Apakšējo ekstremitāšu vēnu anatomija un fizioloģija

Klasiskā anatomija apvieno asins aizplūšanas ceļus no apakšējām ekstremitātēm divās sistēmās: virspusējā un dziļā. No asinsvadu ķirurģijas viedokļa ir lietderīgi izdalīt trešo sistēmu - perforējošās vēnas.

Apakšējo ekstremitāšu virspusējo vēnu sistēmu veido lielā saphena magna un mazā saphena vēna (v. saphena parva). Klīnicisti bieži nodarbojas ar vēl vienu saphena vēnu - laterālo, kuras atšķirīgā iezīme ir daudzu savienojumu klātbūtne ar dziļajām vēnām. Sānu virspusējā vēna var ieplūst lielajā saphena vēnā, bet var patstāvīgi ieplūst augšstilba vēnā vai apakšējā sēžas vēnā. Tās novērojumu biežums nepārsniedz 1%. Tā var tikt skarta vienlaikus ar lielo un mazo saphena vēnu, bet esam novērojuši arī atsevišķu patoloģisku procesu tās baseinā.

Lielā sapienveida vēna ir pēdas iekšējās marginālās vēnas turpinājums. Priekšpusē mediālajam malleolam lielās sapienveida vēnas stumbrs atrodas tieši zem ādas un ir skaidri vizualizējams un palpējams lielākajā daļā veselu un slimu cilvēku vertikālā stāvoklī. Proksimāli lielā sapienveida vēna atrodas zem virspusējās fascijas un veseliem cilvēkiem nav redzama. Pacientiem asinsvada paplašināšanās un dinamiskas hipertensijas klātbūtnes dēļ samazinās tā sieniņu tonuss, lielā sapienveida vēna ir skaidrāk redzama un labāk sataustāma ar palpāciju. Tomēr, ja virspusējā fascija ir blīva, pat lielā vēna zem tās ir paslēpta. Tad ir iespējamas diagnostikas kļūdas: par lielās sapienveida vēnas stumbru tiek uzskatīts tās pieteka, kas atrodas tuvāk ādai un ir labāk definēta.

Visā tās garumā lielā saphenous vēna saņem ievērojamu skaitu pieteku, kas ķirurģiskā ziņā nav līdzvērtīgas. Starp tām ir vērts atzīmēt bieži sastopamo vēnu, kas sākas bedrē aiz iekšējā malleola, iet paralēli lielās saphenous vēnas galvenajam stumbram uz stilba kaula un dažādos līmeņos saplūst ar to. Šī asinsvada īpatnība ir tā daudzais savienojums ar dziļajām vēnām caur perforējošajām vēnām.

Ir daudz pieteku variantu, kas ieplūst lielās saphenous vēnas ostiālajā daļā. To skaits svārstās no 1 līdz 8. Vispastāvīgākā lielās saphenous vēnas pieteka šajā zonā ir virspusējā epigastriskā vēna (v. epigastrica superficialis). Tā ieplūst lielajā saphenous vēnā no augšas un vistuvāk tās ostijam. Šīs vēnas atsaistīšana operācijas laikā ir visbiežākais patoloģisko izdalījumu atjaunošanās iemesls no augšstilba vēnas uz augšstilba saphenous vēnām un slimības recidīva. No citām pietekām jāmin arī ārējā pudendālā vēna (v. pudenda) un virspusējais circumflex ilium superficialis. Virspusējās palīgvēnas un priekšējās augšstilba saphenous vēnas (v. saphena accessoria, v. femoralis anterior) saplūst ar lielās saphenous vēnas stumbru 5-10 cm distāli no saphenofemorālās anastomozes un ķirurģiskajā brūcē tās bieži vien ir grūti sasniedzamas ligācijai. Šīs vēnas anastomozējas ar citām zemādas vēnām un atbalsta varikozas izmaiņas tajās.

Mazā sapienveida vēna ir pēdas laterālās marginālās vēnas turpinājums. Šī asinsvada anatomiskās īpatnības ietver tā vidējās trešdaļas atrašanās vietu intrafasciāli, bet augšējās - subfasciāli, kas padara rumpja apskati un palpāciju caur ādu nepieejamu un sarežģī tā bojājumu diagnostiku. Mazās sapienveida vēnas proksimālās daļas anatomija ir ķirurģiski interesanta. Tā ne vienmēr beidzas paceles bedrē. Pētījumos tika novēroti varianti, kad mazās sapienveida vēnas mute tika pārvietota uz augšu un tā ieplūda augšstilba vēnā vai uz leju, tad to uztvēra viena no kājas dziļajām vēnām. Citos gadījumos mazā sapienveida vēna savienojas ar vienu no pieres vēnām. Ja pēdējā neizdodas, var novērot izdalījumus nevis no paceles vēnas, bet gan no muskuļu vēnas, kas jāzina pirms operācijas, lai nostiprinātu šo anastomozi. Īpaši jāpievērš uzmanība vienam no asinsvadiem safenopakeles anastomozes zonā – šī vēna ir tiešs mazās safenovales vēnas stumbra turpinājums līdz augšstilbam, saglabā to pašu asins plūsmas virzienu un ir dabiska kolaterāle asins aizplūšanai no apakšstilba. Šī iemesla dēļ mazā safenovales vēna var beigties jebkurā augšstilba punktā. Šīs informācijas nezināšana pirms operācijas ir operācijas neefektivitātes iemesls. Pamatojoties uz klīniskajām pazīmēm, izņēmuma gadījumos ir iespējams noteikt pareizu diagnozi. Zināmā mērā var palīdzēt flebogrāfija. Taču galveno diagnostisko lomu spēlē ultraskaņas angioskanēšana. Ar tās palīdzību tika atklātas safeno-surālās anastomozes, un aprakstītajam atzaram tika dots nosaukums Giacomini.

Apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu artērijas pārstāv pārī savienotas aizmugurējās un priekšējās stilba kaula un peroneālās vēnas, kā arī nepārī savienotas paceles, augšstilba kaula, ārējās un kopējās iegurņa kaula un apakšējās dobās vēnas. Tomēr var novērot arī paceles, augšstilba kaula un pat apakšējās dobās vēnas dubultošanos. Lai pareizi interpretētu iegūtos rezultātus, jāatceras par šādu variantu iespējamību.

Trešā sistēma ir perforējošās jeb perforējošās vēnas. Perforējošo vēnu skaits var svārstīties no 53 līdz 112. Klīniska nozīme ir no 5 līdz 10 šādiem asinsvadiem, kas galvenokārt atrodas uz apakšstilba. Apakšstilba perforējošajām vēnām parasti ir vārstuļi, kas ļauj asinīm plūst tikai uz dziļajām vēnām. Pēc trombozes vārstuļi tiek iznīcināti. Nekompetentām perforējošām vēnām tiek piedēvēta galvenā loma trofisku ādas slimību patogenezē.

Kājas perforējošās vēnas ir labi pētītas, un tām parasti ir vārstules, kas ļauj asinīm plūst tikai dziļo vēnu virzienā. Pēc to atrašanās vietas tās iedala mediālajā, laterālajā un mugurējā grupā. Mediālā un laterālā grupa ir tieša, t.i., tās savieno virspusējās vēnas attiecīgi ar mugurējām stilba kaula un maza kaula vēnām. Atšķirībā no šīm grupām, mugurējās grupas perforējošās vēnas neieplūst dziļo vēnu stumbriem, bet gan aizveras pie muskuļu vēnām. Tās sauc par netiešajām.

IV Červjakovs detalizēti aprakstīja kājas perforējošo vēnu lokalizāciju: gar mediālo virsmu - 4,9-11 cm un 13-15 cm virs mediālā malleola un 10 cm zem ceļa locītavas; gar sānu virsmu - 8-9, 13 un 20-27 cm virs laterālā malleola; gar aizmugurējo virsmu - uz vidējās un augšējās trešdaļas robežas (viduslīnijas iekšpusē).

Perforējošo vēnu atrašanās vieta augšstilbā ir mazāk nemainīga, un tās, šķiet, reti ir iesaistītas patoloģijā. Visnemainīgākā ir vēna augšstilba iekšējās daļas apakšējā trešdaļā, kas nosaukta Doda vārdā, kurš to aprakstīja.

Raksturīga vēnu iezīme ir vārstuļi. Vārstuļa daļas veido kabatu vēnas sienā (vārstuļu sinuss). Tā sastāv no vārstuļa lapiņas, vārstuļa izciļņiem un daļas vēnas sienas. Lapiņai ir divas malas - brīvā un piestiprināta pie sienas, tās piestiprināšanas vieta ir lineārs vēnas sienas izvirzījums asinsvada lūmenā un to sauc par vārstuļa izciļņu. Saskaņā ar V. N. Vankova datiem, vēnā esošam vārstam var būt no vienas līdz četrām kabatām.

Vārstuļu skaits dažādās vēnās atšķiras un samazinās līdz ar vecumu. Apakšējo ekstremitāšu dziļajās vēnās ir vislielākais vārstuļu skaits uz asinsvada garuma vienību. Turklāt, jo distālāk, jo vairāk. Vārstuļu funkcionālais mērķis ir nodrošināt vienīgo iespējamo asins plūsmas virzienu caur asinsvadiem. Gan virspusējās, gan dziļajās vēnās veseliem cilvēkiem asinis plūst tikai uz sirdi, caur perforējošām vēnām - tikai no zemādas asinsvadiem uz subfasciālajiem.

Saistībā ar cilvēka vertikālo stāju venozās atteces faktoru noteikšana ir sarežģīts un ārkārtīgi svarīgs apakšējo ekstremitāšu asinsrites fizioloģijas jautājums. Pastāv uzskats, ka, ja asinsrites sistēmu uzskatām par stingru U veida cauruli, uz kuras abiem ceļiem (uz artērijām un vēnām) gravitācijas spēks iedarbojas vienādi, tad nelielam spiediena palielinājumam vajadzētu būt pietiekamam, lai asinis atgrieztos sirdī. Tomēr ar sirds stumšanas spēku vien nepietiek. Talkā nāk šādi faktori: apkārtējo muskuļu spiediens; tuvējo artēriju pulss; vēnu saspiešana ar fasciju; arteriovenozas anastomozes; sirds "aktīvā diastole"; elpošana.

Uzskaitītos rādītājus var iedalīt centrālajos un perifērajos. Pirmie ietver elpošanas fāžu ietekmi uz asins plūsmu apakšējās dobās vēnas vēdera daļā, svarīgs venozās atteces centrālais faktors ir sirds darbs.

Pārējie iepriekš uzskaitītie faktori atrodas ekstremitātē un ir perifēri. Nepieciešams nosacījums asiņu atgriešanai sirdī ir venozais tonuss. Tas nosaka vēnu kapacitātes saglabāšanu un regulēšanu. Venozo tonusu nosaka šo asinsvadu neiromuskulārais aparāts.

Nākamais faktors ir arteriovenozās anastomozes, kas, pēc V. V. Kuprijanova domām, nav asinsvadu sistēmas attīstības defekti vai tās patoloģisko transformāciju rezultāts. To mērķis ir atslogot kapilāro tīklu un uzturēt nepieciešamo asins daudzumu, kas atgriežas sirdī. Arteriālo asiņu šuntēšanu caur arteriovenozajām anastomozēm sauc par jukstakapilāru asins plūsmu. Ja transkapilāra asins plūsma ir vienīgais veids, kā apmierināt audu un orgānu metabolisma vajadzības, tad jukstakapilāra asins plūsma ir līdzeklis kapilāru aizsardzībai no stagnācijas. Normālos apstākļos arteriovenozās anastomozes atveras jau tad, kad cilvēks ieņem vertikālu stāvokli.

Visi aprakstītie perifērie faktori kopā rada apstākļus līdzsvaram starp arteriālo pieplūdi un venozo atgriešanos horizontālā stāvoklī vai miera stāvoklī. Šis līdzsvars mainās, sākoties apakšējo ekstremitāšu muskuļu darbam. Asins pieplūde strādājošajiem muskuļiem ievērojami palielinās. Bet arī to aizplūšana palielinās, jo ir iekļauts aktīvais venozās atgriešanās faktors - "muskuļu-venozais" sūknis. Pēc Dž. Ladbruka domām, "muskuļu-venozais" sūknis ir funkcionālu vienību sistēma, kas sastāv no miofasciāliem veidojumiem, dziļo vēnu segmenta, kas saistīts ar atbilstošo virspusējo vēnu segmentu. Apakšējo ekstremitāšu "muskuļu-venozais" sūknis ir tehnisks sūknis: ir iekšēja kapacitāte - dziļās vēnas ar kapilāriem, kas stingri orientēti uz vienu asins plūsmas virzienu - uz sirdi; muskuļi kalpo kā motors, jo, saraujoties un atslābstot, tie maina spiedienu uz dziļajām vēnām, kā rezultātā to kapacitāte dažreiz palielinās, dažreiz samazinās.

G. Fēgans nosacīti sadala apakšējo ekstremitāšu "muskuļu-venozo" sūkni četrās daļās: pēdu sūknis; teļu sūknis; augšstilbu sūknis; vēdera dobuma sūknis.

Liela nozīme ir plantārajam sūknim. Lai gan pēdas muskuļi ir salīdzinoši mazas masas, asiņu aizplūšanu šeit acīmredzot veicina arī visa ķermeņa masas ietekme. Plantārā sūkņa darbs palielina apakšstilba sūkņa efektivitāti, jo tas darbojas sinhroni ar to.

Visvairāk ir pētīts apakšstilba sūknis. Tā ietilpību veido aizmugurējās un priekšējās stilba kaula un peroneālās vēnas. Asinis no artērijām nonāk muskuļu, zemādas audu un ādas kapilāros, no kurienes tās savāc venulas. Muskuļu kontrakcijas laikā, pateicoties intramuskulāro vēnu sūkšanas darbībai, tās piepildās ar asinīm no muskuļu kapilāriem un venulām, kā arī no ādas vēnām caur netiešajām perforējošajām vēnām. Vienlaikus, pateicoties spiediena palielinājumam, ko blakus esošie veidojumi pārnes uz dziļajām vēnām, pēdējās tiek atbrīvotas no asinīm, kas ar funkcionāliem vārstiem atstāj stilba kaula vēnas paceles vēnā. Distālie vārsti neļauj asinīm kustēties retrogrādā virzienā. Muskuļu relaksācijas laikā intramuskulārās vēnas saspiež muskuļu šķiedras. Asinis no tām, pateicoties vārstu orientācijai, tiek izspiestas stilba kaula vēnās. Netiešās perforējošās vēnas tiek aizvērtas ar vārstiem. No dziļo vēnu distālajām daļām asinis tiek iesūktas arī proksimālajās. Tiešo perforējošo vēnu vārsti atveras, un asinis no zemādas vēnām ieplūst dziļajās. Pašlaik "muskuļu-venozā" sūkņa darbībā izšķir divas funkcijas - drenāžu un evakuāciju.

Ekstremitāšu venozās sistēmas patoloģiju pavada apakšstilba "muskuļu-venozās" sūkņa evakuācijas kapacitātes pārkāpums, ko pavada evakuācijas indeksa (vidējā transportēšanas laika miera stāvoklī attiecība pret vidējo laiku slodzes laikā - radiometriskā metode "muskuļu-venozās" sūkņa evakuācijas kapacitātes izpētei) samazināšanās: muskuļu darbs vai nu vispār nepaātrina asiņu aizplūšanu, vai pat palēnina to. Tā sekas ir nepietiekama venozā atgriešanās, ne tikai perifērās, bet arī centrālās hemodinamikas traucējumi. "Perifērās sirds" disfunkcijas pakāpe nosaka hroniskas vēnu nepietiekamības raksturu, kas pavada gan varikozas, gan posttrombotiskas apakšējo ekstremitāšu slimības.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]