9. Līdzīgu stāvokļu klātbūtne pagātnē (rašanās laiks, slimību pazīmes un simptomi, to ilgums, vai bija nepieciešama stacionārā aprūpe, kā tā beidzās).

Ja pacienta stāvoklis to atļauj (vai pēc tam, kad tas ārstēšanas rezultātā ir stabilizējies), ir nepieciešams apkopot informāciju par viņu pēc iespējas detalizētāk. Informācijas vākšana tiek veikta, aptaujājot radiniekus, draugus un citas personas, kas bijušas kopā ar pacientu, un rūpīgi pārbaudot telpu vai vietu, kur atrodas pacients, kā arī meklējot un pētot medicīniskos dokumentus un priekšmetus, kas ļauj noteikt ārkārtas situācijas cēloni (zāles, pārtika utt.).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Apziņas stāvokļa definīcija

Apziņas stāvokļa noteikšana ļauj novērtēt esošā bojājuma bīstamības pakāpi pacienta dzīvībai, ļauj noteikt nepieciešamo izmeklējumu apjomu un virzienus, kā arī izvēlēties neatliekamās palīdzības veidu (neiroķirurģiska iejaukšanās vai intensīvā aprūpe). Pirmsslimnīcas stadijā parasti tiek izmantota Glāzgovas komas skala, kas ļauj novērtēt apziņas traucējumu pakāpi pieaugušajiem un bērniem, kas vecāki par 4 gadiem. Novērtējums tiek veikts, izmantojot trīs testus, kas novērtē acu atvēršanas reakciju, runu un motorās reakcijas. Minimālais punktu skaits (trīs) nozīmē smadzeņu nāvi. Maksimālais (piecpadsmit) norāda uz skaidru apziņu.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Āda

Ekstremitāšu ādas krāsa un temperatūra sniedz priekšstatu par pacienta stāvokli. Silta, pieskārienam rozā āda un rozā nagi liecina par pietiekamu perifēro asinsriti un tiek uzskatīti par pozitīvu prognostisku pazīmi. Auksta, bāla āda ar bāliem nagiem liecina par asinsrites centralizāciju. Ādas "marmorainums", nagu cianoze, kuras krāsa, nospiežot, viegli kļūst balta un ilgstoši neatjaunojas, liecina par perifēro asinsvadu spazmas pāreju uz to parēzi.

Hipovolēmijas klātbūtni norāda samazināts ādas turgors (elastība). Turgoru nosaka, paņemot ādas kroku starp diviem pirkstiem. Parasti ādas kroka ātri izzūd pēc pirkstu noņemšanas. Ar samazinātu ādas turgoru tā ilgstoši paliek neiztaisnota – "ādas krokas" simptoms.

Dehidratācijas pakāpi var noteikt, intradermāli injicējot 0,25 ml fizioloģiskā šķīduma apakšdelmā. Parasti papula uzsūcas 45-60 minūšu laikā. Ar vieglu dehidratācijas pakāpi uzsūkšanās laiks ir 30-40 minūtes, ar mērenu pakāpi - 15-20 minūtes, ar smagu pakāpi - 5-15 minūtes.

Dažos patoloģiskos apstākļos parādās apakšējo ekstremitāšu, vēdera, muguras lejasdaļas, sejas un citu ķermeņa daļu pietūkums, kas norāda uz hipervolēmiju. Pietūkušo ķermeņa daļu kontūras izlīdzinās, pēc ādas piespiešanas ar pirkstu paliek bedre, kas izzūd pēc 1-2 minūtēm.

Ķermeņa temperatūra

Izmērot centrālo un perifēro ķermeņa temperatūru, var diezgan droši spriest par ekstremitāšu perifēro daļu hemoperfūziju. Šis indikators kalpo kā integratīvs temperatūras raksturojums mikrocirkulācijai un tiek saukts par "taisnās zarnas-ādas temperatūras gradientu". Indikatoru ir viegli noteikt, un tas atspoguļo starpību starp temperatūru taisnās zarnas lūmenā (8-10 cm dziļumā) un ādas temperatūru pēdas aizmugurē pie pirmā pirksta pamatnes.

Kreisās pēdas pirmā pirksta plantārā virsma ir standarta vieta ādas temperatūras kontrolei; šeit tā parasti ir 32–34 °C.

Rektālās-ādas temperatūras gradients ir diezgan uzticams un informatīvs rādītājs cietušā šoka stāvokļa smaguma novērtēšanai. Parasti tas ir 3–5 °C. Paaugstinājums par vairāk nekā 6–7 °C norāda uz šoka klātbūtni.

Rektālās-ādas temperatūras gradients ļauj objektīvi novērtēt mikrocirkulācijas stāvokli dažādos ķermeņa stāvokļos (hipotensija, normo- un hipertensija). Tā paaugstināšanās virs 16 °C 89% gadījumu norāda uz letālu iznākumu.

Rektālās-ādas temperatūras gradienta dinamikas uzraudzība ļauj uzraudzīt pretšoka terapijas efektivitāti un ļauj prognozēt šoka iznākumu.

Papildus var izmantot ārējā dzirdes kanāla/mutes dobuma temperatūras salīdzinājumu ar padušu temperatūru. Ja pēdējā ir par vairāk nekā 1 °C zemāka par pirmo, iespējams, ir samazināta perifēro audu perfūzija.

[ 28 ], [ 29 ]

Asinsrites sistēmas novērtējums

Asinsrites sistēmas sākotnējais novērtējums tiek veikts, pamatojoties uz pulsa, arteriālā un centrālā venozā spiediena raksturlielumu analīzi un miokarda stāvokli - izmantojot elektrokardioskopiju vai elektrokardiogrāfiju.

Sirdsdarbības ātrums. Parasti sirdsdarbības ātrums ir aptuveni 60–80 sitieni minūtē. Tā novirze vienā vai otrā virzienā pacientiem kritiskā stāvoklī jāuzskata par nelabvēlīgu zīmi.

Ievērojama sirdsdarbības ātruma samazināšanās vai palielināšanās var izraisīt sirds izsviedes samazināšanos līdz hemodinamiskās nestabilitātes līmenim. Tahikardija (vairāk nekā 90–100 sitieni minūtē) izraisa palielinātu sirds darbu un tās skābekļa patēriņa palielināšanos.

Sinusa ritma gadījumā maksimāli pieļaujamo sirdsdarbības ātrumu (tas ir, uzturot atbilstošu asinsriti) var aprēķināt, izmantojot formulu:

Maksimālais sirdsdarbības ātrums = 220 - vecums.

Šī ātruma pārsniegšana var izraisīt sirds izsviedes un miokarda perfūzijas samazināšanos pat veseliem cilvēkiem. Koronārās mazspējas un citu patoloģisku stāvokļu gadījumā sirds izsviede var samazināties ar mērenāku tahikardiju.

Jāņem vērā, ka sinusa tahikardija hipovolēmijas gadījumā ir adekvāta fizioloģiska reakcija. Tādēļ hipotensijai šajā stāvoklī jāpievieno kompensējoša tahikardija.

Bradikardijas attīstība (mazāk nekā 50 sitieni minūtē) var izraisīt asinsrites hipoksiju, kā arī kritisku koronāro asinsrites samazināšanos un miokarda išēmijas attīstību.

Neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšanas laikā smagas bradikardijas galvenie cēloņi ir hipoksēmija, paaugstināts vagusa tonuss un augstas pakāpes sirds vadīšanas blokādes.

Veselīga sirds pielāgojas fizioloģiskām vai patoloģiskām sirdsdarbības ātruma pazemināšanām, izmantojot Stārlinga mehānismu. Labi trenētam sportistam miera stāvokļa sirdsdarbības ātrums var būt mazāks par 40 sitieniem minūtē bez jebkādām blakusparādībām. Pacientiem ar traucētu miokarda kontraktilitāti vai elastību bradikardija, kas mazāka par 60 sitieniem minūtē, var būt saistīta ar ievērojamu sirds izsviedes un sistēmiskā arteriālā spiediena samazināšanos.

Ritma traucējumu gadījumā pulsa viļņi var sekot ar nevienādiem intervāliem, pulss kļūst aritmisks (ekstrasistole, priekškambaru fibrilācija utt.). Sirds sitienu un pulsa viļņu skaits var nesakrist. Atšķirību starp tiem sauc par pulsa deficītu. Sirds ritma traucējumu klātbūtne var ievērojami pasliktināt pacienta stāvokli un ir pakļauta koriģējošai terapijai.

Asinsspiediena mērīšana sniedz vērtīgu informāciju par kopējo hemodinamisko stāvokli. Vienkāršākais veids, kā izmērīt asinsspiedienu, ir palpēt pulsu uz radiālās artērijas, izmantojot sfigmomanometra aproci. Šī metode ir ērta ārkārtas situācijās, taču tā nav īpaši precīza zema spiediena vai vazokonstrikcijas gadījumā. Turklāt šī metode var noteikt tikai sistolisko asinsspiedienu.

Precīzāka, bet prasa vairāk laika un fonendoskopa izmantošanu, ir Korotkova skaņu mērīšana, auskultējot virs artērijām kubitālajā bedrē.

Pašlaik arvien populārāka kļūst netieša asinsspiediena mērīšana, izmantojot automatizētu oscilometriju.

Dažādu pašlaik pieejamo elektronisko neinvazīvo asinsspiediena mērīšanas ierīču precizitāte nav labāka un dažreiz pat sliktāka nekā standarta metodēm. Lielākā daļa modeļu ir neprecīzi, ja sistoliskais spiediens ir zem 60 mmHg. Turklāt augsts asinsspiediens tiek novērtēts par zemu. Spiediena noteikšana var nebūt iespējama aritmijas epizodēs, un oscilometri nespēj noteikt straujas asinsspiediena svārstības.

Pacientiem ar šoku priekšroka dodama invazīvām asinsspiediena mērīšanas metodēm, taču pašlaik tās pirmshospitalijas stadijā ir maz noderīgas (lai gan tehniski šīs metodes nerada lielas grūtības).

Sistoliskais asinsspiediens 80–90 mm Hg robežās liecina par bīstamu, bet ar galveno dzīvības funkciju uzturēšanu savienojamu pasliktināšanos. Sistoliskais spiediens zem 80 mm Hg liecina par dzīvībai bīstama stāvokļa attīstību, kam nepieciešami tūlītēji neatliekamās palīdzības pasākumi. Diastoliskais spiediens virs 80 mm Hg liecina par asinsvadu tonusa palielināšanos, bet pulsa spiediens (starpība starp sistolisko un diastolisko spiedienu parasti ir 25–40 mm Hg) mazāks par 20 mm Hg – par sirds sitiena tilpuma samazināšanos.

Arteriālā spiediena lielums netieši raksturo smadzeņu un koronāro asins plūsmu. Smadzeņu asins plūsmas autoregulācija uztur smadzeņu asins plūsmas nemainīgumu, mainoties vidējam arteriālajam spiedienam no 60 līdz 160 mm Hg, pateicoties piegādes artēriju diametra regulācijai.

Kad tiek sasniegtas autoregulācijas robežas, vidējā arteriālā spiediena un tilpuma asins plūsmas attiecības kļūst lineāras. Kad sistoliskais arteriālais spiediens ir zem 60 mm Hg, tiek traucēta smadzeņu asinsvadu reflācija, kā rezultātā smadzeņu asins plūsmas tilpums sāk pasīvi sekot arteriālā spiediena līmenim (ar arteriālu hipotensiju smadzeņu perfūzija strauji samazinās). Tomēr jāatceras, ka arteriālais spiediens neatspoguļo orgānu un audu asins plūsmas stāvokli citās ķermeņa daļās (izņemot smadzenes un sirdi).

Arteriālā spiediena relatīvā stabilitāte pacientam ar šoku ne vienmēr norāda uz organisma normālā fizioloģiskā optimuma saglabāšanos, jo tā nemainīgumu var panākt ar vairākiem mehānismiem.

Asinsspiediens ir atkarīgs no sirds izsviedes un kopējās asinsvadu pretestības. Sistoliskā un diastoliskā asinsspiediena savstarpējo saistību var uzskatīt par attiecību starp izsviedes tilpumu un minūtes asinsrites tilpumu, no vienas puses, un perifēro asinsvadu pretestību (tonusu), no otras puses. Maksimālais spiediens galvenokārt atspoguļo asins tilpumu, kas tiek izvadīts asinsvados sirds sistoles brīdī, jo to galvenokārt nosaka minūtes asinsrites tilpums un izsviedes tilpums. Asinsspiediens var mainīties perifēro asinsvadu tonusa izmaiņu rezultātā. Asinsvadu pretestības palielināšanās, nemainot minūtes asinsrites tilpumu, noved pie dominējoša diastoliskā spiediena palielināšanās, samazinoties pulsa spiedienam.

Normāls vidējais arteriālais spiediens (VAP) ir 60–100 mm Hg. Klīniskajā praksē vidējo arteriālo spiedienu aprēķina, izmantojot šādas formulas:

SBP = BP diast + (BP sist - BP dist)/3 vai sistoliskais asinsspiediens = (BP sist + 2A D diast)/3.

Parasti pacientam, kas guļ uz muguras, vidējais arteriālais spiediens visos lielajos artēriju asinsvados ir vienāds. Starp aortu un radiālajiem asinsvadiem parasti ir neliels spiediena gradients. Asinsvadu gultnes pretestība būtiski ietekmē asins piegādi organisma audiem.

Vidējais arteriālais spiediens 60 mmHg var nodrošināt bagātīgu asins plūsmu caur ievērojami paplašinātu asinsvadu gultni, savukārt vidējais arteriālais spiediens 100 mmHg var būt nepietiekams ļaundabīgas hipertensijas gadījumā.

Kļūdas asinsspiediena mērījumos. Ar sfigmomanometriju noteiktajam spiedienam raksturīga neprecizitāte, ja aproces platums ir mazāks par 2/3 no rokas apkārtmēra. Mērījums var uzrādīt paaugstinātu asinsspiedienu, ja tiek izmantota pārāk šaura aprokse, kā arī smagas aterosklerozes gadījumā, kas neļauj spiediena ietekmē saspiest pleča artēriju. Daudziem pacientiem ar hipotensiju un zemu sirds izsviedi toņu apslāpēšanas un izzušanas punkti diastoliskā spiediena noteikšanas laikā ir slikti atšķirami. Šoka laikā visi Korotkova toņi var zust. Šādā situācijā Doplera ultraskaņas kardiogrāfija palīdz noteikt sistolisko spiedienu zem dzirdes sliekšņa.

Centrālās hemodinamikas stāvokli var ātri novērtēt pēc pulsa ātruma un sistoliskā spiediena attiecības. Šāda nomogramma ir ērta, lai noteiktu stāvokļa smagumu un nepieciešamību pēc neatliekamās palīdzības pasākumiem.

Parasti sistoliskais spiediens ir divreiz lielāks par pulsa ātrumu (attiecīgi 120 mm Hg un 60 sitieni minūtē). Kad šīs vērtības izlīdzinās (tahikardija līdz 100 sitieniem minūtē un sistoliskā spiediena samazināšanās līdz 100 mm Hg), mēs varam runāt par draudoša stāvokļa attīstību. Turpmāka sistoliskā asinsspiediena samazināšanās (80 mm Hg un zemāk) uz tahikardijas vai bradikardijas fona norāda uz šoka stāvokļa attīstību. Centrālais venozais spiediens ir vērtīgs, bet ļoti aptuvens rādītājs centrālās hemodinamikas stāvokļa novērtēšanai. Tas ir gradients starp intrapleirālo spiedienu un spiedienu labajā priekškambarī. Centrālā venozā spiediena mērīšana ļauj netieši novērtēt venozo atteci un miokarda labā kambara kontrakcijas funkcijas stāvokli.

Centrālo venozo spiedienu nosaka, izmantojot katetru, kas ievietots augšējā dobajā vēnā caur atslēgas kaulu vai jūga vēnu. Katetram ir pievienota Valhhana centrālā venozā spiediena mērīšanas ierīce. Tās skalas nulles atzīme ir iestatīta vidējās padušu līnijas līmenī. Centrālais venozais spiediens raksturo venozo atteci, kas galvenokārt ir atkarīga no cirkulējošā asins tilpuma un miokarda spējas tikt galā ar šo atteci.

Parasti centrālā venozā spiediena vērtība ir 60–120 mm H2O. Tā samazināšanās līdz mazāk nekā 20 mm H2O liecina par hipovolēmiju, savukārt palielināšanās par vairāk nekā 140 mm H2O ir miokarda sūknēšanas funkcijas nomākšanas, hipervolēmijas, paaugstināta venozā tonusa vai asinsrites traucējumu (sirds tamponādes, plaušu embolijas u. c.) dēļ. Tas nozīmē, ka hipovolēmiski un distributīvi šoki izraisa centrālā spiediena samazināšanos, bet kardiogēni un obstruktīvi šoki – tā palielināšanos.

Centrālā venozā spiediena paaugstināšanās virs 180 mm H2O norāda uz sirdsdarbības dekompensāciju un nepieciešamību pārtraukt vai ierobežot infūzijas terapijas apjomu.

Ja centrālais venozais spiediens ir 120–180 mm H2O robežās, var veikt izmēģinājuma strūklas infūziju vēnā ar 200–300 ml šķidruma. Ja nav papildu palielinājuma vai tas tiek izvadīts 15–20 minūšu laikā, infūziju var turpināt, samazinot infūzijas ātrumu un kontrolējot venozo spiedienu. Centrālā venozā spiediena līmenis zem 40–50 mm H2O jāuzskata par hipovolemijas pazīmi, kurai nepieciešama kompensācija.

Šis tests kalpo kā galvenais tests hemodinamisko rezervju noteikšanai. Sirds izsviedes uzlabošanās un sistēmiskā asinsspiediena normalizēšana bez pārmērīga sirds piepildīšanās spiediena simptomu attīstības ļauj pielāgot infūziju un medikamentozo terapiju.

Kapilāru piepildīšanās ātrums. Novērtējot asinsrites stāvokli, ir lietderīgi pārbaudīt pulsa piepildīšanos un naga gultnes kapilāru piepildīšanās ātrumu (plankuma simptoms). Nagu gultnes kapilāru piepildīšanās ilgums pēc nospiešanas parasti nepārsniedz 1–2 sekundes, bet šoka stāvoklī tas pārsniedz 2 sekundes. Šis tests ir ārkārtīgi vienkāršs, taču klīniskajā praksē tas nav īpaši populārs, jo ir grūti precīzi noteikt bālā plankuma uz ādas pazušanas brīdi un laiku pēc nospiešanas.

[ 30 ], [ 31 ]

Elpošanas sistēmas novērtējums

Novērtējot elpošanas sistēmu, vispirms jāņem vērā tādi faktori kā elpošanas ātrums, dziļums un raksturs, krūškurvja kustību atbilstība, kā arī ādas un gļotādu krāsa. Lai diferencētu paradoksālas kustības, nepieciešama rūpīga kakla, krūškurvja un vēdera izmeklēšana. Lai noteiktu gaisa padeves atbilstību un atklātu bronhu obstrukciju vai pneimotoraksu, jāveic plaušu lauku auskultācija.

Normāls elpošanas ātrums ir 12–18 minūtē. Elpošanas ātruma palielināšanās virs 20–22 minūtē noved pie elpošanas funkcijas efektivitātes samazināšanās, jo tas palielina mirušā tilpuma īpatsvaru plaušu minūtes ventilācijā un palielina elpošanas muskuļu darbu. Reta elpošana (mazāk nekā 8–10 minūtē) ir saistīta ar hipoventilācijas attīstības risku.

Ir ārkārtīgi svarīgi novērtēt augšējo elpceļu caurlaidības pakāpi pacientiem ar to obstrukcijas attīstības risku. Augšējo elpceļu daļējas obstrukcijas gadījumā pacients ir pie samaņas, satraukts, sūdzas par apgrūtinātu elpošanu, klepu un trokšņainu elpošanu.

Ieelpas stridoru izraisa obstrukcija balsenē vai zem tās. Izelpas sēkšanas klātbūtne norāda uz apakšējo elpceļu obstrukciju (kolapsu un obstrukciju ieelpas laikā).

Ar pilnīgu augšējo elpceļu aizsprostojumu elpošana nav dzirdama un no mutes dobuma nav gaisa kustības.

Gurglāšanas skaņas elpošanas laikā norāda uz šķidru vai pusšķidru svešķermeņu (asinīm, kuņģa satura u. c.) klātbūtni elpceļos. Krākšanas skaņas rodas, ja rīkli daļēji bloķē mēle vai mīkstie audi. Balsenes spazmas vai obstrukcija rada skaņas, kas atgādina "dziedāšanu".

Dažādi patoloģiski stāvokļi var izraisīt elpošanas ritma, biežuma un dziļuma traucējumus. Šeina-Stoksa elpošanai raksturīga pakāpeniski pieaugoša ieelpu dziļuma sērija, kas mijas ar seklu elpošanas periodiem vai īsām elpošanas pauzēm. Var novērot traucētu, aritmisku dziļu un seklu ieelpu miju ar izteiktām izelpas grūtībām - Biota elpošanu. Pacientiem ar apziņas traucējumiem, ārkārtīgi smagā stāvoklī, uz acidozes fona, bieži attīstās Kusmaula elpošana - patoloģiska elpošana, kam raksturīgi vienmērīgi, reti elpošanas cikli, dziļa, trokšņaina ieelpa un piespiedu izelpa. Dažu slimību gadījumā attīstās sēkjoša elpošana (asas, neregulāras diafragmas un elpošanas muskuļu konvulsīvas kontrakcijas) vai grupveida elpošana (grupveida ieelpas mijas ar pakāpeniski pagarinātām elpošanas pauzēm).

Izšķir arī atonālu elpošanu, kas notiek miršanas procesā pēc terminālās pauzes. To raksturo īsa elpas vilcienu sērija (vai viena sekla elpa), un tā norāda uz agonijas sākumu.

Nepieciešamo informāciju var sniegt, nosakot elpošanas mazspējas veidu. Tādējādi, palielinoties vēdera muskuļu izliekumiem un vienlaikus izslēdzot krūšu muskuļus no elpošanas akta (vēdera tipa), dažos gadījumos ir iespējams pieņemt kakla muguras smadzeņu bojājumus. Krūškurvja kustību asimetrija norāda uz pneimotoraksu, hemotoraksu, vienpusēju diafragmas vai vagusa nerva bojājumu.

Novērtējot elpošanas sistēmas stāvokli, jāņem vērā tādi klīniskie simptomi kā cianoze, svīšana, tahikardija, arteriāla hipertensija.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Instrumentālās izmeklēšanas metodes

Ja pirms 10 gadiem bija jākonstatē, ka diemžēl ārstam neatliekamās palīdzības sniegšanas posmā praktiski ir liegta iespēja instrumentāli izmeklēt pacientus, tad šobrīd situācija ir radikāli mainījusies. Ir izveidots un klīniskajā praksē ieviests liels skaits pārnēsājamu ierīču, kas ļauj, izmantojot kvalitatīvas vai kvantitatīvas metodes, sniegt pilnīgu informāciju par pacientu stāvokli reāllaikā un notikuma vietā.

Elektrokardiogrāfija

Elektrokardiogrāfija ir metode, kas grafiski reģistrē elektriskās parādības, kas rodas sirdī, mainoties membrānas potenciāliem.

Elektrokardiogrammā parasti ir redzami pozitīvi P un RwT viļņi, negatīvi Q un S viļņi. Dažreiz tiek novērots nepastāvīgs U vilnis.

P vilnis elektrokardiogrammā atspoguļo priekškambaru ierosmi. Tā augšupejošo ceļgalu galvenokārt izraisa labā priekškambara ierosme, izejošo ceļgalu - kreisā. Parasti P viļņa amplitūda nepārsniedz -2 mm, ilgums ir 0,08-0,1 sekunde.

Pēc P viļņa seko PQ intervāls (no P viļņa līdz Q vai R sākumam). Tas atbilst impulsa vadīšanas laikam no sinusa mezgla līdz sirds kambariem. Tā ilgums ir 0,12–0,20 sekundes.

Kad kambari ir ierosināti, QRS komplekss tiek reģistrēts elektrokardiogrammā. Tā ilgums ir 0,06–0,1 sekundes.

Q vilnis atspoguļo starpkambaru starpsienas ierosmi. Tas ne vienmēr tiek reģistrēts, bet, ja tas ir klāt, Q viļņa amplitūda nedrīkst pārsniegt 1/4 no R viļņa amplitūdas šajā vadā.

R vilnis ir augstākais kambaru kompleksa vilnis (5–15 mm). Tas atbilst gandrīz pilnīgai impulsa izplatībai caur kambariem.

S vilnis tiek reģistrēts ar pilnīgu sirds kambaru ierosmi. Parasti tam ir maza amplitūda (2,5–6 mm), un tas var nebūt izteikts vispār.

Pēc QRS kompleksa tiek reģistrēta taisna līnija - ST intervāls (atbilst pilnīgas depolarizācijas fāzei, kad nav potenciālu starpības). ST intervāla ilgums ir ļoti atšķirīgs atkarībā no paātrinātās sirdsdarbības. Tā nobīde nedrīkst pārsniegt 1 mm no izoelektriskās līnijas.

T vilnis atbilst kambaru miokarda repolarizācijas fāzei. Parasti tas ir asimetrisks, ar augšupejošu ceļa locītavu, noapaļotu virsotni un stāvāku lejupejošu ceļa locītavu. Tā amplitūda ir 2,5–6 mm. Tā ilgums ir 0,12–0,16 sekundes.

QT intervālu sauc par elektrisko sistolu. Tas atspoguļo sirds kambaru miokarda ierosmes un atjaunošanās laiku. QT ilgums ievērojami atšķiras atkarībā no sirdsdarbības ātruma.

Ārkārtas un terminālos apstākļos novērtēšanai parasti izmanto standarta II vadu, kas ļauj labāk diferencēt vairākus kvantitatīvus rādītājus (piemēram, mazo viļņu kambara fibrilācijas diferenciāciju no asistoles).

Otrais standarta vads tiek izmantots sirds aritmijas noteikšanai, V5 vads - išēmijas identificēšanai. Metodes jutība identificēšanā ir 75%, un kombinācijā ar II vadījuma datiem tā palielinās līdz 80%.

Elektrokardiogrāfiskās izmaiņas dažādos patoloģiskos stāvokļos tiks aprakstītas attiecīgajās sadaļās.

Neatliekamās medicīniskās palīdzības praksē plaši izmanto sirds monitorus — ierīces, kas pastāvīgi reģistrē elektrokardiogrāfisko līkni monitora displejā. To lietošana ļauj ātri noteikt sirds ritma traucējumus, miokarda išēmiju (ST segmenta depresiju) un akūtus elektrolītu līdzsvara traucējumus (galvenokārt K+ izmaiņas).

Daži sirds monitori ļauj veikt elektrokardiogrammas, jo īpaši ST segmenta, datorizētu analīzi, kas ļauj agrīni atklāt miokarda išēmiju.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Pulsa oksimetrija

Pulsa oksimetrija ir informatīva neinvazīva metode arteriālo asiņu hemoglobīna skābekļa piesātinājuma (SpO2) un perifērās asinsrites nepārtrauktai novērtēšanai. Metodes pamatā ir gaismas absorbcijas mērīšana pētāmajā ķermeņa zonā (auss ļipiņā, pirkstā) pulsa viļņa augstumā, kas ļauj iegūt piesātinājuma vērtības tuvu arteriālajām (kopā ar pletismogrammu un sirdsdarbības ātruma vērtībām).

Ar skābekli saistītais hemoglobīns (HbO2) un bezskābekļa hemoglobīns (Hb) absorbē dažāda viļņu garuma gaismu atšķirīgi. Ar skābekli piesātinātais hemoglobīns absorbē vairāk infrasarkanās gaismas. Dezogenētais hemoglobīns absorbē vairāk sarkanās gaismas. Pulsa oksimetra vienā sensora pusē ir divas gaismas diodes, kas izstaro sarkanu un infrasarkano gaismu. Sensora otrā pusē ir fotodetektors, kas mēra uz to krītošās gaismas plūsmas intensitāti. Ierīce nosaka artēriju pulsācijas lielumu pēc starpības starp sistoles un diastoles laikā absorbētās gaismas daudzumu.

Piesātinājums tiek aprēķināts kā HbO2 daudzuma attiecība pret kopējo hemoglobīna daudzumu, kas izteikts procentos. Piesātinājums korelē ar skābekļa parciālo spiedienu asinīs (normāls PaO2 = 80–100 mm Hg). Pie PaO2 80–100 mm Hg SpO2 ir 95–100% robežās, pie 60 mm Hg SpO2 ir aptuveni 90% un pie 40 mm Hg SpO2 ir aptuveni 75%.

Salīdzinot ar invazīvām asins skābekļa piesātinājuma (SaO2) noteikšanas metodēm, pulsa oksimetrija sniedz iespēju ātri iegūt informāciju, ļauj novērtēt orgānu asinsrites līmeni un skābekļa piegādes pietiekamību audiem. Pulsa oksimetrijas dati, kas uzrāda oksihemoglobīna piesātinājumu mazāku par 85% ar skābekļa koncentrāciju ieelpotajā maisījumā virs 60%, norāda uz nepieciešamību pārnest pacientu uz mākslīgo plaušu ventilāciju.

Tagad ir pieejams plašs portatīvo pulsa oksimetru klāsts, gan darbināmi no elektrotīkla, gan ar baterijām, ko var izmantot negadījuma vietā, mājās vai pacientu transportēšanas laikā ar ātrās palīdzības mašīnu. To lietošana var ievērojami uzlabot elpošanas traucējumu diagnostiku, savlaicīgi noteikt hipoksijas risku un veikt pasākumus tā novēršanai.

Dažreiz pulsa oksimetrija precīzi neatspoguļo plaušu funkciju un PaO2 līmeni. Tas bieži tiek novērots šādos gadījumos:

• nepareiza sensora novietošana;
• spilgta ārējā gaisma;
• pacienta kustības;
• samazināta perifēro audu perfūzija (šoks, hipotermija, hipovolēmija);
• anēmija (ar hemoglobīna līmeni zem 5 g/l, pat ar skābekļa trūkumu var novērot 100% asins piesātinājumu);
• saindēšanās ar oglekļa monoksīdu (augsta karboksihemoglobīna koncentrācija var dot piesātinājuma vērtību aptuveni 100%);
• sirds ritma traucējumi (maina pulsa oksimetra uztveri par pulsa signālu);
• krāsvielu klātbūtne, tostarp nagu laka (kas var izraisīt zemas piesātinājuma vērtības). Neskatoties uz šiem ierobežojumiem, pulsa oksimetrija tagad ir kļuvusi par pieņemtu uzraudzības standartu.

Kapnometrija un kapnogrāfija

Kapnometrija ir ieelpotās un izelpotās gāzes oglekļa dioksīda koncentrācijas vai parciālā spiediena mērīšana un digitāla attēlošana pacienta elpošanas cikla laikā. Kapnogrāfija ir šo pašu indikatoru grafiska attēlošana līknes veidā.

Oglekļa dioksīda līmeņa novērtēšanas metodes ir ļoti vērtīgas, jo tās ļauj spriest par ventilācijas un gāzu apmaiņas pietiekamību pacienta organismā. Parasti pCO2 līmenis izelpotajā gaisā ir 40 mm Hg, t.i., aptuveni vienāds ar alveolu pCO2 un par 1-2 mm Hg zemāks nekā arteriālajās asinīs. Vienmēr pastāv arteriāli alveolu gradients ar daļēju CO2 spiedienu.

Parasti veselam cilvēkam šis gradients ir 1–3 mm Hg. Atšķirība rodas nevienmērīga ventilācijas un perfūzijas sadalījuma dēļ plaušās, kā arī asins šuntēšanas dēļ. Ja ir plaušu patoloģija, gradients var sasniegt ievērojamas vērtības.

Ierīce sastāv no gāzes paraugu ņemšanas sistēmas analīzei un paša analizatora.

Gāzu maisījuma analīzei parasti izmanto infrasarkano spektrofotometriju vai masas spektrometriju. Oglekļa dioksīda parciālā spiediena izmaiņas pacienta elpceļos ieelpas un izelpas laikā grafiski attēlo ar raksturlīkni.

Līknes segments AB atspoguļo CO2-atbrīvotā tukšās telpas gaisa plūsmu analizatorā (2.5. attēls). Sākot no B punkta, līkne iet uz augšu, kas

To izraisa maisījuma, kas satur CO2 pieaugošā koncentrācijā, ieplūde. Tāpēc BC posms ir attēlots kā līkne, kas strauji ceļas uz augšu. Līdz pašām izelpas beigām gaisa plūsmas ātrums samazinās, un CO2 koncentrācija tuvojas vērtībai, ko sauc par CO2 koncentrāciju izelpas beigās - EtCO2 (CD posms). Visaugstākā CO2 koncentrācija tiek novērota D punktā, kur tā tuvojas koncentrācijai alveolās un to var izmantot aptuvenai pCO2 novērtēšanai. DE posms atspoguļo koncentrācijas samazināšanos analizētajā gāzē, ko izraisa maisījuma ar zemu CO2 saturu ieplūde elpceļos ieelpošanas sākumā.

Kapnogrāfija zināmā mērā atspoguļo ventilācijas atbilstību, gāzu apmaiņu, CO2 veidošanos un sirds izsviedes stāvokli. Kapnogrāfija tiek veiksmīgi izmantota, lai uzraudzītu ventilācijas atbilstību. Tādējādi barības vada nejaušas intubācijas, pacienta nejaušas ekstubācijas vai endotraheālās caurules nosprostojuma gadījumā tiek atzīmēts ievērojams pCO2 līmeņa pazemināšanās izelpotajā gaisā. Pēkšņa pCO2 līmeņa pazemināšanās izelpotajā gaisā visbiežāk notiek hipoventilācijas, elpceļu nosprostojuma vai mirušās telpas palielināšanās gadījumā. pCO2 līmeņa paaugstināšanās izelpotajā gaisā visbiežāk notiek, mainoties plaušu asins plūsmai un hipermetaboliskiem stāvokļiem.

Saskaņā ar 2010. gada ERC un AHA vadlīnijām nepārtrauktā kapnogrāfija ir visuzticamākā metode endotraheālās kanāla pozīcijas apstiprināšanai un uzraudzībai. Ir arī citas metodes endotraheālās kanāla pozīcijas apstiprināšanai, taču tās ir mazāk uzticamas nekā nepārtrauktā kapnogrāfija.

Pacientu transportēšanas vai pārvietošanas laikā pastāv paaugstināts endotraheālās caurules izmežģījuma risks, tāpēc glābējiem nepārtraukti jāuzrauga ventilācijas ātrums, izmantojot kapnogrammu, lai apstiprinātu endotraheālās caurules pozīciju.

Mērot izelpoto CO2, tiek ņemts vērā, ka asinis iziet cauri plaušām, un tāpēc kapnogramma var kalpot arī kā fizioloģisks krūškurvja kompresiju un ROSC efektivitātes indikators. Neefektīvas krūškurvja kompresijas (pacienta īpašību vai aprūpētāja darbību dēļ) izraisa zemas PetCO2 vērtības. Sirds izsviedes samazināšanās vai atkārtota sirdsdarbības apstāšanās pacientiem ar ROSC arī izraisa PetCO2 samazināšanos. Un otrādi, ROSC var izraisīt strauju PetCO2 pieaugumu.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Troponīna un sirds marķieru noteikšana

Miokarda infarkta ekspresdiagnostika ir viegli veicama pirmsslimnīcas stadijā, izmantojot dažādas augstas kvalitātes testa sistēmas "troponīna I" noteikšanai. Rezultāts tiek noteikts 15 minūtes pēc asiņu uzklāšanas uz testa strēmeles. Pašlaik miokarda infarkta diagnostikai ir izveidotas eksprestesta sistēmas, kuru pamatā ir vairāku marķieru (mioglobīna, CK-MB, troponīna I) augstas kvalitātes imūnhromatogrāfiska noteikšana vienlaikus.

Sirds marķieru koncentrācijas kvantitatīva noteikšana ir iespējama, izmantojot imūnķīmiskos ekspresanalizatorus. Tās ir pārnēsājamas ierīces (svars 650 g, izmēri: 27,5 x 10,2 x 55 cm), kuru darbības princips ir balstīts uz ļoti specifisku imūnķīmisko reakciju izmantošanu. Pētījumu precizitāte ir ļoti salīdzināma ar laboratorijas imūnķīmiskās analīzes metodēm. Nosakāmie parametri ir troponīns T (mērījumu diapazons 0,03–2,0 ng/ml), CK-MB (mērījumu diapazons 1,0–10 ng/ml), mioglobīns (mērījumu diapazons 30–700 ng/ml), J-dimērs (mērījumu diapazons 100–4000 ng/ml), nātrijurētiskais hormons (NT-proBNP) (mērījumu diapazons 60–3000 pg/ml). Rezultāta iegūšanas laiks ir no 8 līdz 12 minūtēm no asins savākšanas brīža.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Glikozes līmeņa mērīšana

Neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšanas standarti pacientiem ar apziņas traucējumiem paredz glikozes līmeņa mērīšanu asinīs. Šis pētījums tiek veikts, izmantojot portatīvo glikometru. Lai izmantotu glikometru, nepieciešama pildspalva ādas caurduršanai, sterilas lancetes un speciālas testa strēmeles, viela

Kas reaģē ar asinīm. Glikozes koncentrācijas līmeņa novērtējums ir atkarīgs no ierīces veida. Fotometrisko modeļu darbības princips ir balstīts uz indikatora laukuma krāsojumu asiņu un aktīvās vielas reakcijas dēļ. Krāsu piesātinājums tiek analizēts, izmantojot iebūvētu spektrofotometru. Elektroķīmiskās ierīces, gluži pretēji, mēra elektriskās strāvas stiprumu, kas rodas glikozes un testa strēmeles enzīmu vielas ķīmiskās reakcijas rezultātā. Šāda veida ierīces raksturo lietošanas ērtums, iegūstot ātru (no 7 sekundēm) mērījumu rezultātu. Diagnostikai nepieciešams neliels asins daudzums (no 0,3 µl).

Asins gāzu un elektrolītu mērīšana

Asins gāzu sastāva un elektrolītu eksprestestēšana (arī slimnīcas stadijā) kļuva iespējama, attīstoties pārnēsājamiem analizatoriem. Tās ir mobilas un precīzas ierīces ar ērtu lietošanu, kuras var izmantot jebkur un jebkurā laikā (2.9. att.). Parametru mērīšanas ātrums svārstās no 180 līdz 270 sekundēm. Ierīcēm ir iebūvēta atmiņa, kurā tiek saglabāti analīzes rezultāti, identifikācijas numurs, analīzes datums un laiks. Šāda veida ierīces spēj izmērīt pH (jonu koncentrāciju - H+ aktivitāti), CO2 parciālo spiedienu (pCO2), O2 parciālo spiedienu (pO2), nātrija jonu (Na+), kālija (K+), kalcija (Ca2+), asins urīnvielas slāpekļa, glikozes un hematokrīta koncentrāciju. Aprēķinātie parametri ir bikarbonāta (HCO3) koncentrācija, kopējais CO2, bāzes pārpalikums (vai deficīts) (BE), hemoglobīna koncentrācija, O2 piesātinājums, koriģētais O2 (O2CT), visu asins bufersistēmu bāzu summa (BB), standarta bāzes pārpalikums (SBE), standarta bikarbonāts (SBC), arteriāli-alveolārais O2 gradients, elpošanas indekss (RI), standartizēts kalcijs (cCa).

Parasti organismā pastāvīgs skābju un bāzu līdzsvars. pH ir vērtība, kas vienāda ar ūdeņraža jonu koncentrācijas negatīvo decimālo logaritmu. Arteriālo asiņu pH ir 7,36–7,44. Acidozes gadījumā tas samazinās (pH < 7,36), alkalozes gadījumā tas palielinās (pH > 7,44). pH atspoguļo CO2, kura saturu regulē plaušas, un bikarbonāta jona HCO3 attiecību, kura apmaiņa notiek nierēs. Oglekļa dioksīds izšķīst, veidojot ogļskābi H2CO3, kas ir galvenā organisma iekšējās vides skābā sastāvdaļa. Tās koncentrāciju ir grūti izmērīt tieši, tāpēc skābā komponente tiek izteikta caur oglekļa dioksīda saturu. Parasti CO2/HCO3 attiecība ir 1/20. Ja līdzsvars ir izjaukts un skābes saturs palielinās, attīstās acidoze, ja pamatā ir PaCO2: oglekļa dioksīda parciālais spiediens arteriālajās asinīs. Tā ir skābju-bāzu regulācijas elpošanas komponente. Tā ir atkarīga no elpošanas biežuma un dziļuma (vai mehāniskās ventilācijas pietiekamības). Hiperkapnija (PaCO2> 45 mmHg) attīstās alveolāras hipoventilācijas un respiratorās acidozes dēļ. Hiperventilācija noved pie hipokapnijas - CO2 parciālā spiediena samazināšanās zem 35 mmHg un respiratorās alkalozes. Skābju-bāzes līdzsvara pārkāpumu gadījumā ļoti ātri aktivizējas elpošanas kompensācija, tāpēc ir ārkārtīgi svarīgi pārbaudīt HCO2 un pH vērtības, lai noskaidrotu, vai PaCO2 izmaiņas ir primāras vai arī tās ir kompensējošas izmaiņas.

PaO2: skābekļa parciālais spiediens arteriālajās asinīs. Šim lielumam nav primāras nozīmes skābju-bāzes līdzsvara regulēšanā, ja tas ir normas robežās (ne mazāk kā 80 mmHg).

SpO2: hemoglobīna piesātinājums ar skābekli arteriālajās asinīs.

BE (ABE): bāzes deficīts vai pārpalikums. Parasti atspoguļo asins buferu daudzumu. Patoloģiski augsta vērtība ir raksturīga alkalozei, zema vērtība ir raksturīga acidozei. Normālā vērtība: +2,3.

HCO-: plazmas bikarbonāts. Galvenā nieru sastāvdaļa skābju-bāzes līdzsvara regulācijā. Normālā vērtība ir 24 mEq/l. Bikarbonāta līmeņa samazināšanās ir acidozes pazīme, bet palielināšanās – alkalozes pazīme.

Terapijas efektivitātes uzraudzība un novērtēšana

Papildus sākotnējam pacienta stāvokļa novērtējumam ārstēšanas laikā, īpaši transportēšanas laikā, ir nepieciešama dinamiska uzraudzība. Terapijas atbilstība jāizvērtē vispusīgi, pēc vairākiem kritērijiem, un pa posmiem atkarībā no intensīvās terapijas stadijas.

Ķermeņa dzīvības funkciju uzraudzība laika gaitā ir neatņemama tehnoloģija neatliekamās medicīniskās palīdzības praksē. Kritiskos apstākļos šīs funkcijas mainās tik ātri, ka ir ļoti grūti izsekot visām izmaiņām. Iegūtie traucējumi ir polifunkcionāli, rodas vienlaicīgi un dažādos virzienos. Un ārstam ir nepieciešama objektīva un vispilnīgākā informācija par dzīvības sistēmu darbību reāllaikā, lai pārvaldītu un aizstātu traucētās funkcijas. Tāpēc neatliekamās medicīniskās palīdzības klīniskajā praksē ir obligāti jāievieš dzīvības funkciju uzraudzības standarti - funkcionālās korekcijas dinamiskā kontrole un dzīvības funkciju pārvaldība pacientiem un cietušajiem kritiskā stāvoklī.

Monitorings ir ne tikai svarīgs, bet arī principiāli neaizstājams darbību kopums, bez kura efektīva pacientu aprūpe kritiskos apstākļos nav iespējama. Palīdzības sniegšanas sākumposmā nav iespējams veikt lielāko daļu diagnostisko pasākumu un mūsdienīgu dzīvības funkciju uzraudzību. Tāpēc, lai novērtētu sniegtās intensīvās terapijas atbilstību, priekšplānā izvirzās tādu viegli interpretējamu rādītāju novērtēšana jebkuros apstākļos kā apziņas līmenis, pulss, arteriālais un centrālais venozais spiediens, kā arī diurēze. Šie rādītāji ļauj pietiekami spriest par sniegtās terapijas atbilstību pirmajās neatliekamās palīdzības stāvokļa attīstības stundās.

Piemēram, infūzijas terapijas atbilstību var spriest pēc diurēzes daudzuma. Pietiekama urīna veidošanās, visticamāk, liecina par atbilstošu citu dzīvībai svarīgu orgānu perfūziju. Diurēzes sasniegšana 0,5–1 ml/kg/h robežās norāda uz atbilstošu nieru perfūziju.

Oligūrija ir diurēzes ātruma samazināšanās līdz mazāk nekā 0,5 ml/kg/h. Urīna izdalīšanās mazāka par 50 ml/h norāda uz samazinātu audu un orgānu perfūziju, mazāka par 30 ml/h - uz nepieciešamību steidzami atjaunot perifēro asinsriti.

Anūrijas gadījumā diurēzes apjoms dienā ir mazāks par 100 ml.

Smadzeņu nepietiekamības attīstības gadījumā pacientam liela nozīme ir apziņas līmeņa dinamiskai uzraudzībai, vispārējo smadzeņu simptomu parādīšanās, dislokācijas sindroma utt.