Amiloidoze un nieru bojājumi - Simptomi

Klīniskajā praksē nozīmīgākie ir AA un AL tipa sistēmiskās amiloidozes veidi, kas patoloģiskajā procesā ietver daudzus orgānus, bet bieži izpaužas ar viena orgāna bojājuma simptomiem. AA un AL tipa amiloidoze vīriešiem tiek novērota 1,8 reizes biežāk nekā sievietēm. Sekundārajai amiloidozei raksturīga agrāka sākšanās nekā primārajai amiloidozei (pacientu vidējais vecums ir attiecīgi aptuveni 40 un 65 gadi). Nieru amiloidozes AL simptomi ir daudzveidīgāki: papildus daudzajām klīniskajām izpausmēm, kas raksturīgas AA tipam, pastāv pazīmes, kas raksturīgas tikai AL tipam (periorbitāla purpura, makroglossija un citas muskuļu pseidohipertrofijas). No otras puses, individuālas primārās amiloidozes klīniskās izpausmes ir iespējamas arī ar ATTR (polineiropātija, karpālā kanāla sindroms) un Abeta ₂ M-amiloidozi (karpālā kanāla sindroms).

Nieru bojājums ir galvenā AA un AL amiloidozes klīniskā pazīme. Ar AA tipu nieres patoloģiskajā procesā ir iesaistītas gandrīz visiem pacientiem, ar AL tipu nefropātijas biežums ir arī augsts un tuvojas 80%. Nieru bojājumi tiek novēroti arī ar ATTR amiloidozes tipu, tomēr daudziem pacientiem ar ģimenes amiloidozes neiropātiju ar amiloidozes nieru bojājuma morfoloģiskām pazīmēm nav nieru amiloidozes simptomu.

Makroskopiski amiloidozes nieres ir palielinātas, bālganas, ar gludu virsmu, un robeža starp garozu un serdi nav izteikta. Aptuveni 10% gadījumu tiek konstatētas sarukušas nieres ar nelīdzenu virsmu garozas fokālās atrofijas dēļ, kas, domājams, ir saistīta ar išēmiskām izmaiņām arteriolosklerozes un/vai amiloīda nogulsnēšanās rezultātā asinsvados.

AA un AL tipa nieru amiloidozes gadījumā amiloīds galvenokārt lokalizējas glomerulos, bet 10% pacientu ar primāro amiloidozi un ievērojamai daļai pacientu ar iedzimtu neiropātiju nogulsnes novērojamas tikai ārpus glomeruliem. Amiloīdas nefropātijas agrīnā stadijā fokālie amiloīda nogulumi tiek konstatēti mezangijā glomerulu pola rajonā, bet, slimībai progresējot, tie izplatās pa kapilāru saišķi uz perifēriju. Šajā gadījumā mezangiālo šūnu proliferācija nenotiek, un glomerulu bazālā membrāna paliek neskarta. Progresējoša amiloīda uzkrāšanās noved pie nevienmērīgas kapilāru sieniņas infiltrācijas, vispirms gar glomerulu bazālās membrānas endotēlija virsmu un vēlākos posmos - subepitēlija telpā, pakāpeniski pārklājot visu kapilāru saišķi. Amiloīdam uzkrājoties glomerulos, tiek novērotas izmaiņas bazālajā membrānā, kas lielu amiloīda nogulumu apgabalos ir reta vai pilnībā iztrūkst. Progresējošos gadījumos glomerulu normālā struktūra tiek traucēta robežas izzušanas dēļ starp amiloīda masām un glomerulu bazālo membrānu. Pēdējā posmā ir iespējama pilnīga glomerulu aizstāšana ar amiloīdu.

Tika konstatēts, ka, podocītiem nonākot saskarē ar subepitēlija amiloīda nogulumiem, podocītu kājiņu izaugumi izplešas, un dažās vietās tie atdalās no bazālās membrānas, tai nonākot atklātā stāvoklī. Šīs izmaiņas korelē ar proteinūrijas smagumu. Podocītiem ir arī piešķirta galvenā loma glomerulu reparācijas procesos nieru amiloidozes gadījumā. Reparācijas fāzes laikā, kas ilgst vairākus gadus, podocīti pakāpeniski atjaunojas un sāk sintezēt bazālās membrānas vielu, kas veido jaunu membrānas slāni, ko pavada proteinūrijas samazināšanās un nieru darbības uzlabošanās.

Amiloīds tiek nogulsnēts arī citās nieru struktūrās: kanāliņu bazālajā membrānā (galvenokārt distālajā un Henles cilpas kanāliņos), intersticijā un asinsvadu sieniņās.

Nieru amiloidozes simptomi parasti izpaužas kā izolēta proteinūrija, un lielākajai daļai pacientu (80%) ar AA tipu to raksturo pakāpeniski progresējoša gaita ar secīgu stadiju maiņu: proteinūrija, nefrotiska, hroniska nieru mazspēja. Ar AL amiloidozes tipu amiloidozes nefropātijas gaitas stadija ir mazāk izteikta.

Nieru amiloidozes īpatnības ietver hematūrijas un leikocitūrijas retumu ("niecīgu" urīna nogulumu daudzumu), kā arī arteriālu hipertensiju, kas pat ar hronisku nieru mazspēju novērojama tikai 20% pacientu ar AA tipa amiloidozi un vēl retāk ar AL tipa amiloidozi. Nefrotiskais sindroms un lieli nieru izmēri saglabājas pat hroniskas nieru mazspējas attīstības un progresēšanas laikā.

Proteinūrijas daudzums nekorelē ar amiloīda nogulšņu smagumu nierēs (ar galvenokārt asinsvadu bojājumiem proteinūrija var būt minimāla) un ir atkarīga no podocītu iznīcināšanas pakāpes. Maksimālais olbaltumvielu zudums tiek konstatēts caur bazālās membrānas zonām, kas ir piesūcinātas ar amiloīdu un kurām trūkst epitēlija pārklājuma.

Nieru darbība amiloidozes gadījumā korelē ar tubulointersticiāla bojājuma smagumu, kas izraisa intersticiālu fibrozi. Šie dati liecina par dažu amiloidozes nefropātijas un hroniskas nieru mazspējas progresēšanas mehānismu kopīgumu, attīstoties tubulointersticiālai fibrozei. Arteriāla hipertensija, kas saasina glomerulu bojājumus išēmijas dēļ, var arī veicināt nieru mazspējas progresēšanu pacientiem ar amiloidozi.

Vairumam pacientu nieru amiloidoze tiek diagnosticēta tikai nefrotiskā sindroma stadijā, 33% gadījumu - vēl vēlāk, hroniskas nieru mazspējas stadijā. Retos gadījumos amiloīdnefropātija var izpausties kā akūts nefrītisks sindroms un makrohematūrija, kas vēl vairāk sarežģī diagnozi. Ir aprakstīts arī Fankoni sindroms un nieru vēnu tromboze.

Sirds bojājumi tiek novēroti lielākajai daļai pacientu ar AL tipa amiloidozi un dažiem pacientiem ar ATTR tipa amiloidozi; sirds bojājumi nav raksturīgi AA tipa amiloidozei. Miokarda aizvietošanas ar amiloīdu masām rezultātā attīstās restriktīva miokardiopātija.

Klīniski tiek konstatēta kardiomegālija, apslāpētas sirds skaņas, agri attīstās sirds mazspēja (22% pacientu jau slimības sākumā), kas strauji progresē un gandrīz 50% pacientu kopā ar aritmijām ir nāves cēlonis. Sirds mazspējas iezīme primārās AL amiloidozes gadījumā ir tās rezistence pret terapiju.

AL tipa amiloidozes ritma un vadīšanas traucējumi ir dažādi: priekškambaru fibrilācija, supraventrikulāra tahikardija, priekšlaicīgas kambaru ierosmes sindroms, dažādas blokādes un sinusa mezgla vājuma sindroms. Amiloīda nogulsnēšanās dēļ koronārajās artērijās var attīstīties miokarda infarkts, kas tiek atklāts autopsijas laikā 6% pacientu. Amiloīda nogulsnes vārstuļu struktūrās imitē vārstuļu defekta ainu.

Galvenais sirds amiloidozes simptoms EKG ir QRS kompleksa zobu sprieguma samazināšanās. Ir aprakstīts infarktam līdzīgs EKG tips.

Par visadekvātāko amiloidozes kardiomiopātijas diagnostikas metodi tiek uzskatīta ehokardiogrāfija, ar kuras palīdzību var diagnosticēt simetrisku kambaru sieniņu sabiezēšanu, priekškambaru paplašināšanos, vārstuļu sabiezēšanu ar asins regurgitāciju, izsvīdumu perikarda dobumā, miokarda diastoliskās disfunkcijas pazīmes. Sirds amiloidozes diagnostikai ir iespējams veikt arī miokarda scintigrāfiju ar pirofosfātu iezīmētu tehnecija izotopu, taču tai nav priekšrocību salīdzinājumā ar ehokardiogrāfiju.

Nopietns prognostiski nozīmīgs simptoms AL tipa amiloidozes gadījumā ir ortostatiska arteriāla hipotensija, kas 11% pacientu tiek novērota jau diagnozes noteikšanas brīdī. Parasti šis simptoms ir saistīts ar autonomās nervu sistēmas bojājumiem, un smagos gadījumos to pavada ģībonis. Arteriāla hipotensija rodas arī pacientiem ar AA tipa amiloidozi, taču šajā gadījumā tā biežāk ir saistīta ar virsnieru mazspēju amiloīda nogulsnēšanās dēļ virsnieru dziedzeros.

Elpošanas sistēmas iesaistīšanās rodas aptuveni 50% pacientu ar primāro amiloidozi un 10–14% pacientu ar sekundāro amiloidozi. Vairumā gadījumu tā ir asimptomātiska vai tai ir maz klīnisku simptomu. AL amiloidozes gadījumā viena no agrīnajām slimības pazīmēm var būt aizsmakums vai balss tembra izmaiņas amiloīda nogulsnēšanās dēļ balss saitēs, kas notiek pirms tā parādīšanās distālajos elpceļos. Plaušās amiloīds galvenokārt nogulsnējas alveolārajās starpsienās (kas izraisa aizdusu un klepu) un asinsvadu sienās. Ir aprakstīta arī atelektāze un plaušu infiltrāti. Rentgenogrāfiskā aina nav specifiska; nāve progresējošas elpošanas mazspējas dēļ ir reta.

Gremošanas sistēmas bojājumi tiek novēroti 70% amiloidozes gadījumu. 25% pacientu ar primāro AL amiloidozi tiek konstatēti barības vada amiloīda bojājumi, kas galvenokārt izpaužas kā disfāgija, kas var būt viens no agrīnajiem slimības simptomiem.

Kuņģa un zarnu bojājumi izpaužas kā to sieniņu čūlas un perforācija ar iespējamu asiņošanu, kā arī kuņģa prepiloriska obstrukcija vai mehāniska zarnu nosprostojums amiloīdu masu nogulsnēšanās dēļ. Pacientiem ar dominējošu resnās zarnas bojājumu var parādīties klīniski simptomi, kas atdarina čūlaino kolītu.

Bieža AL amiloidozes kuņģa-zarnu trakta izpausme, kas novērota gandrīz 25% pacientu, ir smaga motora caureja ar sekundāru malabsorbciju. Smagas caurejas cēlonis šajā gadījumā, kā arī zarnu sienas, tostarp bārkstiņu, infiltrācija ar amiloīdu pacientiem ar AL tipa amiloidozi, ir autonomā (veģetatīvā) disfunkcija, patiess malabsorbcijas sindroms attīstās aptuveni 4-5% pacientu. Ar AA tipa amiloidozi ir iespējama arī smaga caureja; dažreiz tā var būt vienīgā amiloidozes klīniskā izpausme.

Aknu bojājumi AA un AL amiloidozes tipos tiek novēroti gandrīz 100% gadījumu, parasti tiek atzīmēta aknu palielināšanās un 3 līdz 4 reizes palielināts γ-glutamiltranspeptidāzes un sārmainās fosfatāzes līmenis. Smaga aknu bojājuma forma ar izteiktu hepatomegāliju un plašām smagas holestāzes pazīmēm tiek novērota daudz retāk (15–25% pacientu); tā ir raksturīgāka AL amiloidozei. Tajā pašā laikā, neskatoties uz izteiktu hepatomegāliju, aknu darbība parasti saglabājas neskarta. Reta aknu amiloidozes pazīme ir intrahepatiska portāla hipertensija, kas tiek kombinēta ar izteiktu dzelti, holestāzi, aknu mazspēju un norāda uz progresējošiem bojājumiem ar barības vada asiņošanas, aknu komas risku. Dažos ģimenes ALys amiloidozes variantos ir aprakstīta smaga spontāna intrahepatiska asiņošana.

Vairumam pacientu amiloīdu bojājumu dēļ rodas liesas palielināšanās, un to parasti pavada aknu palielināšanās. Splenomegāliju var pavadīt funkcionāls hiposplenisms, kas noved pie trombocitozes. Reta liesas amiloidozes izpausme ir tās spontāns plīsums.

Nervu sistēmas bojājumi, ko raksturo perifērās neiropātijas un autonomās disfunkcijas simptomi, tiek novēroti 17% pacientu ar AL tipa amiloidozi un pacientiem ar dažāda veida ģimenes amiloidozi (ATTR, AApoAl u.c.). Neiropātijas klīniskā aina visos amiloidozes veidos ir gandrīz vienāda, jo to izraisa līdzīgi procesi, galvenokārt nervu mielīna apvalka deģenerācija, kā arī nervu stumbru saspiešana ar amiloīda nogulsnēm un išēmija amiloīda nogulšņu rezultātā asinsvadu sieniņās.

Vairumā gadījumu simetriska distāla neiropātija attīstās ar vienmērīgu progresēšanu. Nervu sistēmas bojājumu sākumā galvenokārt tiek novēroti jušanas traucējumi, primāri sāpju un temperatūras jutība, vēlāk vibrācijas un pozicionālā jutība, tad pievienojas motoriski traucējumi. Agrīni neiropātijas simptomi ir parestēzija vai sāpīga dizestēzija (nejutīgums). Patoloģiskajā procesā biežāk tiek iesaistītas apakšējās ekstremitātes nekā augšējās.

Autonomās disfunkcijas bieži izpaužas kā ortostatiska arteriāla hipotensija (skatīt iepriekš), dažreiz ģībonis, caureja, urīnpūšļa disfunkcija un impotence.

20% pacientu ar AL tipa amiloidozi, lielākajai daļai pacientu ar dialīzes amiloidozi, dažiem pacientiem ar ATTR tiek atklāts karpālā kanāla sindroms, ko izraisa vidējā nerva saspiešana ar plaukstas saitēs nogulsnētu amiloīdu. Klīniski šis sindroms izpaužas kā intensīvas sāpes un parestēzija I-III rokas pirkstos ar pakāpenisku tenāro muskuļu atrofiju. Karpālā kanāla sindroma pazīmes dialīzes amiloidozes gadījumā ietver tā dominējošo attīstību uz rokas, kur veidojas fistula, kā arī pastiprinātas sāpes hemodialīzes procedūras laikā, iespējams, fistulas izraisītas "zagšanas" fenomena attīstības rezultātā, kas noved pie vidējā nerva išēmijas.

Ādas bojājumi novērojami gandrīz 40% pacientu ar primāro amiloidozi un retāk pacientiem ar AA tipu. Raksturīgas ir dažādas izpausmes, no kurām visbiežāk sastopamās ir paraorbitālas asiņošanas (patognomoniskas AL amiloidozei), kas rodas pie mazākās sasprindzinājuma. Ir aprakstītas arī papulas, plāksnes, mezgliņi un vezikulāri izsitumi. Bieži novērojama ādas sacietēšana, līdzīga sklerodermijai. Reta ādas bojājumu variācija AL amiloidozes gadījumā ir pigmentācijas traucējumi (no izteiktas pastiprināšanās līdz pilnīgam albīnismam), alopēcija un trofiski traucējumi.

Muskuļu un skeleta sistēmas bojājumi ir raksturīgi pacientiem ar dialīzes amiloidozi un reti (5–10 % gadījumu) rodas pacientiem ar AL tipu (izņemot kaulu izmaiņas mielomas gadījumā). Šajā gadījumā amiloīda nogulsnēšanās audumos ir līdzīga: amiloīds nogulsnējas kaulos, locītavu skrimšļos, sinovijā, saitēs un muskuļos.

Dialīzes amiloidozes gadījumā visbiežāk sastopamā simptomu triāde ir: skapulohumerālais periartrīts, karpālā kanāla sindroms un rokas saliecēju cīpslu apvalku bojājumi, kas izraisa pirkstu saliekšanās kontraktūru attīstību. Turklāt raksturīga cistisku kaulu bojājumu attīstība amiloīda nogulsnēšanās dēļ. Raksturīgas ir amiloīdās cistas plaukstas locītavas kaulos un cauruļkaulu galviņās. Laika gaitā šie nogulumi palielinās izmēros, izraisot patoloģiskus lūzumus.

Bieži sastopams dialīzes amiloidozes simptoms ir arī destruktīva spondiloartropātija, ko izraisa starpskriemeļu disku amiloīdu bojājumi, galvenokārt kakla mugurkaulā.

Amiloīda nogulsnes muskuļos biežāk novēro primārās amiloidozes gadījumā. Tās izpaužas kā muskuļu pseidohipertrofija vai atrofija, kas apgrūtina kustības, un muskuļu sāpes.

Makroglossija ir patognomoniska AL tipa amiloidozes pazīme, kas novērojama aptuveni 20% pacientu, bieži kombinējot to ar citu svītroto muskuļu grupu pseidohipertrofiju un ko izraisa izteikta muskuļu infiltrācija ar amiloīdu. Smagos gadījumos makroglossija sarežģī ne tikai ēšanu un runāšanu, bet arī noved pie elpceļu nosprostošanās. AA amiloidozes gadījumā tā neattīstās.

Starp citiem orgānu traucējumiem amiloidozes gadījumā ir zināmi vairogdziedzera bojājumi ar klīniskas hipotireozes attīstību (AL tipa amiloidoze), virsnieru dziedzeri ar to nepietiekamības simptomu parādīšanos (biežāk AA tipa amiloidozes gadījumā), eksokrīnie dziedzeri, kas noved pie sausā sindroma, limfadenopātijas attīstības. Reti (aprakstīts AL un ATTR tipa amiloidozes gadījumā) ir acu bojājumi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]