Apakšējo ekstremitāšu tromboflebīts

Kad tiek bojāts asinsvadu sieniņas izklājošais endotēlijs, tiek traucēts tā atbalstītais trombu veidošanās un sabrukšanas process, kā arī vispārējā hemodinamika, un tas ir viens no galvenajiem tromboflebīta attīstības nosacījumiem. Visvairāk cieš vēnas, jo tajās atrodas vairāk nekā 60% asiņu. Jebkurš vēnu iekšējo audu bojājums izraisa iekaisuma reakciju ar tūlītēju trombocītu salipšanu (saliepšanu) bojājuma vietā, un šī slimība visbiežāk lokalizējas kāju asinsvados un tiek saukta par apakšējo ekstremitāšu tromboflebītu. Tā ir asinsrites sistēmas slimība, kuras kods saskaņā ar ICD 10 ir I80.0-I80.3, I82.1 (IX klase).

Apakšējo ekstremitāšu tromboflebīta cēloņi

Iekaisuma-trombotisku traucējumu patogeneze ir saistīta ar to, ka asins receklis piestiprinās pie vēnas iekšējās oderes (intima), kas noved pie iekaisuma procesa sākuma endotēlijā.

Apakšējo ekstremitāšu virspusējs tromboflebīts var rasties spontāni vai kā medicīniskas iejaukšanās komplikācija (piemēram, ar intravenozu infūziju).

Lai gan patiesā etioloģija bieži vien paliek neskaidra, apakšējo ekstremitāšu tromboflebīts, kas skar virspusējās vēnas, parasti ir saistīts ar vienu no tā sauktās Virhova triādes komponentiem, proti: intimas bojājumu (ko var izraisīt trauma un infekcija); venozās asins plūsmas ātruma samazināšanos vai asins stagnāciju; asins sastāva izmaiņām, palielinoties to prokoagulantu faktoru daudzumam, kas palielina koagulējamību (trombospondīns, endotelīns, fibronektīns, plazminogēna aktivators utt.), vai antikoagulantu faktoru daudzuma samazināšanos (prostaciklīns, trombomodulīns utt.).

Apakšējo ekstremitāšu tromboflebīta cēloņi jebkurā gadījumā sakņojas patoloģiskās izmaiņās venozajā endotēlijā, jo olbaltumvielas un olbaltumvielu receptori, ko sintezē endotēlija šūnas vai kas atrodas tā šūnās, nodrošina visas hemostāzes sistēmas dinamisko līdzsvaru.

Uzskaitot iespējamos apakšējo ekstremitāšu, tostarp dziļo vēnu, tromboflebīta cēloņus, eksperti iekļauj šādus šīs patoloģijas rašanās riska faktorus:

• vēnu paplašināšanās ar varikozām vēnām (55-60% pacientu ar varikozām vēnām galu galā attīstās tromboflebīts);
• paaugstināts estrogēna līmenis (grūtniecības laikā, hormonu terapijas laikā, ilgstoši lietojot perorālos kontracepcijas līdzekļus);
• ģenētiski noteikta asins recēšanas slimība (protrombīna kompleksa proteīna S faktora deficīts, kas cirkulē asinīs);
• iedzimta trombofīlija (aknu sintezētā antikoagulanta proteīna C deficīts asins plazmā);
• antitrombīna III deficīts;
• iedzimta hiperkoagulācija (V faktora Leidene);
• autoimūns antifosfolipīdu sindroms (antifosfolipīdu antivielu sindroms APS vai APLS);
• kaulu smadzeņu šūnu sintezētā trombocītu atvasinātā augšanas faktora nelīdzsvarotība;
• nepietiekama heparīna sintēze aknās (ar heparīnu saistīta trombocitopēnija);
• vaskulīts, tostarp Behčeta slimība;
• poliarterīts, periarterīts, Buergera slimība;
• sistēmiskā sarkanā vilkēde;
• policitēmija (kaulu smadzeņu šūnu elementu hiperplāzija);
• asinsvadu sieniņu bojājumi paaugstināta homocisteīna līmeņa dēļ asinīs (homocisteinēmija);
• iedzimts metionīna metabolisma traucējums (homocistinūrija);
• paaugstināts lipīdu līmenis asinīs (hiperlipidēmija); bakteriālas un sēnīšu infekcijas;
• smēķēšana;
• aptaukošanās;
• insults vai sirdslēkme;
• aizkuņģa dziedzera, kuņģa vai plaušu vēzis (migrējošais tromboflebīts);
• vecums;
• ilgstoša ekstremitāšu imobilizācija (piemēram, gultas režīma laikā);
• jatrogēni faktori (anthelmintiska līdzekļa levamizola, fenotiazīnu, citostatisko līdzekļu u.c. lietošana).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Apakšējo ekstremitāšu tromboflebīta simptomi

Pirmās apakšējo ekstremitāšu tromboflebīta pazīmes ir smaguma sajūta kājās un to pietūkums. Pēc tam tām pievienojas ādas apsārtums un sāpīgums ap skarto trauku.

Akūta apakšējo ekstremitāšu tromboflebīta simptomi izpaužas kā dažādas intensitātes sāpes. Akūta dziļo vēnu tromboflebīta gadījumos skartā asinsvada zonā rodas stipras sāpes, āda kļūst cianotiska, sāpīga, attīstās zemādas mīksto audu tūska; ķermeņa temperatūra var paaugstināties līdz +39°C. Šādās situācijās nepieciešama neatliekama medicīniskā palīdzība, pirms kuras cilvēks jānogulda un bez ārsta nekas nedrīkst darīt, lai neizraisītu asins recekļa atdalīšanos no asinsvada sieniņas.

Akūta virspusēja kāju tromboflebīta gadījumā visbiežāk tiek skartas lielās zemādas vēnas apakšstilba aizmugurē un augšstilbā, āda virs tām vispirms kļūst sarkana un pēc tam zila. Palpējot, vēna ir blīva un sāpīga, kāja pietūkst un tiek reģistrēta ķermeņa temperatūras paaugstināšanās.

Klīniskajā fleboloģijā tiek atzīmēti šādi tipiski apakšējo ekstremitāšu tromboflebīta simptomi:

• sāpes, kas pastiprinās kustībā; šajā gadījumā sāpes apakšējo ekstremitāšu tromboflebīta gadījumā var būt sāpes, plīsumi, dedzinošas; tās var būt jūtamas tikai gar skarto trauku vai ietekmēt visu kāju;

• vienpusējs ekstremitāšu mīksto audu pietūkums;
• gar skarto ārējo vēnu ir izteikta hiperēmija un pietūkums, āda ir karsta;
• ādas paaugstināta jutība uz kājām vai parestēzija (izpaužas kā nejutīgums un "zosāda");
• virspusējās vēnas ir piepildītas ar asinīm;
• vēna var būt izstiepta proksimāli tromba piestiprināšanās vietai pie endotēlija;
• ādas izskata izmaiņas skartajā kājā: sākumā tā ir bāla, tad sarkana vai zilgani violeta;
• Pratta simptoma klātbūtne (spīdīga ādas izskats).

Visbiežāk sastopamās komplikācijas rodas ar virspusēju lielās saphenous vēnas tromboflebītu vai dziļo vēnu bojājumiem. Vispirms rodas venozo vārstuļu darbības traucējumi, kā rezultātā rodas hroniska vēnu mazspēja (bieži saukta par postflebītisku vai posttrombotisku sindromu). To izsaka sāpes kājās, pietūkums un parestēzija.

Trofisma (audu uztura) traucējumu dēļ vispirms var veidoties komplikācijas ekzēmas bojājumu veidā uz ādas virsmas, un pēc tam to vietā parādās trofiskas čūlas ar apakšējo ekstremitāšu tromboflebītu (10–15% gadījumu).

Visbīstamākās šīs slimības sekas var būt tad, kad asins receklis atdalās no vēnas sieniņas un nonāk asinsritē. Šajā gadījumā plaušu embolijas (plaušu artērijas trombembolijas) draudi - ar iespējamu letālu iznākumu - ir absolūti reāli. Saskaņā ar klīnisko statistiku, šis risks visbiežāk rodas ar zemādas augšstilba kaula un dziļo vēnu tromboflebītu. Šajā gadījumā plaušu embolijas simptomi novērojami 2-13% pacientu, un bez ārstēšanas mirstība no tās sasniedz 3%.

Apakšējo ekstremitāšu tromboflebīta klasifikācija

Neskatoties uz šīs slimības patogenēzes daudzfaktorālo raksturu, apakšējo ekstremitāšu tromboflebīta klasifikācijā tiek ņemta vērā tikai patoloģijas lokalizācija un slimības klīniskā forma.

Virspusējs apakšējo ekstremitāšu tromboflebīts rodas lielajā vai mazajā saphenous vēnā, retāk ārējā jūga vēnā; flebologi to bieži definē kā apakšējo ekstremitāšu saphenous vēnu (SVL) tromboflebītu. Saskaņā ar ilgtermiņa novērojumiem, virspusējs tromboflebīts bez varikozām vēnām attīstās relatīvi reti (5-10% no visiem gadījumiem). Speciālisti atzīmē, ka lielās saphenous vēnas tromboflebīts (kas veido vidēji 70% gadījumu) var progresēt līdz dziļo vēnu sistēmai.

Apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu tromboflebīts (DVT) attīstās vēnās, kas atrodas starp muskuļiem (piemēram, priekšējā un aizmugurējā stilba kaula, peroneālās, augšstilba kaula vēnā). Šāda veida slimību var saukt par apakšējo ekstremitāšu iekšējo tromboflebītu.

Abi tromboflebīta veidi tiek diagnosticēti vienlaicīgi vienam pacientam gandrīz 57% gadījumu. Tie parasti ir hroniski (pietūkums un sāpes ir nedaudz izteiktas, pastiprinoties pēc fiziskas slodzes), bet tiem raksturīga atkārtota gaita (15-20% gadījumu). Tāpēc periodiski notiek apakšējo ekstremitāšu tromboflebīta saasināšanās - ar simptomu izpausmes pieaugumu.

Atsevišķi mēs aplūkojam pēkšņi radušos akūtu apakšējo ekstremitāšu vēnu tromboflebītu, kas var būt gan virspusējs, gan dziļš. Sāpes var attīstīties un strauji progresēt vairāku stundu laikā; patoloģiskais process var skart tikai atsevišķu vēnas segmentu vai visu asinsvadu. Pēc pētnieku domām, šī slimības klīniskā forma visbiežāk ir saistīta ar patoloģisku hiperkoagulāciju.

Ja asins receklis un zemādas vēnas sienas audi iekaist un piedzīvo nekrozi, to strutainā kušana izraisa apakšējo ekstremitāšu strutainu tromboflebītu (visbiežāk par to pārtop akūts virspusējs tromboflebīts). Septisku strutainu tromboflebītu var diagnosticēt pacientiem ar pastāvīgu asimptomātisku bakterēmiju (baktēriju klātbūtni asinsritē) vai ar perivaskulāru iekaisumu.

Traumatisks (ķīmisks) apakšējo ekstremitāšu tromboflebīts tiek uzskatīts par tromboflebītu, kas attīstās pēc skleroterapijas, ko lieto varikozu vēnu ārstēšanai.

Apakšējo ekstremitāšu posttraumatiskais tromboflebīts ir kaulu lūzumu vai mīksto audu bojājumu sekas, piemēram, to hiperkompresija sasitumu laikā. Ļaundabīgu slimību gadījumā, kas skar aizkuņģa dziedzeri vai kuņģi, var attīstīties migrējošs kāju tromboflebīts (Truso sindroms) ar raksturīgu mazu asins recekļu parādīšanos dažādās virspusējo vēnu vietās.

Ķirurgi arī sadala apakšējo ekstremitāšu tromboflebītu atkarībā no varikozu vēnu neesamības vai klātbūtnes.

[ 9 ], [ 10 ]

Apakšējo ekstremitāšu tromboflebīta diagnostika

Vēnu parādīšanās to vienkāršās vizuālās pārbaudes un palpācijas laikā nav 100% uzticama metode perifērās vēnu sistēmas stāvokļa noteikšanai, jo tādas klīniskās pazīmes kā eritēma, pietūkums un sāpes ir raksturīgas daudzām citām apakšējo ekstremitāšu slimībām.

Mūsdienu apakšējo ekstremitāšu tromboflebīta diagnostika ietver asins analīzes, tostarp asins koagulogrammu - trombocītu, fibrinogēna, antitrombīna uc koagulējamības pētījumu un seruma līmeņa noteikšanu. Tiek veikta arī asins analīze, lai noteiktu antivielas pret fosfolipīdiem.

Visaptveroša instrumentālā diagnostika tiek veikta, izmantojot:

• kontrasta angiogrāfija,
• Apakšējo ekstremitāšu tromboflebīta ultraskaņa - ultraskaņas doplerogrāfija un abu kāju vēnu dupleksa (vienlaikus divos ultraskaņas režīmos) angioskanēšana. Dupleksa ultraskaņa atklāj venozās trombozes klātbūtni, atrašanās vietu un pakāpi, kā arī ļauj noteikt citu patoloģiju klātbūtni, kas var būt pacienta sūdzību avots.

Lai pārbaudītu asins recekļa klātbūtni plaušu artērijā, tiek nozīmēta arī krūškurvja ultraskaņas skenēšana: saskaņā ar dažiem datiem 24% pacientu tiek konstatēta asimptomātiska plaušu embolija.

Tromboflebīta gadījumā diferenciāldiagnostika ir nepieciešama, lai to atšķirtu no tādām patoloģijām kā limfangīts, neirīts, gastrocnemius muskuļa mediālās galvas plīsums, tendinīts, lipodermatoskleroze, limfedēma utt.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]