Akūtas pneimonijas ārstēšana

Pneimoniju bieži pavada elpošanas un sirds mazspējas pazīmes. Patiesībā aizdusa ir viena no svarīgākajām pneimonijas klīniskajām pazīmēm. Parasti ARF novēro masīvos plaušu iekaisuma procesos (krupozā, polisegmentālā pneimonija) vai sarežģītā pneimonijā, ko pavada plaušu audu bojājumi, pleirīta attīstība. Pneimonijas gadījumā apakšējo elpceļu obstrukcija tiek novērota reti, tāpēc elpošanas fāžu attiecība saglabājas tuvu normai.

Bērnu pneimonijas ārstēšanai, ko pavada ARF, ir vairākas iezīmes, taču to parasti novērš ar mērķtiecīgu pašas pneimonijas terapiju. Skābekļa terapija ir indicēta hipoksēmijas gadījumā. Ņemot vērā lielos šķidruma zudumus pārmērīgas ventilācijas laikā, skābeklis vēlams jāpievada mitrinātā veidā līdz 90% un jāuzsilda līdz 30-35 °C. Mukolītisko līdzekļu inhalācijas tiek izmantotas reti; gluži pretēji, destruktīvās pneimonijas formās tiek nozīmēti proteolīzes inhibitori (kontrikals, gordokss).

Indikācijas mākslīgai ventilācijai bērniem var būt toksisks sindroms, smaga hipoksēmija masīvas plaušu audu infiltrācijas dēļ vai pleirīts (restriktīvs tips), kā arī to kombinācija, īpaši zīdaiņiem. Pēdējā gadījumā mākslīgo ventilāciju nevar pavadīt ievērojams DO pieaugums un augsta PEEP vērtība. Tiek izmantots apgriezts režīms, augstfrekvences mākslīgā ventilācija vai tās kombinācija ar tradicionālo mākslīgo ventilāciju, skābekļa režīma variācijas.

Tā kā pneimokokam joprojām ir dominējoša loma sabiedrībā iegūtas pneimonijas etioloģijā, sākuma medikamenti ir penicilīns vai aminopenicilīni, aizsargāti penicilīni (amoksiklavs u.c.). Otrajā vietā tiek nozīmēti 3.-4. paaudzes cefalosporīni vai to kombinācijas ar aminoglikozīdiem. Īpaši smagos gadījumos imipenēmus (tienamu, meronemu), fluorhinolonus (tsifrānu u.c.), azlocilīnu (pseidoaeruginosa infekcijas gadījumā) lieto kombinācijā ar metronidazolu (klionu) 7,5 mg/kg devā intravenozi pilienveidā 2-3 reizes dienā.

Iegūtās pneimonijas terapijas galvenā taktika ietver antibiotiku izvēli, kas ir aktīvas pret grampozitīviem patogēniem. Ambulatorās pneimonijas patogēnu spektra izmaiņas (diezgan liela Haemophilus influenzae, mikoplazmas un citu pret penicilīnu nejutīgu baktēriju daļa) piespieda mūs mainīt mūsu valstī daudzus gadus izmantoto intramuskulāras penicilīna ievadīšanas taktiku. Penicilīnam rezistentu pneimokoku celmu parādīšanās, kā arī nepieciešamība ievadīt penicilīnu ik pēc 3-4 stundām prasa mainīt pirmās izvēles zāles ambulatorās pneimonijas ārstēšanai.

Ciprofloksacīns, ofloksacīns un citi fluorhinoloni ir efektīvi H. influenzae, Legionella pneumoniae un Mycoplasma pneumoniae izraisītas pneimonijas ārstēšanā.

Galvenā slimnīcā iegūtas pneimonijas patogēnu grupa ir anaerobi un gramnegatīvi mikroorganismi, tāpēc tās ārstēšanai izmanto cefalosporīnus un aminoglikozīdus, negaidot bakterioloģiskās izmeklēšanas rezultātus. Hinoloni ir arī efektīvi, jo tie, tāpat kā makrolīdi, spēj labi koncentrēties iekaisuma perēkļos.

Lielu palīdzību sniedz hiperimūnās zāles (anti-stafilokoku Ig, plazma), kā arī tās, kurām ir mērķtiecīga iedarbība pret Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella un citiem mikroorganismiem, iekšzemes Ig intravenozai ievadīšanai, oktagams, pentaglobīns utt.

Pacientiem ar imūndeficītu antibakteriālās terapijas izvēle ir atkarīga no patogēna rakstura. Visbiežāk tiek lietoti cefalosporīni, jo īpaši cefaklors (vercefs), un aminoglikozīdi. Pacientiem ar elpceļu sēnīšu infekciju efektīvi ir amfotericīns B, nizorāls un citi pretsēnīšu līdzekļi. Pneimocistozes pneimonijas gadījumā tiek nozīmēts biseptols un ko-trimoksazols.

Sekundārās pneimonijas racionāla terapija (ņemot vērā rezistentus slimnīcas celmus un pacienta nelabvēlīgo sākotnējo stāvokli) ietver antibiotiku kombināciju (lai paplašinātu darbības spektru un pastiprinātu efektu), kā arī jaunās paaudzes antibiotiku (fluorhinolonu, beta-laktamāzes inhibitoru) lietošanu.

Vairumā gadījumu pneimonijas ārstēšanai infūzijas terapija nav nepieciešama. Tikai smagas un sarežģītas pneimonijas gadījumā, īpaši strutaini destruktīvas formas gadījumā, ko pavada smaga intoksikācija, IT ir indicēta ūdens līdzsvara, basālo šūnu karcinomas (BCC) un detoksikācijas uzturēšanai. Vairumā gadījumu infūzijas tilpums nedrīkst pārsniegt 30 ml/kg dienā maziem bērniem un 20 ml/kg vecākiem bērniem. Šķīdumu ievadīšanas ātrums ir 2–4 ml/(kg h), kas palīdz izvairīties no sirds pārslodzes ar tilpumu un papildu šķidruma pārvietošanas uz iekaisuma zonu. Kopējais šķidruma tilpums (kopā ar pārtiku) tiek noteikts, pamatojoties uz priekškambaru fibrilāciju; vienlaicīgas akūtas sirds mazspējas (AHF) gadījumā tilpums tiek samazināts par Uz.

Bērniem ar pneimoniju par pamatotu tiek uzskatīta eufilīna (devā 2–3 mg/kg) ievadīšana intravenozi pilienveidā vai iekšķīgi (līdz 12 mg/kg dienā) 2–3 reizes dienā, C vitamīna (100–300 mg), kokarboksilāzes (līdz 5 U/kg) ievadīšana 1 reizi dienā; kursa ilgums ir 7–10 dienas.

Pneimonijas komplikāciju ārstēšana bērniem

Ūdens līdzsvara traucējumi (eksikoze); I pakāpes eksikoze (līdz 5% no ķermeņa masas) rodas sviedru izraisīta ūdens zuduma dēļ, ko pavada oligūrija antidiurētiskā hormona (ADH) izdalīšanās dēļ asinīs:

• Šķidrums tiek ievadīts intravenozi – ne vairāk kā 20–30 ml/kg (vēlams iekšķīgi). Kopējais šķidruma tilpums 1. dienā nedrīkst pārsniegt FP.

DN gadījumā tiek izmantots šāds kods:

• skābeklis 30–40% teltī, caur masku vai deguna katetru, līdz elpošanas mazspēja tiek novērsta;
• Mākslīgā ventilācija, ja nepieciešams.

Sirds mazspējas gadījumā lieto spazmolītiskus līdzekļus, diurētiskos līdzekļus un kālija preparātus. Pastāvīgiem un pieaugošiem sirds mazspējas simptomiem nepieciešama sirds glikozīdu ievadīšana (vēlams, digoksīns ar lēnu piesātinājumu vai nekavējoties uzturošā devā). Hiposistoles gadījumā, asinsvadu nepietiekamības pazīmēm, ir indicēti kardiotoniķi (dopamīns, dobutrekss).

Plaušu tūska kā kreisā kambara mazspējas sindroms parasti attīstās ar "tilpuma pārslodzi", pārmērīgu intravenozas šķidruma (galvenokārt kristaloīdu) ievadīšanu vairāk nekā 50 ml/kg dienā vecākiem bērniem un 80 ml/kg dienā maziem bērniem:

• īslaicīga infūzijas atcelšana, diurētisko līdzekļu, alfa adrenerģisko blokatoru (droperidols), pretsāpju līdzekļu (promedols) lietošana;
• Mehāniskā ventilācija PEEP režīmā.

DIC sindroms:

• hiperkoagulācijas gadījumā (hiperfibrinogenēmija, palielināts trombocītu skaits, samazināts asins šūnu skaits, palielināta infiltrācija, izteikts ādas bālums, plankumainība) - heparīns 200-400 V/(kg/dienā) devā 4 devās vai nepārtraukti ar dozatoru, reopoliglucīns (10-15 ml/kg), kurantils, trentals;
• hipokoagulācijas gadījumā (asiņošana, samazināts PTI, palielināts VSC) - heparīns devā 50-100 V/kg/dienā), proteolīzes inhibitori (kontrikals - līdz 1000 V/kg, gordokss - 10 000 V/kg dienā), FFP - 10-20 ml/(kg-dienā).

Toksiskais sindroms (intoksikācija) - letarģija vai aizkaitināmība, paaugstināta temperatūra, plankumainība, ādas cianoze, toksiskas izmaiņas asins analīzēs:

• perorāla detoksikācija 0,5–1,0 vecumam atbilstošas diurēzes tilpuma robežās; intravenozi vienādos tilpumos vienmērīgi visas dienas garumā ar stimulāciju;
• plazmaferēze 0,5–1,0 VCP dienā;
• imūnglobulīni, plazma.

Neirotoksikoze

• pretkrampju līdzekļi kombinācijā ar droperidolu (neirovegetatīva blokāde) intravenozi;
• skābekļa terapija vai mehāniskā ventilācija hiperventilācijas režīmā;
• cīņa pret smadzeņu tūsku (GCS, vēlams deksazons devā 0,5-1,5 mg/kg dienā), mannīts un lasix (1-2 mg/kg);
• galvaskausa hipotermija, fiziskās dzesēšanas metodes, pretdrudža zāļu ievadīšana (intravenoza analgīna ievadīšana), mikrocirkulatori.

Pleirīts:

• Īsā kursā (3–7 dienas) indicēti nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (brufēns, voltarēns, indometacīns) vai prednizolons 1–2 mg/(kg/dienā) devā.

Akūtas pneimonijas ārstēšanas galvenais princips ir izrakstīt tikai to, kas ir absolūti nepieciešams.

Patoģenētiskajā aspektā ir fundamentāli svarīgi nošķirt primāro un sekundāro pneimoniju. Pēdējā ietver pneimoniju, ko izraisa asinsrites traucējumi (sastrēguma pneimonija), aspirācijas pneimoniju, pēcoperācijas pneimoniju, slimnīcas pneimoniju, pneimoniju AIDS pacientiem, embolisku pneimoniju septikopēmijas gadījumā, infarkta pneimoniju (plaušu emboliju - PE) u.c.

Pacientu ārstēšanas programmās obligāti jāiekļauj antibiotiku terapija, ņemot vērā specifisko etioloģisko aģentu (mikroorganismu kolonizācijas stadijā), priekšroku dodot monoterapijai; tikai smagos gadījumos tiek izmantotas antibiotiku kombinācijas (penicilīni ar aminoglikozīdiem vai cefalosporīniem), kā arī rezerves antibiotikas (fluorhinoloni, beta-laktamāzes inhibitori, makrolīdi un jaunākās paaudzes cefalosporīni, rifampicīns, vankomicīns utt.).

Antibakteriālās terapijas efektivitāte tiek novērtēta pirmajās 2-3 dienās (vajadzības gadījumā aizstājot vai kombinējot antibiotikas, īpaši ar nenoteiktu patogēnu).

Ārstēšanas efektivitātes kritēriji

• Klīniskās pazīmes: temperatūras pazemināšanās, intoksikācijas mazināšanās, vispārējā stāvokļa uzlabošanās, vieglāka atkrēpošana, klepus mazināšanās utt.
• Laboratorijas indikatori: leikocītu formulas normalizēšana, skābju-bāzes līdzsvars, strutainas krēpas pakāpes samazināšanās utt.
• Radioloģiskais attēls: pozitīva radioloģisko datu dinamika līdz infiltrāta izzušanai 2–4 nedēļas pēc slimības sākuma.
• Funkcionālie parametri: elpošanas funkcijas indeksu normalizēšana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]