Amiloidoze un nieru bojājumi - Diagnoze

Fiziskā apskate un secinājumi

Izmeklējumu dati ievērojami atšķiras pacientiem ar dažādiem amiloidozes veidiem.

Sekundārās AA amiloidozes gadījumā 80% pacientu meklē medicīnisko palīdzību dažādas smaguma pakāpes nefrotiskā sindroma sākumā. Šādu pacientu galvenā sūdzība ir dažādas smaguma pakāpes tūska un slimības, kas predisponē amiloidozi, simptomi - reimatoīdais artrīts, osteomielīts, periodiska slimība utt.

AL amiloidozei raksturīga vissmagākā un daudzveidīgākā klīniskā aina. Nieru amiloidozes galvenie simptomi ir dažādas pakāpes aizdusa, ortostatiskas parādības, sinkopi stāvokļi, ko izraisa sirds amiloidozes un ortostatiskas hipotensijas kombinācija; pacientiem parasti ir tūska, ko izraisa nefrotiskais sindroms un mazākā mērā asinsrites mazspēja. Pacientiem ar perifēro amiloido polineiropātiju raksturīgs ievērojams svara zudums (9–18 kg) muskuļu trofikas traucējumu dēļ. Vēl viens svara zuduma iemesls ir motora caureja, kas novērota 25% pacientu zarnu nervu pinumu amiloīda bojājuma dēļ, retāk (4–5%) patiesa malabsorbcijas sindroma dēļ. Izmeklējot pacientus, parasti tiek konstatētas palielinātas aknas un/vai liesa. Aknas ir blīvas, nesāpīgas, ar gludu malu, bieži gigantiskas.

Specifiska iezīme, kas atšķir AL amiloidozi no citiem veidiem, ir perifēro muskuļu makroglossija un pseidohipertrofija. Amiloidā infiltrācija mēlē un sublingvālajā rajonā izraisa tā strauju palielināšanos. Tā var neietilpt mutes dobumā; ir traucētas košļāšanas un runas funkcijas, pacienti bieži aizrīties; runa kļūst neartikulēta. Atšķirībā no amiloidās makroglosijas, mēles palielināšanos hipotireozes un anēmijas gadījumā izraisa intersticiālo audu tūska, un tāpēc to nepavada ievērojama mēles audu sablīvēšanās un tā neietekmē to funkcijas. Amiloidā infiltrācija muskuļos notiek kopā ar to pseidohipertrofiju - palielinātu muskuļu reljefu ar ievērojamu muskuļu spēka samazināšanos.

Vēl viens AL tipa amiloidozei raksturīgs simptoms ir periorbitāla asiņošana, ko parasti provocē klepus, sasprindzinājums, ko salīdzina ar "jenotsu acīm" vai hemorāģiskām "brillēm". Asiņošana tālāk progresē, rodas ar ādas berzi, skūšanos, vēdera palpāciju, aptver ievērojamas ķermeņa zonas un provocē trofisku traucējumu veidošanos uz ādas, līdz pat izgulējumiem.

Citu amiloidozes veidu klīniskās izpausmes ir atkarīgas no amiloido nogulšņu primārās lokalizācijas un to izplatības, dažreiz ievērojamas, savukārt klīniskā aina var līdzināties AL amiloidozes izpausmēm.

Nieru amiloidozes laboratoriskā diagnostika

Klīniskās asins analīzes atklāj pastāvīgu un ievērojamu ESR palielināšanos, bieži slimības sākumposmā. Anēmija ir reta amiloidozes pazīme, kas galvenokārt attīstās pacientiem ar hronisku nieru mazspēju. Gandrīz pusei pacientu ar AA un AL tipa amiloidozi ir trombocitoze, kas līdz ar eritrocītu ar Džolija ķermenīšiem parādīšanos asinsritē tiek uzskatīta par funkcionālas hiposplenisma izpausmi amiloīda bojājuma rezultātā liesā.

Gandrīz 90% pacientu ar AL tipa amiloidozi, izmantojot parasto elektroforēzi, asinīs tiek atklāts monoklonāls imūnglobulīns (M-gradients); informatīvāka ir imūnelektroforēze ar imunofiksāciju. M-gradienta koncentrācija pacientiem ar primāro AL-amiloidozi nesasniedz mielomas slimībai raksturīgās vērtības (>30 g/l asinīs un 2,5 g/dienā urīnā). AL tipa amiloidozi raksturo Bene-Džonsa proteīna klātbūtne urīnā, kura noteikšanai precīzākā metode ir imūnelektroforēze, izmantojot imunofiksāciju. Ir izstrādāta arī metode imūnglobulīnu brīvo vieglo ķēžu noteikšanai asinīs, kas ir vispiemērotākā ne tikai M-gradienta ļoti jutīgai diagnostikai, bet arī slimības gaitas un ārstēšanas efektivitātes uzraudzībai.

Papildus monoklonālās gammopātijas imunoforētiskai noteikšanai visiem pacientiem ar AL tipa amiloidozi tiek veikta mielogrammas izmeklēšana, lai atklātu plazmas šūnu diskrāziju, kas ir šāda veida amiloidozes cēlonis: primārās amiloidozes gadījumā plazmas šūnu skaits ir vidēji 5%, bet 20% pacientu tas pārsniedz 10%; mielomas slimības izraisītas amiloidozes gadījumā vidējais plazmas šūnu skaits pārsniedz 15%.

Nieru amiloidozes instrumentālā diagnostika

Amiloidoze, kuras aizdomas rodas, pamatojoties uz klīniskajiem un laboratorijas datiem, morfoloģiski jāapstiprina, nosakot amiloidozi audu biopsijās.

Ja ir aizdomas par AL amiloidozi, tiek veikta kaulu smadzeņu punkcijas un/vai trefīna biopsija. Plazmas šūnu skaits un amiloidozes krāsošana palīdz diferencēt primāros un ar mielomu saistītos AL amiloidozes variantus un papildus diagnosticēt pašu amiloidozi. Pozitīvs kaulu smadzeņu amiloidozes testa rezultāts tiek novērots 60% pacientu ar AL amiloidozi.

Par vienkāršu un drošu diagnostikas procedūru tiek uzskatīta zemādas tauku aspirācijas biopsija, kas atklāj amiloīdu 80% AL tipa amiloidozes gadījumu. Šīs procedūras priekšrocības papildus informatīvajam raksturam ietver arī asiņošanas reto gadījumu skaitu, kas ļauj šo metodi izmantot pacientiem ar asinsreces traucējumiem (pacientiem ar primāro amiloidozi bieži ir X-koagulācijas faktora deficīts, kas var izraisīt asiņošanu).

Nieru amiloidozes diagnozei nepieciešama taisnās zarnas gļotādas, nieru un aknu biopsija. Taisnās zarnas gļotādas un submukozālā slāņa biopsija ļauj atklāt amiloīdu 70% pacientu, bet nieru biopsija - gandrīz 100% gadījumu. Pacientiem ar karpālā kanāla sindromu amiloīda noteikšanai tiek pārbaudīti audi, kas izņemti tā dekompresijas laikā.

Biopsijas materiāls amiloidozes noteikšanai jāiekrāso ar Kongo sarkano krāsu. Gaismas mikroskopijā amiloidoze izskatās kā amorfa eozinofila masa rozā vai oranžā krāsā, bet polarizētās gaismas mikroskopijā tiek atklāts šo zonu ābolzaļš mirdzums, ko izraisa dubultās refrakcijas fenomens. Krāsošana ar tioflavīnu T, kas nosaka gaiši zaļu fluorescenci, ir jutīgāka, bet mazāk specifiska, tāpēc precīzākai amiloidozes diagnostikai ieteicams izmantot abas krāsošanas metodes.

Mūsdienu amiloidozes morfoloģiskā diagnostika ietver ne tikai amiloidozes noteikšanu, bet arī tipizēšanu, jo tās tips nosaka terapeitisko taktiku. Tipizēšanai visbiežāk izmanto testu ar kālija permanganātu. Apstrādājot Kongo sarkanā krāsā iekrāsotus preparātus ar 5% kālija permanganāta šķīdumu, AA tipa amiloidoze zaudē savu krāsu un zaudē dubultās refrakcijas īpašību, savukārt AL tipa amiloidoze tās saglabā. Sārmainā guanidīna lietošana ļauj diferencēt AA un AL tipa amiloidozi pēc Kongo sarkanās krāsas pozitīvo preparātu krāsas izzušanas laika pēc to apstrādes ar sārmaino guanidīnu - 30 minūšu laikā (AA tips) vai 1-2 stundu laikā (ne AA tips). Tomēr krāsošanas metodes nav pietiekami uzticamas amiloidozes veida noteikšanā.

Visefektīvākā amiloīda tipizēšanas metode tiek uzskatīta par imūnhistoķīmisku pētījumu, izmantojot imūnserumus pret galvenajiem amiloīda olbaltumvielu veidiem (specifisku AT pret AA proteīnu, imūnglobulīna vieglajām ķēdēm, transtiretīnu un beta2 mikroglobulīnu).

Vērtīga metode amiloīdu nogulšņu novērtēšanai in vivo ir radioizotopu scintigrāfija ar ar ¹³¹¹ iezīmētu seruma beta komponentu. Metode ļauj uzraudzīt amiloīdu izplatību un tilpumu orgānos un audos visos slimības attīstības posmos, tostarp ārstēšanas laikā. Metodes princips ir balstīts uz to, ka iezīmētais seruma komponents P specifiski un atgriezeniski saistās ar visu veidu amiloīdu fibrillām un tiek iekļauts amiloīdu nogulšņu sastāvā proporcionālā daudzumā to tilpumam, kas tiek vizualizēts scintigrammu sērijā. Pacientiem ar dialīzes amiloidozi alternatīva scintigrāfijas metode tiek uzskatīta par radioizotopu iezīmēta beta2 mikroglobulīna izmantošanu.