Amiloidoze un nieru bojājumi - Ārstēšana

Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām amiloidozes ārstēšana ir prekursorproteīnu daudzuma samazināšana (vai, ja iespējams, to izņemšana), lai palēninātu vai apturētu amiloidozes progresēšanu. Nelabvēlīgā prognoze amiloidozes dabiskajā gaitā attaisno dažu agresīvu zāļu shēmu vai citu radikālu pasākumu izmantošanu (lielu devu ķīmijterapija, kam seko autologu cilmes šūnu transplantācija pacientiem ar AL amiloidozi). Klīniskais uzlabojums, ko var panākt ar šāda veida ārstēšanu, ir dzīvībai svarīgu orgānu funkciju stabilizācija vai atjaunošana, kā arī procesa tālākas vispārināšanas novēršana, kas palielina pacientu dzīves ilgumu. Morfoloģiskais ārstēšanas efektivitātes kritērijs tiek uzskatīts par amiloīda nogulšņu samazināšanos audos, ko pašlaik var novērtēt, izmantojot radioizotopu scintigrāfiju ar seruma beta komponentu. Papildus galvenajām terapeitiskajām shēmām amiloidozes ārstēšanā jāiekļauj simptomātiskas metodes, kuru mērķis ir samazināt sastrēguma asinsrites mazspējas, aritmiju, tūskas sindroma smagumu un koriģēt arteriālu hipotensiju vai hipertensiju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

AA amiloidozes ārstēšana

Sekundārās amiloidozes ārstēšanas mērķis ir nomākt SAA prekursora proteīna veidošanos, kas tiek panākts, ārstējot hronisku iekaisumu, tostarp ķirurģiski (sekvestrektomija osteomielīta gadījumā, plaušu daivas izņemšana bronhektāzes gadījumā), audzējus un tuberkulozi. Īpaši svarīga pašlaik ir reimatoīdā artrīta ārstēšana, ņemot vērā tā vadošo pozīciju sekundārās amiloidozes cēloņu vidū. Ar reimatoīdā artrīta pamata terapiju ar citostatiskiem līdzekļiem: metotreksātu, ciklofosfamīdu, hlorambucilu, kas tiek izrakstīti ilgstoši (vairāk nekā 12 mēnešus), amiloidoze attīstās retāk. Pacientiem ar jau attīstītu amiloidozi ārstēšana ar citostatiskiem līdzekļiem vairumā gadījumu ļauj mazināt amiloidozes nefropātijas klīniskās izpausmes. Amiloidozes ārstēšanas rezultātā tiek novērota proteinūrijas samazināšanās, nefrotiskā sindroma atvieglošana un nieru darbības stabilizācija. Dažiem pacientiem ir iespējams novērst hroniskas nieru mazspējas attīstību vai palēnināt tās progresēšanu, kas ievērojami uzlabo prognozi. Amiloidozes ārstēšanas ar citostatiskiem līdzekļiem efektivitātes uzraudzība ir C-reaktīvā proteīna koncentrācijas normalizēšana asinīs. Daudzsološa ārstēšanas metode, kas var aizstāt tradicionālos citostatiskos līdzekļus, ir TNF-α inhibitoru lietošana.

Izvēles zāles AA amiloidozes ārstēšanai periodiskas slimības gadījumā ir kolhicīns. Pastāvīgi lietojot to, lielākajai daļai pacientu ir iespējams pilnībā apturēt lēkmju atkārtošanos un nodrošināt amiloidozes attīstības novēršanu. Attīstītas amiloidozes gadījumā ilgstoša (iespējams, mūža garumā) kolhicīna lietošana 1,8–2 mg/dienā devā noved pie remisijas, kas izpaužas nefrotiskā sindroma izzušanā, proteinūrijas samazināšanās vai izzušanā pacientiem ar normālu nieru darbību. Hroniskas nieru mazspējas gadījumā kolhicīna sākotnējā deva tiek samazināta atkarībā no glomerulārās filtrācijas vērtības, lai gan kreatinīna koncentrācijas samazināšanās gadījumā asinīs ir iespējams palielināt devu līdz standartam. Kolhicīns arī novērš amiloidozes atkārtošanos transplantētā nierē. Pacienti šīs zāles labi panes. Dispepsijas gadījumā (visbiežākā kolhicīna blakusparādība) nav nepieciešams pārtraukt zāļu lietošanu: tā parasti izzūd pati no sevis vai pēc fermentu preparātu nozīmēšanas. Kolhicīna lietošana mūža garumā ir droša. Kolhicīna antiamiloīdo iedarbību pamato tā spēja eksperimentāli nomākt SAA prekursora proteīna akūtās fāzes sintēzi un bloķēt amiloīdu paātrinošā faktora veidošanos, kas kavē amiloīdu fibrilu veidošanos. Lai gan kolhicīna efektivitāte amiloidozes gadījumā periodiskas slimības kontekstā nav apšaubāma, ir tikai daži pētījumi, kas liecina par tā veiksmīgu lietošanu pacientiem ar sekundāru amiloidozi. Pieņēmums, ka zāles var efektīvi lietot AA tipa amiloidozes ārstēšanai kopumā, vēl nav pierādīts. Papildus kolhicīnam AA amiloidozes gadījumā lieto dimetilsulfoksīdu, kas izraisa amiloīdu nogulšņu rezorbciju. Tomēr tā lietošana lielās devās (vismaz 10 g/dienā), kas nepieciešamas veiksmīgai ārstēšanai, ir ierobežota ārkārtīgi nepatīkamās smakas dēļ, ko pacienti izdala, to lietojot. Mūsdienīgas zāles, kas vērstas uz amiloīdu rezorbciju, ir Fibrillex; tā lietošana ir pamatota kā papildinājums galvenajai predisponējošās slimības terapijai vai ārstēšanai ar kolhicīnu.

AL tipa amiloidozes ārstēšana

AL tipa amiloidozes gadījumā, tāpat kā mielomas gadījumā, ārstēšanas mērķis ir nomākt proliferāciju vai pilnībā iznīcināt plazmas šūnu klonu, lai samazinātu imūnglobulīnu vieglo ķēžu veidošanos. To panāk, izrakstot melfalānu kombinācijā ar prednizolonu. Ārstēšanu turpina 12–24 mēnešus 4–7 dienu kursos ar 4–6 nedēļu intervālu. Melfalāna deva ir 0,15–0,25 mg/kg ķermeņa masas dienā, prednizolons – 0,8 mg/kg ķermeņa masas dienā. Pacientiem ar hronisku nieru mazspēju (SCF mazāks par 40 ml/min) melfalāna deva tiek samazināta par 50%. Ja pēc 3 mēnešu ārstēšanas ir amiloidozes progresēšanas pazīmes, terapija jāpārtrauc. Neapšaubāms terapijas efektivitātes rādītājs pēc 12–24 mēnešiem tiek uzskatīts par proteinūrijas samazināšanos par 50% bez nieru darbības traucējumiem, paaugstinātas kreatinīna koncentrācijas normalizēšanos asinīs pirms ārstēšanas sākuma, asinsrites mazspējas simptomu izzušanu, kā arī monoklonālā imūnglobulīna satura samazināšanos par 50% asinīs un urīnā. Tomēr ilgstoša (vismaz 12 mēnešus) ārstēšana nav iespējama visiem pacientiem, jo slimības progresēšana var apsteigt melfalāna pozitīvo ietekmi: tam piemīt mielotoksiskas īpašības, kas var izraisīt leikēmijas vai mielodisplāzijas attīstību. Amiloidozes ārstēšana ar melfalānu un prednizolonu saskaņā ar norādīto shēmu ļauj izvairīties no melfalāna mielotoksicitātes: pozitīvs efekts tiek sasniegts 18% pacientu, un labākie rezultāti tiek novēroti NS bez nieru darbības traucējumiem un asinsrites mazspējas. Pacientu, kuriem ir attīstījusies pozitīva atbildes reakcija uz ārstēšanu, paredzamais dzīves ilgums ir vidēji 89 mēneši.

Pēdējā laikā AL amiloidozes ārstēšanai (ne tikai mielomas slimības kontekstā, bet arī primārās amiloidozes gadījumā) arvien biežāk tiek izmantotas agresīvākas poliķīmijterapijas shēmas, iekļaujot vinkristīnu, doksorubicīnu, ciklofosfamīdu, melfalānu un deksametazonu dažādās kombinācijās. Jaunākie pētījumi liecina par lielu devu ķīmijterapijas lielāku efektivitāti. Piemēram, RL Comenzo et al. 1996. gadā publicēja provizoriskus rezultātus par 5 pacientu ar AL amiloidozi ārstēšanu ar intravenozām melfalāna infūzijām 200 mg/m2 ķermeņa virsmas laukuma devā ^, kam sekoja autologu cilmes šūnu (CD34 ⁺ ) ievadīšana asinīs. Autologas cilmes šūnas iegūst, veicot pacienta asiņu leikoferēzi pēc to sākotnējās mobilizācijas no kaulu smadzenēm granulocītu koloniju stimulējošā faktora ietekmē, kas ievadīts no ārpuses. Tomēr smaga agranulocitoze un citas šīs terapijas komplikācijas ievērojami ierobežo īpaši lielu devu melfalāna terapijas lietošanu, īpaši pacientiem ar asinsrites mazspēju. Zemais izdzīvošanas rādītājs pacientiem ar AL amiloidozi neļauj pārliecinoši novērtēt šo shēmu efektivitāti. Kolhicīna lietošana AL amiloidozes ārstēšanā ir izrādījusies neefektīva.

Dialīzes amiloidozes ārstēšana

Ārstēšanas mērķis ir samazināt prekursorproteīna daudzumu, palielinot beta2 mikroglobulīna klīrensu, izmantojot modernas asins attīrīšanas metodes: augstas plūsmas hemodialīzi uz sintētiskām membrānām, kas uzlabo beta2-mikroglobulīna uzsūkšanos, hemofiltrāciju un imūnsorbciju. Šīs metodes var samazināt prekursorproteīna koncentrāciju par aptuveni 33%, kas var aizkavēt vai palēnināt dialīzes amiloidozes attīstību. Tomēr vienīgā patiesi efektīvā ārstēšanas metode ir nieru transplantācija. Pēc transplantācijas beta2 mikroglobulīna saturs samazinās līdz normālām vērtībām, ko pavada amiloidozes klīnisko pazīmju strauja izzušana, lai gan amiloīda nogulsnes kaulos saglabājas daudzus gadus. Slimības simptomu mazināšanās acīmredzot ir saistīta ar imūnsupresīvās terapijas pretiekaisuma iedarbību pēc transplantācijas un mazākā mērā ar hemodialīzes procedūru pārtraukšanu.

Iedzimtas amiloidozes neiropātijas ārstēšana

ATTR tipa amiloidozes izvēles ārstēšanas metode ir aknu transplantācija, kuras laikā tiek likvidēts amiloidogēno prekursoru sintēzes avots. Pēc šīs operācijas, ja nav progresējošas neiropātijas pazīmju, pacientu var uzskatīt par praktiski izārstētu.

Nieru aizstājterapija

Tā kā hroniska nieru mazspēja ir viens no galvenajiem nāves cēloņiem pacientiem ar sistēmisku amiloidozi, hemodialīze vai nepārtraukta ambulatorā peritoneālā dialīze uzlabo šo pacientu prognozi. Pacientu ar amiloidozi izdzīvošana hemodialīzes laikā neatkarīgi no tās veida ir salīdzināma ar pacientu ar citām sistēmiskām slimībām un cukura diabētu izdzīvošanu. Tajā pašā laikā laba un apmierinoša rehabilitācija tiek novērota 60% pacientu ar AA un AL slimības tipiem. Sirds un asinsvadu bojājumi ir galvenais nāves cēlonis pacientiem ar amiloidozi hemodialīzes laikā. Nepārtrauktai ambulatorai PD ir dažas priekšrocības salīdzinājumā ar hemodialīzi, jo nav nepieciešama pastāvīga piekļuve asinsvadiem, dialīzes procedūras laikā nerodas arteriāla hipotensija, un pacientiem ar AL tipa amiloidozi procedūras laikā ir iespējama imūnglobulīnu vieglo ķēžu izvadīšana. Nieru transplantācija ir vienlīdz efektīva abos sistēmiskās amiloidozes veidos. Pacientu un transplantātu piecu gadu izdzīvošanas rādītāji ir attiecīgi 65 un 62%, un tie ir salīdzināmi ar atbilstošajiem rādītājiem citās pacientu grupās ar hronisku nieru mazspēju.

Nieru transplantācija ir indicēta pacientiem ar lēnu amiloidozes progresēšanu bez sirds vai kuņģa-zarnu trakta iesaistīšanās. Saskaņā ar dažādiem datiem, amiloidoze transplantētajā nierē rodas aptuveni 30% pacientu, bet transplantāta zudumu tā izraisa tikai 2-3% pacientu.