Ankilozējošais spondilīts un muguras sāpes

Ankilozējošais spondilīts jeb Behtereva slimība ir sistēmiska slimība, kam raksturīgs aksiālā skeleta un lielo perifēro locītavu iekaisums, nakts sāpes mugurā, muguras stīvums, kifozes pastiprināšanās, konstitucionāli simptomi un priekšējais uveīts. Diagnozei nepieciešami radiogrāfiski sakroilīta pierādījumi. Ārstēšana ietver NPL vai audzēja nekrozes faktora antagonistus un fizisku atbalstu locītavu kustīguma saglabāšanai.

Ankilozējošais spondilīts vīriešiem ir trīs reizes biežāk sastopams nekā sievietēm, un tas visbiežāk sākas 20 līdz 40 gadu vecumā. Pirmās pakāpes radiniekiem tas ir 10 līdz 20 reizes biežāk sastopams nekā vispārējā populācijā. Ankilozējošā spondilīta attīstības risks pirmās pakāpes radiniekiem, kuriem ir HLA-B27 alēle, ir aptuveni 20%. Paaugstināta HLA-B27 biežums baltajiem vai HLA-B7 biežums melnādainajiem liecina par ģenētisku predispozīciju. Tomēr konkordances līmenis identiskiem dvīņiem ir aptuveni 50%, kas liecina par vides faktoru lomu. Slimības patofizioloģijā tiek ieteikts imūnsistēmas mediēts iekaisums.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kā izpaužas ankilozējošais spondilīts?

Sākumā visbiežākais simptoms ir muguras sāpes, taču slimība var sākties arī perifērajās locītavās, īpaši bērniem un sievietēm, reti ar akūtu iridociklītu (irītu vai priekšējo uveītu). Citi agrīni simptomi un pazīmes var būt samazināts krūškurvja kustību diapazons vispārēju kostovertebrālo locītavu bojājumu dēļ, subfebrils stāvoklis, nogurums, anoreksija, svara zudums un anēmija.

Muguras sāpes bieži rodas naktī un to intensitāte mainās, laika gaitā kļūstot pastāvīgākas. Pakāpeniski attīstās rīta stīvums, ko parasti mazina aktivitātes rezultātā, un parapinālo muskuļu spazmas. Ķermeņa noliekšana vai uz priekšu noliekšanās poza mazina sāpes un parapinālo muskuļu spazmas. Tādējādi kifoze bieži sastopama neārstētiem pacientiem. Var attīstīties smaga gūžas locītavas artrīta forma. Vēlākajās stadijās pacientiem rodas pastiprināta kifoze, jostas lordozes zudums un fiksēta uz priekšu noliekšanās poza, kas pasliktina plaušu ventilācijas kapacitāti un neļauj gulēt uz muguras. Var attīstīties deformējoša artroze un Ahilleja tendinīts.

Slimības sistēmiska izpausme rodas 1/3 pacientu. Recidivējoša akūta priekšējā uveīta forma ir bieži sastopama, bet parasti tā ir pašlimitējoša. Retāk tai ir ilgstoša gaita un tā izraisa redzes pasliktināšanos. Neiroloģiskas pazīmes reizēm izraisa kompresijas radikulopātija vai išiass, skriemeļu lūzumi vai subluksācijas, zirgastes sindroms. Sirds un asinsvadu sistēmas izpausmes var ietvert aortas nepietiekamību, aortītu, perikardītu, sirds vadīšanas traucējumus, kas var būt asimptomātiski. Aizdusa, klepus un hemoptīze var rasties ne-tuberkulozes fibrozes un dobumu dēļ plaušu augšējās daivās, var pievienoties sekundāra infekcija (aspergiloze). Reti ankilozējošais spondilīts izraisa sekundāru amiloidozi. Zemādas mezgliņi nerodas.

Citas spondiloartropātijas

Citas spondiloartropātijas var attīstīties saistībā ar kuņģa-zarnu trakta slimībām (dažreiz sauktām par kuņģa-zarnu trakta artrītu), piemēram, iekaisuma enterītu, ķirurģisku anastomozi un Vipla slimību. Juvenīlā spondiloartropātija ir asimetriska, visizteiktākā apakšējās ekstremitātēs un visbiežāk debitē 7 līdz 16 gadu vecumā. Spondiloartropātija var attīstīties pacientiem bez citu specifisku spondiloartropātiju raksturīgām pazīmēm (nediferencēta spondiloartropātija). Artrīta ārstēšana šo spondiloartropātiju gadījumā ir tāda pati kā reaktīvā artrīta gadījumā.

Kā atpazīt ankilozējošo spondilītu?

Ankilozējošais spondilīts jāapsver pacientiem, īpaši jauniem pieaugušajiem, ar nakts muguras sāpēm un kifozi, samazinātu krūškurvja ekskursiju, Ahilleja tendinītu vai neprecizētu priekšējo uveītu. Vislielākās bažas rada ankilozējošā spondilīta slimnieku pirmās pakāpes radinieki. Jāveic šādi testi: ESR, C-reaktīvais proteīns, leikocītu formula. Imūnglobulīns M, reimatoīdais faktors, antinukleārās antivielas tiek noteiktas tikai tad, ja perifērais artrīts rada aizdomas par citu slimību. Nav specifisku laboratorisko testu, taču rezultāti var pastiprināt gadījumu vai izslēgt to par labu slimībām, kas atdarina ankilozējošo spondilītu. Ja pēc izmeklējumiem aizdomas par slimību saglabājas, pacientam jāveic jostas-krustu daļas rentgenogrāfija, lai noteiktu sakroilītu un apstiprinātu diagnozi.

Alternatīvi, ankilozējošo spondilītu var diagnosticēt, izmantojot modificētos Ņujorkas kritērijus. Saskaņā ar šiem kritērijiem pacientam ir jābūt radiogrāfiskiem sakroilīta pierādījumiem un vienam no šiem kritērijiem:

1. jostas daļas mugurkaula mobilitātes ierobežojums gan sagitālajā plaknē (pārbaude no sāniem), gan frontālajā plaknē (pārbaude no aizmugures);
2. krūškurvja kustības ierobežojums salīdzinājumā ar vecuma normu;
3. Iekaisīgu muguras sāpju anamnēze. Anamnēziskas atšķirības starp iekaisīgām un neiekaisīgām muguras sāpēm ir: sākums pirms 40 gadu vecuma, pakāpeniska pastiprināšanās, rīta stīvums, uzlabošanās fizisko aktivitāšu laikā, ilgums vairāk nekā 3 mēnešus pirms medicīniskās palīdzības meklēšanas.

ESR un citu akūtās fāzes reaģentu (piemēram, C-reaktīvā proteīna) līmenis pacientiem ar aktīvu slimību ir nepastāvīgi paaugstināts. Reimatoīdā faktora un antinukleāro antivielu testi ir negatīvi. HLA-27 marķierim nav diagnostiskas vērtības.

Agrīnas radiogrāfiskas anomālijas ir pseidopaplašināšanās subhondrālu eroziju dēļ, kam seko skleroze vai vēlāk sakroiliālās locītavas sašaurināšanās un pat aizaugšana. Izmaiņas ir simetriskas. Agrīnas mugurkaula izmaiņas raksturo skriemeļu ķermeņa robežu akcentācija ar leņķu sklerozi, saišu plankumaina kalcifikācija un viena vai divu attīstītu sindesmofītu veidošanās. Vēlīnas izmaiņas noved pie "bambusa mugurkaula" veidošanās sindesmofītu izvirzīšanās, saišu difūzas parapinālas kalcifikācijas un osteoporozes dēļ; šīs izmaiņas novērojamas dažiem pacientiem, kuri ir slimi vairāk nekā 10 gadus.

Behtereva slimībai raksturīgās izmaiņas rentgenogrammās var netikt atklātas vairākus gadus. Datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana atklāj izmaiņas agrāk, taču nav vienprātības par to izmantošanu ikdienas diagnostikā.

Starpskriemeļu diska trūce var izraisīt sāpes un radikulopātiju, kas atgādina ankilozējošo spondilītu, taču sāpes aprobežojas ar mugurkaulu, parasti ir akūtāk simptomātiskas un tām nav saistītu sistēmisku izpausmju vai laboratorisko testu noviržu. Vajadzības gadījumā, lai diferencētu starpskriemeļu diska trūci no ankilozējošā spondilīta, var izmantot datortomogrāfiju vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu. Tikai sakroiliālās locītavas iesaistīšanās var atgādināt ankilozējošo spondilītu, ja ir infekcija. Tuberkulozais spondilīts var atgādināt ankilozējošo spondilītu.

Difūza idiopātiska skeleta hiperostoze (DISH) galvenokārt rodas vīriešiem, kas vecāki par 50 gadiem, un tai var būt klīniskas un radiogrāfiskas līdzības ar Behtereva slimību. Pacients atzīmē mugurkaula sāpes, stīvumu un latentu kustību ierobežojumu. Radioloģiski DISH atklāj masīvu osifikāciju priekšējās gareniskās saites priekšā (kalcifikācija atgādina izkusušu sveču vaska pilienus skriemeļu priekšā un sānos), kaulu tiltiņu parādīšanos starp skriemeļiem, kas parasti skar kakla un krūšu skriemeļu apakšējo daļu. Tomēr priekšējā gareniskā saite ir neskarta un bieži ievilkta, sakroiliālajās un skriemeļu apofīzes locītavās nav eroziju. Papildu diferenciālkritēriji ir stīvums, kas no rīta nav akcentēts, un normāls ESR.