Aortas regurgitācija

Aortas regurgitācija ir aortas vārstuļa nespēja aizvērties, kā rezultātā diastoles laikā asinis no aortas ieplūst kreisajā kambarī. Cēloņi ir idiopātiska vārstuļu deģenerācija, akūts reimatiskais drudzis, endokardīts, miksomatoza deģenerācija, iedzimts bikuspidālais aortas vārstulis, sifilītisks aortīts un saistaudu vai reimatoloģiskas slimības.

Simptomi ir aizdusa slodzes laikā, ortopneja, paroksizmāla nakts aizdusa, sirdsklauves un sāpes krūtīs. Fiziskā pārbaudē var atklāt difūzu pulsa vilni un holodiastolisku troksni. Diagnozi nosaka, veicot fizisku pārbaudi un ehokardiogrāfiju. Ārstēšana ietver aortas vārstuļa nomaiņu un (dažos gadījumos) vazodilatatoru lietošanu.

[ 1 ], [ 2 ]

Cēloņi aortas regurgitācija

Aortas regurgitācija (AR) var būt akūta vai hroniska. Galvenie akūtas aortas regurgitācijas cēloņi ir infekciozs endokardīts un augšupejoša aortas disekcija.

Vidēji smagu hronisku aortas regurgitāciju pieaugušajiem visbiežāk izraisa bikuspidāls vai fenestrēts aortas vārstulis (2% vīriešu un 1% sieviešu), īpaši, ja ir smaga diastoliskā hipertensija (asinsspiediens > 110 mmHg).

Vidēji smagu vai smagu hronisku aortas regurgitāciju pieaugušajiem visbiežāk izraisa aortas vārstuļu vai aortas saknes idiopātiska deģenerācija, reimatiskais drudzis, infekciozs endokardīts, miksomatoza deģenerācija vai trauma.

Bērniem visbiežākais cēlonis ir sirds kambaru starpsienas defekts ar aortas vārstuļa prolapsu. Reizēm aortas regurgitāciju izraisa seronegatīva spondiloartropātija (ankilozējošais spondilīts, reaktīvs artrīts, psoriātisks artrīts), reimatoīdais artrīts, SLE, artrīts, kas saistīts ar čūlaino kolītu, sifilisks aortīts, osteogenesis imperfecta, krūšu kurvja aortas aneirisma, aortas disekcija, supravalvulāra aortas stenoze, Takajasu arterīts, Valsalvas sinusa plīsums, akromegālija un temporālais (milzu šūnu) arterīts. Aortas regurgitācija miksomatozas deģenerācijas dēļ var attīstīties pacientiem ar Marfāna sindromu vai Ehlersa-Danlosa sindromu.

Hroniskas aortas regurgitācijas gadījumā kreisā kambara tilpums un kreisā kambara izsviedes tilpums pakāpeniski palielinās, jo diastoles laikā kreisais kambaris papildus asinīm no plaušu vēnām un kreisā priekškambara saņem asinis no aortas regurgitācijas. Kreisā kambara hipertrofija vairākus gadus kompensē tilpuma palielināšanos, bet galu galā notiek dekompensācija. Šīs izmaiņas var izraisīt aritmijas, sirds mazspēju (HF) vai kardiogēnu šoku.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomi aortas regurgitācija

Akūta aortas regurgitācija izraisa sirds mazspējas un kardiogēna šoka simptomus. Hroniska aortas regurgitācija parasti daudzus gadus ir asimptomātiska; progresējoša aizdusa slodzes laikā, ortopneja, paroksizmāla nakts aizdusa un sirdsklauves attīstās nemanāmi. Sirds mazspējas simptomi slikti korelē ar objektīviem kreisā kambara funkcijas rādītājiem. Sāpes krūtīs (stenokardija) rodas aptuveni 5% pacientu bez koronāro artēriju slimības, visbiežāk naktī. Endokardīta pazīmes (piemēram, drudzis, anēmija, svara zudums, embolija dažādās vietās) var attīstīties, jo patoloģiskais aortas vārstulis ir pakļauts bakteriālai infekcijai.

Simptomi atšķiras atkarībā no aortas regurgitācijas smaguma pakāpes. Hroniskas slimības progresēšanas laikā sistoliskais asinsspiediens paaugstinās, samazinoties diastoliskajam asinsspiedienam, kā rezultātā palielinās pulsa spiediens. Laika gaitā kreisā kambara impulss var pastiprināties, paplašināties, palielināties amplitūda, nobīdīties uz leju un uz sāniem, ar sistolisku priekšējā kreisā parasternālā reģiona depresiju, radot kreisās krūškurvja puses "šūpošanās" kustību.

Vēlākajās aortas regurgitācijas stadijās virs artēriju virsotnes un miega artērijām var palpēt sistolisku trīsu sajūtu; to izraisa liels izsviedes tilpums un zems diastoliskais spiediens aortā.

Auskultācijas atradumi ietver normālu sirds skaņu un nedalītu, skaļu, smailu vai plēšošu otro sirds skaņu, ko izraisa elastīgās aortas palielināta pretestība. Aortas regurgitācijas troksnis ir spilgts, augsts, diastolisks, izzūdošs un sākas neilgi pēc S1 aortas komponentes. Tas ir visskaļākais trešajā vai ceturtajā starpribu telpā pa kreisi no krūšu kaula. Trokšņus vislabāk var dzirdēt ar stetoskopu ar diafragmu, kad pacients noliecas uz priekšu un izelpas laikā aiztur elpu. Tas pastiprinās, veicot manevrus, kas palielina pēcslodzi (piemēram, pietupieni, izometrisks rokas satvēriens). Ja aortas regurgitācija ir viegla, troksnis var rasties tikai diastoles sākumā. Ja kreisā kambara diastoliskais spiediens ir ļoti augsts, troksnis kļūst īsāks, jo aortas spiediens un kreisā kambara diastoliskais spiediens diastoles sākumā izlīdzinās.

Citas patoloģiskas auskultācijas atradnes ir izsviedes troksnis un regurgitācijas plūsmas troksnis, izsviedes klikšķis neilgi pēc S un aortas izsviedes plūsmas troksnis. Diastoliskais troksnis, kas dzirdams padusē vai kreisā hemithoraksa vidējā daļā (Kola-Sesila troksnis), rodas aortas trokšņa saplūšanas dēļ ar trešo sirds skaņu (S3 ₎, kas rodas kreisā kambara vienlaicīgas piepildīšanās dēļ no kreisā priekškambara un aortas. Vidējs līdz vēls diastoliskais troksnis, kas dzirdams virsotnē (Ostina-Flinta troksnis), var rasties straujas regurgitācijas plūsmas dēļ kreisajā kambarī, izraisot mitrālā vārstuļa lauskas vibrāciju priekškambaru plūsmas maksimuma laikā; šis troksnis ir līdzīgs mitrālās stenozes diastoliskajam troksnim.

Citi simptomi ir reti un tiem ir zema (vai nezināma) jutība un specifiskums. Redzamas pazīmes ir galvas kratīšana (Musē zīme) un nagu kapilāru pulsācija (Kvinkes zīme, labāk sataustāma ar vieglu spiedienu) vai mēlīte (Millera zīme). Palpācija var atklāt saspringtu pulsu ar strauju kāpumu un kritumu (sitiens, ūdens āmurs vai kolapsa pulss) un miega artēriju pulsāciju (Korigena zīme), tīklenes artēriju (Bekera zīme), aknu (Rozenbaha zīme) vai liesas (Gerharda zīme). Asinsspiediena izmaiņas ietver paaugstinātu sistolisko spiedienu kājās (zem ceļa) par > 60 mmHg salīdzinājumā ar spiedienu rokā (Hila zīme) un diastoliskā spiediena pazemināšanos par > 15 mmHg, paceļot roku (Meina zīme). Auskultatīvie simptomi ir skarba trokšņa dzirdama augšstilba kaula pulsa zonā (šāviena skaņa jeb Traubes zīme), kā arī augšstilba kaula sistoliskais tonuss un diastoliskais troksnis proksimāli no kompresijas artērijas (Durozieza troksnis).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika aortas regurgitācija

Prejudiciālā diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz anamnēzi, fizisko izmeklēšanu un apstiprināta ar ehokardiogrāfiju. Doplera ehokardiogrāfija ir izvēles attēlveidošanas metode regurgitācijas plūsmas lieluma noteikšanai un kvantitatīvai noteikšanai. Divdimensiju ehokardiogrāfija var palīdzēt noteikt aortas saknes izmēru, kā arī kreisā kambara anatomiju un funkciju. Kreisā kambara gala sistoliskais tilpums > 60 ml/m2 ^, kreisā kambara gala sistoliskais diametrs > 50 mm un kreisā kambara izsviedes frakcija < 50% norāda uz dekompensāciju. Ehokardiogrāfija var arī novērtēt plaušu hipertensijas smagumu, ko izraisa kreisā kambara mazspēja, noteikt veģetāciju vai perikarda izsvīdumu (piemēram, aortas disekcijas gadījumā) un novērtēt prognozi.

Radionuklīdu skenēšanu var izmantot, lai noteiktu kreisā kambara izsviedes frakciju (KKIF), ja ehokardiogrāfiskie atradumi ir robežnovirzes vai ehokardiogrāfija ir tehniski sarežģīta.

Tiek veikta EKG un krūškurvja rentgenogrāfija. EKG var būt repolarizācijas anomālijas ar vai bez QRS kompleksa izmaiņām, kas raksturīgas kreisā kambara hipertrofijai, kreisā priekškambara palielināšanās un T viļņa inversija ar ST segmenta depresiju precordiālajos elektrodos. Krūškurvja rentgenogrāfija var atklāt kardiomegāliju un palielinātu aortas sakni pacientiem ar hronisku progresējošu aortas regurgitāciju. Smagas aortas regurgitācijas gadījumā var parādīties plaušu tūskas un sirds mazspējas simptomi. Slodzes testi palīdz novērtēt funkcionālo rezervi un patoloģijas klīniskās izpausmes pacientiem ar identificētu aortas regurgitāciju un apšaubāmām izpausmēm.

Koronārā angiogrāfija parasti diagnozes noteikšanai nav nepieciešama, bet to veic pirms operācijas, pat ja nav stenokardijas, jo aptuveni 20% pacientu ar smagu AR ir smaga koronāro artēriju slimība, kas var būt indikācija vienlaicīgai ķirurģiskai ārstēšanai (KAŠ).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prognoze

Ar ārstēšanu 10 gadu izdzīvošanas rādītājs pacientiem ar vieglu vai vidēji smagu aortas regurgitāciju ir 80–95 %. Savlaicīgi nomainot vārstules (pirms sirds mazspējas attīstības un ņemot vērā turpmāk aprakstītos kritērijus), ilgtermiņa prognoze pacientiem ar vidēji smagu vai smagu aortas regurgitāciju ir laba. Tomēr ar smagu aortas regurgitāciju un sirds mazspēju prognoze ir ievērojami sliktāka.

[ 16 ]