Antifosfolipīdu sindroms - Cēloņi un patoģenēze

Antifosfolipīdu sindroma cēloņi nav zināmi. Visbiežāk antifosfolipīdu sindroms attīstās reimatisku un autoimūnu slimību gadījumā, galvenokārt sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā. Paaugstināts antivielu līmenis pret fosfolipīdiem tiek novērots arī bakteriālu un vīrusu infekciju (streptokoku un stafilokoku, tuberkulozes mikobaktēriju, HIV, citomegalovīrusa, Epšteina-Barra vīrusu, C un B hepatīta un citu mikroorganismu, lai gan tromboze šādiem pacientiem attīstās reti), ļaundabīgu audzēju un noteiktu medikamentu (hidralazīna, izoniazīda, perorālo kontracepcijas līdzekļu, interferonu) lietošanas gadījumā.

Antifosfolipīdu antivielas ir heterogēna antivielu populācija pret negatīvi lādētu (anjonu) fosfolipīdu antigēniem determinantiem un/vai fosfolipīdus saistošiem (kofaktoru) plazmas proteīniem. Antifosfolipīdu antivielu saimē ietilpst antivielas, kas izraisa viltus pozitīvu Vasermana reakciju; vilkēdes antikoagulants (antivielas, kas pagarina in vitro asins recēšanas laiku fosfolipīdu atkarīgos koagulācijas testos); antivielas, kas reaģē ar kardiolipīnu aPL un citiem fosfolipīdiem.

Antivielu mijiedarbība ar fosfolipīdiem ir sarežģīts process, kurā kofaktoru proteīniem ir galvenā loma. No plazmas kofaktoru proteīniem, kas saistās ar fosfolipīdiem, vispazīstamākais ir beta ₂ -glikoproteīns 1 (beta _{2 GP-I), kam piemīt antikoagulanta īpašības. Beta2} GP-I mijiedarbības laikā ar endotēlija šūnu membrānu un trombocītu fosfolipīdiem veidojas "neoantigēni", ar kuriem reaģē cirkulējošās antivielas pret fosfolipīdiem, kā rezultātā tiek aktivizēta trombocīti, bojāts asinsvadu endotēlijs ar tā antitrombogēno īpašību zudumu, tiek traucēti fibrinolīzes procesi un nomākta dabiskās antikoagulantu sistēmas proteīnu (C un S proteīnu) aktivitāte. Tādējādi pacientiem ar antifosfolipīdu sindromu tiek novērota pastāvīga hemostāzes sistēmas aktivācija, kas attīstās protrombotisko mehānismu aktivitātes palielināšanās un antitrombotisko mehānismu nomākšanas dēļ un noved pie atkārtotas trombozes.

Lai izskaidrotu trombozes attīstības cēloni pacientiem ar antifosfolipīdu sindromu, ir izvirzīta "dubultā sitiena" hipotēze. Saskaņā ar to cirkulējošās antivielas pret fosfolipīdiem ("pirmais sitiens") veicina hiperkoagulāciju, radot priekšnoteikumus trombozes attīstībai, un trombu veidošanos izraisa papildu faktori ("otrais sitiens"), kas tiek uzskatīti par lokāliem trombotiskiem mehānismiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Antifosfolipīdu sindroma patomorfoloģija

Ar antifosfolipīdu sindromu saistītās nefropātijas morfoloģisko ainu raksturo akūtu un hronisku vazookluzīvu izmaiņu kombinācija.

• Akūtas izmaiņas raksturo trombotiska mikroangiopātija ar fibrīna trombiem glomerulārajos kapilāros un preglomerulārajos traukos, kas novērota tikai 30% nieru biopsiju pacientiem ar nefropātiju, kas saistīta ar antifosfolipīdu sindromu.
• Gandrīz visās biopsijās ir atrodamas dažas hronisku izmaiņu pazīmes. Pie tām pieder intrarenalāro asinsvadu arterioskleroze un arterioloskleroze, starplobulāro artēriju un to zaru intimas fibrozā hiperplāzija miofibroblastu proliferācijas dēļ, kas iegūst "sīpolu mizas" izskatu, organizējot trombus ar vai bez rekanalizācijas pazīmēm (skatīt "Trombotiska mikroangiopātija"). Akūtu un hronisku izmaiņu kombinācija nieru biopsijā atspoguļo trombu veidošanās atkārtošanos nieru asinsvadu gultnē un norāda uz akūtas trombotiskas mikroangiopātijas attīstības iespējamību pacientiem ar hronisku vazookluzīvu patoloģiju.

Galvenās morfoloģiskās izmaiņas nefropātijas gadījumā, kas saistīta ar antifosfolipīdu sindromu

Lokalizācija	Asas izmaiņas	Hroniskas izmaiņas
Bumbiņu bumbiņas	Mezangija paplašināšanās Mezangiolīze Kapilāro cilpu sabrukšana Pagraba membrānu krokošanās Divkāršās cilpas membrānas Subendoteliālie nogulumi Intrakapilāra tromboze Sirdslēkme	Pagraba membrānas sabiezēšana Kapilāru saišķa ievilkšana Bowman kapsulas telpas paplašināšana Kapilārās cilpas išēmija Segmentāla vai globāla glomeruloskleroze
Artērijas, arteriolas	Svaigi nosprostojoši trombi Tūska un endotēlija deģenerācija Subendotēlija gļotainais pietūkums Nekroze	Trombu organizēšana Trombu rekanalizācija Mikroaneirismas Subendoteliāla fibroze Koncentriska intima un muskuļu slāņa hiperplāzija Miofibroblastu proliferācija Difūzā fibroze

Trombotiskas mikroangiopātijas progresēšanas rezultātā attīstās skarto asinsvadu fibrozā nosprostošanās, smagākajos gadījumos parādoties išēmiskas garozas atrofijas perēkļiem šo asinsvadu baseinā. Kortikālās išēmijas perēkļos tiek atklāts vesels izmaiņu komplekss visos nieru parenhīmas elementos: masīva intersticiāla fibroze, tubulāra atrofija, asinsvadu nosprostojums intimas fibrozā hiperplāzijas un/vai organizējošos trombu (retāk svaigu trombu) dēļ. Glomeruli ir samazināta izmēra, sklerotiski, savākti grupās vai, gluži pretēji, cistiski palielināti, bez kapilāru cilpām vai ar izteiktu kapilāru saišķa retrakciju. Ar antifosfolipīdu sindromu saistītas nefropātijas morfoloģiskās ainas iezīme ir sklerotisku un "pseidocistisku" glomerulu klātbūtne vienā biopsijā.

Arteriosklerozes, asinsvadu intimas fibrozā hiperplāzijas un garozas fokālās atrofijas, kā arī intersticiālas fibrozes ar tubulāru atrofiju kombinācija neatkarīgi no trombotiskas mikroangiopātijas klātbūtnes vai neesamības ļauj ar lielu varbūtību pieņemt ar antifosfolipīdu sindromu saistītas nefropātijas diagnozi. Tādējādi trombotiskā mikroangiopātija ir tikai morfoloģisks ekvivalents trombotiska procesa akūtai gaitai intrarenālajos asinsvados. Jēdziens "ar antifosfolipīdu sindromu saistīta nefropātija" ietver trombotisku mikroangiopātiju, bet neaprobežojas tikai ar to.

Līdztekus vazookluzīvām izmaiņām nieru biopsijas paraugos ar antifosfolipīdu sindromu bieži tiek novērota glomerulu kapilāru bazālās membrānas dubultā kontūrēšana, dažreiz - fokālās glomerulosklerozes aina. Imūnhistoķīmiskā izmeklēšana atklāj fibrīna nogulsnes asinsvadu sieniņās un glomerulos, dažos gadījumos apvienojumā ar komplementa C3 komponenta un IgM nogulsnēm artēriju intimā.