Apakšējo ekstremitāšu venozā nepietiekamība

Apakšējo ekstremitāšu venozā nepietiekamība ir sindroms, ko izraisa asinsrites traucējumi kāju venozajā sistēmā. Patoloģiju galvenokārt izraisa apakšējo ekstremitāšu varikozas vēnas jeb posttrombotiska slimība. Hroniska slimības forma ir sastopama arī pacientiem ar iedzimtu angiodisplāziju, Klipela-Trennona sindromu.

Venozā nepietiekamība ir sen zināma problēma, ar kuru bieži saskārās jau senatnē. Jo īpaši Ēģiptes kapeņu izrakumu laikā tika atrastas mūmijas ar pēdām, kas liecina par mēģinājumiem ārstēt apakšstilba venozās trofiskās čūlas. Slaveni dziednieki Avicenna un Hipokrāts daudzus savus darbus veltīja šīs slimības izpētei un aprakstam.[ 1 ]

Epidemioloģija

Līdz šim venozā nepietiekamība ir viena no visbiežāk sastopamajām patoloģijām Eiropas un Ziemeļamerikas iedzīvotāju vidū. Saskaņā ar statistikas datiem, slimība skar vismaz 35–40% pieaugušo baltās rases pārstāvju, un slimības varbūtība ievērojami palielinās līdz ar vecumu.

Īpaši bieži venozā nepietiekamība skar sievietes: vairāk nekā 40% sieviešu pēc 45 gadu vecuma cieš no vienas vai otras šīs patoloģijas formas.

Tā kā slimība progresē lēni un sākumstadijā ir praktiski asimptomātiska (ar zemu simptomu līmeni), lielākā daļa pacientu nekavējoties nemeklē medicīnisko palīdzību. Tādējādi, saskaņā ar statistiku, ne vairāk kā 8–10% pacientu saņem savlaicīgu terapiju, bet pārējie vēršas pie ārstiem tikai progresējošās stadijās vai nevēršas vispār.[ 2 ]

Cēloņi apakšējo ekstremitāšu venozā nepietiekamība.

Apakšējo ekstremitāšu venozā nepietiekamība nav atsevišķa nozoloģiska vienība, bet gan sāpīgs stāvoklis, kam raksturīga sastrēguma vai patoloģiskas izmaiņas asins plūsmā kāju venozajā tīklā. Speciālisti izceļ divus šīs parādības pamatcēloņus: varikozas vēnas un posttrombotiska slimība.

Varikozas vēnas ir polietioloģiska patoloģija, kuras attīstībā lomu spēlē iedzimta deterministiska predispozīcija, hormonālais stāvoklis (grūtniecības periodi, kontracepcijas līdzekļi utt.), konstitucionālās īpatnības (biežāk cilvēki ar aptaukošanos), dzīvesveids un darba aktivitātes (smagas slodzes uz apakšējām ekstremitātēm, ilgstoša stāvēšana uz kājām).

Pati slimība sastāv no pakāpeniskas venozo asinsvadu iekšējās dobuma palielināšanās, kas noved pie relatīvas vārstuļu nepietiekamības (tie turpina darboties, bet vārstuļu aizvēršanās kļūst nepilnīga). Rezultātā veidojas asins plūsmas reflukss uz leju caur saphenous vēnām un no dziļajām uz virspusējām vēnām.

Posttrombotiska slimība ir akūtas vēnu trombozes sekas: trombi "pielīp" pie vēnas iekšējās sienas, retrakcija notiek ar nepilnīgu leikocītu un plazmas līzi. Trombus diedzē fibroblasti, kam seko rekanalizācijas un revaskularizācijas procesi. Galveno asinsvadu lūmens ir daļēji atjaunots, atšķirībā no dziļo un virspusējo vēnu vārstuļu sistēmas integritātes un funkcionālo spēju atjaunošanas, kas nenotiek.

Intravenozais spiediens pakāpeniski palielinās, asinsvadu sieniņas zaudē elastību, palielinās caurlaidība. Rodas tūska un trofiski traucējumi.[ 3 ]

Riska faktori

Apakšējo ekstremitāšu venozā nepietiekamība ir polietioloģiska slimība. Var uzskaitīt vairākus predisponējošus faktorus patoloģijas attīstībai:

• Ģenētiska predispozīcija;
• Konstitucionālās iezīmes;
• Hormonālas izmaiņas, tostarp tās, ko izraisa ilgstoša hormonālo kontracepcijas līdzekļu lietošana;
• Darba aktivitātes īpatnības (ilgstoša stāvēšana uz kājām, pārmērīga fiziskā slodze utt.);
• Saistaudu struktūru patoloģijas, kas ietekmē venozo sienu un izraisa vārstuļu mehānisma nepilnību.

Tieši pie producējošajiem faktoriem pieder dažādi patoloģiski un fizioloģiski stāvokļi, kas izraisa intravaskulāra un intraabdomināla spiediena paaugstināšanos. Piemēram, starp tiem: statiskā pārslodze, grūtniecība, hroniskas plaušu patoloģijas, hronisks aizcietējums, arteriovenozas fistulas.[ 4 ]

Pathogenesis

Kāju venozā sistēma ietver trīs tīklus: virspusējo, dziļo un perforējošo. Visas šīs vēnas ir aprīkotas ar vārstiem, kas nodrošina virziena asins plūsmu un novērš pretplūsmu paaugstināta intravaskulārā spiediena apstākļos.

Normāla asins plūsma ir no stilba kaula venozajiem asinsvadiem uz zemādas vēnu, augšstilba kaulu un tālāk uz iegurņa vēnu, kā arī no virspusējā tīkla uz dziļo tīklu.[ 5 ]

Virspusējo vēnu sistēmu pārstāv lielā un mazā saphenous vēnas: lielā saphenous vēna pārnes asinis no augšstilba kaula vidējās virsmas un stilba kaula, pēc tam ieplūst augšstilba vēnā. Mazā saphenous vēna pārnes asinis no stilba kaula un pēdas sānu un aizmugurējās daļas uz saphenous vēnu.

Dziļo vēnu tīklu pārstāv pārī savienoti priekšējie un aizmugurējie stilba kaula asinsvadi, kā arī peroneālās, paceles cīpslas, augšstilba kaula un gūžas kaula vēnas.[ 6 ]

Perforējošais tīkls savieno virspusējās un dziļās vēnas. Perforējošie asinsvadi ir aprīkoti ar vārstiem, kas virza asins plūsmu vienā virzienā uz dziļo vēnu tīklu.

Apakšējo ekstremitāšu venozās nepietiekamības attīstības patoģenētiskais pamats ir intravenoza spiediena paaugstināšanās, kas rodas venozās vārstules mehānisma funkcionāla vai organiska deficīta dēļ. Rodas patoloģisks asinsvadu reflukss - asinis retrogradi ieplūst virspusējā tīklā. Problēmu var izraisīt gan iedzimti vārstuļu defekti, gan citi faktori - piemēram, liekais svars, grūtniecība, ar vecumu saistītas izmaiņas, pārmantotas apakšējo ekstremitāšu venozās sistēmas patoloģijas.[ 7 ]

Simptomi apakšējo ekstremitāšu venozā nepietiekamība.

Parasti venozā nepietiekamība vispirms izpaužas kā funkcionāli traucējumi (smaguma sajūta apakšējās ekstremitātēs), redzamas paplašinātas vēnas vai asinsvadu zvaigznes, kas ilgstoši neizzūd vai pat progresē. Akūta apakšējo ekstremitāšu venozā nepietiekamība sākas strauji: skartajā vēnā pēkšņi apstājas asinsrite, palielinās kājas pietūkums. Gar galveno asinsvadu jūtamas stipras sāpes, kas neizzūd ne mainot ķermeņa pozīciju, ne miera stāvoklī. Aukstuma uzklāšana un anestēzijas līdzekļa (nesteroīdā pretiekaisuma līdzekļa) lietošana nedaudz mazina sāpju sindromu. Āda uz skartās ekstremitātes kļūst zilgana ar redzamu venozu rakstu.

Pirmās hroniskas vēnu mazspējas pazīmes raksturo pakāpeniska palielināšanās. Pacients pēcpusdienā sāk just smagumu un diskomfortu kājās. Līdz vakaram parādās apakšstilbu un pēdu pietūkums, un naktī var traucēt muskuļu raustīšanās. Kāju āda kļūst sausāka un var mainīt krāsu.

Turpmāku progresējošu apakšējo ekstremitāšu hronisku vēnu nepietiekamību raksturo šāds klīnisko simptomu komplekss:

1. Varikozas zemādas vēnas.
2. "Smaguma" sajūta kājās.
3. Nakts muskuļu krampji.
4. Potītes pietūkums pēcpusdienā.
5. Sāpīgums gar varikozu trauku.
6. "Pietūkuma" sajūta skartajā kājā.
7. Distālā ādas pigmentācijas traucējumi.
8. Lipodermosklerozes parādības.
9. Trofisko čūlu parādīšanās tuvāk mediālajai potītei.

Ja ārstēšana netiek uzsākta laikā, apakšējo ekstremitāšu vārstuļu vēnu nepietiekamību var sarežģīt trofiskā čūla, un liela daudzuma asiņu uzkrāšanās nefunkcionējošā vēnā var izraisīt trauka bojājumus un asiņošanu.

Pacientiem jābūt modriem un, parādoties pirmajiem aizdomīgajiem simptomiem, jāmeklē medicīniskā palīdzība, īpaši, ja pastāv venozās nepietiekamības riska faktori. Kam pievērst uzmanību:

• Ne visos pietūkušu kāju gadījumos tiek apstiprināta apakšējo ekstremitāšu venozā mazspēja. Pietūkums reizēm var būt nieru patoloģiju, locītavu, hormonālo svārstību, aptaukošanās, kā arī relatīvi nekaitīgu iemeslu dēļ - piemēram, ciešu apavu vai augstpapēžu apavu valkāšanas, pārmērīgas šķidruma uzņemšanas un tā tālāk. Venozas mazspējas gadījumā pietūkums ir novērojams gan uz vienas kājas, gan uz abām kājām. Visbiežāk pietūkst apakšstilba distālā daļa, retāk - pēda. Ja slims cilvēks novelk zeķi, uz ādas var redzēt skaidras izspiešanas pēdas: šādas pēdas ilgi nepāriet. Starp biežajām sūdzībām: smaguma sajūta un vēdera uzpūšanās kājās, nieze, trulas sāpes. Pietūkums parasti mazinās pēc nakts miega.
• Sāpes apakšējo ekstremitāšu vēnu nepietiekamības gadījumā galvenokārt lokalizējas ikru muskuļos un gar skarto trauku. Akūtā patoloģijas formā sāpes ir asas, iekaisuma procesa vai trombozes dēļ, bet hroniskā formā - blāvas, velkošas, mērenas, izzūd pēc naktsmiera. Tās nekad neizstaro uz augšstilbu vai pēdām.
• Apakšējo ekstremitāšu venozās nepietiekamības čūlas ir trofisku traucējumu rezultāts. Pat pirms to parādīšanās pacientam jāuztraucas, ja apakšstilba āda maina krāsu, parādās hiperpigmentētas zonas, kuras galu galā papildina bālgans sabiezējuma laukums ar sava veida "lakotu" virsmu. Šo stadiju sauc par "balto atrofiju": šajā zonā āda kļūst īpaši neaizsargāta, un jebkura mehāniska iedarbība veido brūci, kas pārvēršas čūlainā defektā.

Veidlapas

Klīniski ir noteikta apakšējo ekstremitāšu vēnu nepietiekamības klasifikācija:

• 0. stadija: izmeklēšanas un palpācijas laikā nav vēnu patoloģijas klīnisko pazīmju.
• 1. posms: tiek konstatētas retikulāras vēnas vai asinsvadu "zvaigznītes".
• 2. posms: tiek konstatēti varikozas asinsvadi.
• 3. posms: ir apakšējo ekstremitāšu tūska.
• 4. stadija: ir ādas izmaiņas, kas saistītas ar asinsvadu problēmām (hiperpigmentācija, lipodermatoskleroze, ekzēma utt.).
• 5. posms: ir iepriekš minētie traucējumi, kā arī ilgstoša čūla.
• 6. stadija: ir klāt iepriekš minētie traucējumi, kā arī čūla aktīvajā fāzē.

Etioloģiskā klasifikācijas veids:

• EK ir iedzimta patoloģija.
• EP ir primāra patoloģija ar nenoteiktu cēloni.
• ES - sekundāra patoloģija ar noteiktu cēloni (posttrombotiska, posttraumatiska vēnu nepietiekamība utt.).

Anatomiskais klasifikācijas veids:

Virspusējo vēnu (AS) bojājumi:

• 1 - GSV - lielā saphenous vēna;
• 2 - virs ceļa;
• 3 - zem ceļa;
• 4 - LSV - maza saphenoza vēna;
• 5 - nemaģistrālie trauki.

Dziļo vēnu bojājums (AD):

• 6 - apakšējā dobā vēna;
• 7 - parastais gūžas kauls;
• 8 - iekšējā jostas daļa;
• 9 - ārējā jostas daļa;
• 10 - iegurņa vēnas;
• 11 ir augšstilba kopējā vēna;
• 12 ir augšstilba dziļā vēna;
• 13 - augšstilba virspusējā vēna;
• 14 - ciskas muskuļa augšstilba daļa;
• 15 - stilba kaula venozie asinsvadi;
• 16 - Muskuļu vēnas.

Perforantu vēnu bojājumi:

• Augšstilba kauls;
• Stilba kauls.

Klasifikācija pēc patofizioloģiskā tipa:

• PR rodas refluksa dēļ;
• PO — obstrukcijas dēļ;
• PR,O — gan refluksa, gan obstrukcijas dēļ.

Apakšējo ekstremitāšu hroniskas vēnu nepietiekamības pakāpes:

• 0. pakāpe: asimptomātiska gaita.

• 1. apakšējo ekstremitāšu venozās nepietiekamības pakāpe: ir simptomatoloģija, bet darba spēja ir saglabāta, nav nepieciešams izmantot atbalsta pasākumus.
• 2. pakāpes apakšējo ekstremitāšu venozā nepietiekamība: pacients spēj strādāt, bet viņam ir jāizmanto atbalsta ierīces.
• 3. pakāpe: pacients ir rīcībnespējīgs.

Pamatojoties uz ārstēšanas rezultātiem, simptomi var mainīties vai izzust: šajā gadījumā tiek pārskatīta slimības pakāpe.[ 8 ]

Komplikācijas un sekas

Iespējamās apakšējo ekstremitāšu vēnu nepietiekamības komplikācijas:

• Virspusējs augšupejošs tromboflebīts ir akūts iekaisuma process virspusējos vēnu asinsvados. Simptomātiski izpaužas kā sāpes, apsārtums un sabiezējums gar lielajām un mazajām zemādas vēnām. Ja patoloģija izplatās tālāk dziļo vēnu tīklā, plaušu embolijas attīstības risks ievērojami palielinās.
• Bojāto audu asiņošana, plīsumi vai čūlas virs skartā asinsvada. Asiņošana parasti notiek, kad pacients stāv. Sāpju nav. Lai panāktu hemostāzi, tiek izmantota cieša bojātās vēnas pārsiešana vai šuves.
• Trofiskās čūlas ir ādas defekti, kas galvenokārt parādās apakšstilba mediālās daļas apakšējā trešdaļā. Tieši tur trofiskie traucējumi ir visizteiktākie. Čūla veidojas pieaugošas audu nekrozes un paaugstināta spiediena dēļ venozo-kapilāru tīklā.[ 9 ]

Diagnostika apakšējo ekstremitāšu venozā nepietiekamība.

Pacientu ar aizdomām par hronisku vēnu mazspēju fiziskā izmeklēšana tiek veikta stāvus. Ārsts novērtē apakšējo ekstremitāšu izskatu: krāsas toni, paplašinātu vēnu un asinsvadu zvaigžņveida pazīmju klātbūtni un atrašanās vietu, pastiprinātas pigmentācijas zonas. Tiek pārbaudīta arī vēdera priekšējā siena un cirkšņa apvidus, kur var atrast paplašinātas zemādas vēnas, kas raksturīgas posttrombotiskajai slimībai un iedzimtai dziļo vēnu slimībai.

Vertikālā un horizontālā venozā refluksa klātbūtni nosaka šie klīniskie testi:

• Gakenbruha tests: uz strauja intraabdominālā spiediena palielināšanās fona (klepus, stumšanas laikā) palpatoriāli zem cirkšņa krokas var sajust retrogrādu asins vilni, kas norāda uz proksimālās sekcijas vārstuļu mazspēju.
• Horizontālā refluksa tests: palpācijas aponeirozes defekti neizdevušos perforējošo vēnu lokalizācijas zonās.

Laboratoriskajiem izmeklējumiem ir sekundāra nozīme, jo pamatmetodes ir instrumentālas. Tomēr ārsts var izrakstīt:

• Glikozes līmeņa asinīs tests (diabēts ir viens no trofisko čūlu faktoriem);
• D-dimēra novērtējums (norāda asins recekļu veidošanos asinsvados);
• Aktivētā daļējā tromboplastīna laika indekss (asins recēšanas kvalitātes novērtējums);
• Šķīstošo fibrīna-monomēru kompleksu indikators (trombotisko procesu novērtējums).

Instrumentālā diagnostika

• Ultraskaņas Doplera ultrasonogrāfija palīdz noteikt venozās caurlaidības pakāpi un precizēt virspusējā tīkla vārstuļu sistēmas stāvokli. Speciālists saņem skaņas un grafisku asinsrites ainu un var izmantot iegūto informāciju gan diferenciāldiagnozei, gan vārstuļu aparāta stāvokļa novērtēšanai.
• Ultraskaņas dupleksa asinsvadu skenēšana ietver asins plūsmu krāsu kodēšanu un palīdz skaidri noteikt anatomiskas un morfoloģiskas izmaiņas venozajā kanālā, kas ir ļoti svarīgi pareizai ārstēšanai.
• Flebotonometrija un reovazogrāfija sniedz visaptverošu informāciju par venozās atteces stāvokli, bet nav noderīgas lokālai diagnostikai.
• Flebogrāfija ir venozās sistēmas rentgena izmeklēšana, izmantojot kontrastvielu.

Diferenciālā diagnoze

Šādām slimībām nepieciešama diferenciāldiagnoze:

• Venoza tromboze, posttrombotiska slimība;
• Limfedēma;
• Iedzimti asinsvadu defekti;
• Hroniska sirds mazspēja, nieru patoloģijas;
• Locītavu slimības;
• Arteriāla nepietiekamība;
• Perifēra polineiropātija.

Profilakse

Profilaktiski pasākumi apakšējo ekstremitāšu akūtas vēnu nepietiekamības attīstības novēršanai ietver:

• Pēcoperācijas pacientu agrīna motoriskā aktivitāte;
• Kompresijas apakšveļas, zeķu lietošana;
• Veicot periodisku stilba kaula saspiešanu;

Zāļu lietošana trombozes profilaksei, kas ir īpaši svarīgi, ja Jums ir augsts risks.

Hronisku vēnu nepietiekamību var novērst, ievērojot šādus norādījumus:

• Pielāgojiet uzturu, novērsiet aizcietējumu attīstību;
• Vadīt aktīvu dzīvesveidu, sportot, staigāt svaigā gaisā, veikt ikdienas vingrošanas vingrinājumus;
• Izvairieties no ilgstošas nekustības (stāvēšanas, sēdēšanas);
• Ilgstošas hormonālo zāļu lietošanas laikā regulāri jāuzrauga protrombīna indekss;
• Izvairieties valkāt ciešu apakšveļu un apģērbu, ciešas bikses un jostas;
• Kontrolēt ķermeņa svaru, novērst liekā svara pieaugumu;
• Izvairieties regulāri valkāt augstpapēžu apavus.

Prognoze

Neviena atsevišķa ārstēšanas metode nevar dot tūlītēju efektu: ārstēšana parasti ir ilga un sarežģīta. Vienīgā radikālā metode ir ķirurģiska iejaukšanās, kuras panākumi ir atkarīgi ne tikai no ķirurga kvalifikācijas, bet arī no pacienta atbilstības ārsta norādījumiem.

Pamata ieteikumi slimības prognozes uzlabošanai:

• Katru rītu veiciet kalistēnikas vingrinājumus, izņemot smagu svaru celšanu, pietupienus ar piepūli un skriešanu.
• Valkājiet kompresijas zeķubikses, kas atbalsta asinsvadu sienas un vienmērīgi sadala spiedienu uz tām.
• Nesēdiet un nestāviet ilgstoši mierīgi: tas rada papildu slodzi apakšējo ekstremitāšu asinsvadu sistēmai.
• Izvairieties no biežas iedarbības tieši atklātas liesmas vai siltuma avota tuvumā.
• Lietojiet mazāk sāls, kas pasliktina asinsriti un saasina pietūkumu.
• Relaksējošām vannām labāk dot priekšroku kontrastējošai dušai.
• Ja iespējams, mēģiniet turēt kājas horizontāli vai, vēl labāk, pacelt tās virs sirds līmeņa.

Ir svarīgi laikus apmeklēt ārstu, kurš veiks izmeklēšanu un pastāstīs par turpmākajām nepieciešamajām darbībām. Dažiem pacientiem pietiks ar medikamentozo terapiju, un dažreiz runa ir par operāciju. Savlaicīga diagnostika un ārstēšana apakšējo ekstremitāšu vēnu nepietiekamībai parasti ir labvēlīga prognoze.