Pneimonijas ārstēšana bērniem

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Konsultācijas ar citiem speciālistiem nav norādītas. Izņēmums ir plaušu komplikāciju attīstība (nepieciešama ķirurga konsultācija).

Indikācijas hospitalizācijai

Indikācijas hospitalizācijai pneimonijas gadījumā bērniem un pusaudžiem: smaga slimības gaita, kā arī riska faktoru klātbūtne nelabvēlīgai slimības gaitai (modificējoši riska faktori).

Pneimonija tiek uzskatīta par smagu, ja:

• bērns ir jaunāks par 3 mēnešiem (neatkarīgi no procesa smaguma un izplatības);
• bērna vecums līdz 3 gadiem ar lobāru pneimoniju:
• Ir skartas 2 vai vairākas plaušu daivas (neatkarīgi no vecuma);
• ir pleiras izsvīdums (neatkarīgi no vecuma);
• Pastāv aizdomas par plaušu abscesu.

Nevēlamas pneimonijas gaitas riska faktori bērniem ir šādi stāvokļi:

• smaga encefalopātija;
• vecums līdz vienam gadam un intrauterīnās infekcijas klātbūtne;
• II-III pakāpes hipotrofija;
• iedzimtas anomālijas, īpaši sirds un lielo asinsvadu defekti;
• hroniskas plaušu slimības, tostarp bronhopulmonālā displāzija, bronhiālā astma, sirds un asinsvadu slimības, nieru slimības (nefrīts), onkohematoloģiskas slimības;
• imūndeficīta stāvokļi.

Turklāt riska faktori ietver nespēju nodrošināt pienācīgu aprūpi un ievērot visas medicīniskās receptes mājās - sociāli nelabvēlīgas ģimenes, slikti sociālie un dzīves apstākļi (kopmītnes, bēgļu apmetnes, iekšzemē pārvietotas personas utt.), vecāku reliģiskā pārliecība, modificējoši sociālie faktori.

Indikācija hospitalizācijai intensīvās terapijas nodaļā neatkarīgi no tā, vai bērnam ir riska faktori, ir aizdomas par pneimoniju, ja ir šādi simptomi:

• aizdusa virs 80 sitieniem minūtē bērniem pirmajā dzīves gadā un virs 60 sitieniem minūtē bērniem, kas vecāki par vienu gadu;
• jugulārās fossa ievilkšana bērna elpošanas laikā;
• vaidoša elpošana, elpošanas ritma traucējumi (apnoja, elsas elpošana);
• akūtas sirds un asinsvadu mazspējas pazīmes;
• nekontrolējama hipertermija vai progresējoša hipotermija;
• apziņas traucējumi, krampji.

Indikācija hospitalizācijai ķirurģiskajā nodaļā vai nodaļā ar iespēju nodrošināt atbilstošu ķirurģisko aprūpi ir plaušu komplikāciju (metapneumoniska pleirīta, pleiras empiēmas, plaušu bojājumu u.c.) attīstība.

Bērnu pneimonijas ārstēšana bez medikamentiem

Bērnam tiek noteikts gultas režīms drudža laikā un normāla diēta.

Slimnīcā iegūtas un smagas kopienā iegūtas pneimonijas gadījumā īpaša uzmanība tiek pievērsta elpošanas funkciju efektivitātei, jo īpaši pulsa oksimetrijas rādījumiem. Ir pierādīts, ka skābekļa piesātinājuma līmenis (S _a 0 ₂ ), kas vienāds ar vai mazāks par 92 mm Hg, ir nelabvēlīga slimības iznākuma prognozētājs. Šajā sakarā S _a 0 ₂ samazināšanās mazāka par 92 mm Hg ir indikācija skābekļa terapijai ar jebkuru metodi. Piemēram, bērna ievietošana skābekļa teltī, skābekļa maskas vai deguna katetru lietošana vai plaušu mākslīgās ventilācijas veikšana, jo īpaši paaugstinātā spiedienā. Galvenais ir panākt skābekļa piesātinājuma palielināšanos un stabilizēt pacienta stāvokli.

Bērnu pneimonijas ārstēšana ar medikamentiem

Galvenā pneimonijas ārstēšanas metode ir tūlītēja (ja pneimonija tiek diagnosticēta vai ir aizdomas par to bērna smagā stāvoklī) antibakteriāla terapija, kas tiek nozīmēta empīriski. Tāpēc ārstam ir nepieciešamas zināšanas par pneimonijas etioloģiju dažādās vecuma grupās sabiedrībā iegūtas un hospitalizētas pneimonijas gadījumā, dažādos imūndeficīta stāvokļos.

Indikācijas antibiotiku/antibiotiku nomaiņai - klīniskās iedarbības neesamība 36-72 stundu laikā, kā arī izrakstīto zāļu blakusparādību attīstība. Efektivitātes neesamības kritēriji: ķermeņa temperatūras saglabāšanās virs 38 °C un/vai bērna stāvokļa pasliktināšanās, un/vai pieaugošas izmaiņas plaušās vai pleiras dobumā; hlamīdiju un pneimocistozes pneimonijas gadījumā - pieaugoša aizdusa un hipoksēmija.

Svarīgi atcerēties, ka nelabvēlīgas prognozes riska faktoru klātbūtnē pacientiem ar sabiedrībā iegūtu vai slimnīcā iegūtu pneimoniju, kā arī pacientiem ar imūndeficītu ir raksturīga fulminanta pneimonijas gaita, un bieži attīstās infekciozi toksisks šoks, DIC sindroms un nāve. Tāpēc antibakteriālo līdzekļu izrakstīšana tiek veikta pēc deeskalācijas principa, t.i., tie sākas ar antibiotikām ar pēc iespējas plašāku darbības spektru, pēc tam pārejot uz šaurāka spektra antibakteriāliem līdzekļiem.

Antibiotiku terapija kopienā iegūtas pneimonijas ārstēšanai

Ņemot vērā specifisko pneimonijas etioloģiju bērniem pirmajos 6 dzīves mēnešos, izvēles zāles pat vieglas pneimonijas gadījumā ir inhibitoru aizsargāts amoksicilīns (amoksicilīns + klavulānskābe) vai otrās paaudzes cefalosporīns (cefuroksīms vai cefazolīns). Pneimonijas gadījumā, kas rodas normālas vai subfebrilas temperatūras gadījumā, īpaši obstruktīva sindroma un maksts hlamīdiju pazīmju gadījumā mātei, var domāt par C. trachomatis izraisītu pneimoniju. Šādos gadījumos ieteicams nekavējoties izrakstīt perorālu makrolīdu grupas antibiotiku (azitromicīnu, roksitromicīnu vai spiramicīnu). Jāatceras par iespēju attīstīties priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem pneimonijai, ko izraisa Pneumocystis carinii. Ja ir aizdomas par pneimocistozi, bērniem kopā ar antibiotikām tiek izrakstīts kotrimoksazols, pēc tam, ja tiek apstiprināta pneimonijas pneimocistiska etioloģija, viņi pāriet tikai uz kotrimoksazolu, ko bērns saņem vismaz 3 nedēļas.

Izvēles zāles smagas pneimonijas, pneimonijas, ko sarežģī modificējošu faktoru klātbūtne vai ar augstu nelabvēlīga iznākuma risku, ārstēšanai ir inhibitoru aizsargāts amoksicilīns kombinācijā ar trešās vai ceturtās paaudzes aminoglikozīdiem vai cefalosporīniem (ceftriaksons, cefotaksīms, cefepīms) monoterapijā vai kombinācijā ar aminoglikozīdiem atkarībā no slimības smaguma pakāpes, karbapenēmi (imipenēms no pirmā dzīves mēneša, imipenēms un meropenēms no otrā dzīves mēneša). Ja ir aizdomas par slimības stafilokoku etioloģiju vai tā ir apstiprināta, linezolīds vai vankomicīns ir indicēts (atkarībā no slimības smaguma pakāpes) atsevišķi vai kombinācijā ar aminoglikozīdiem.

Alternatīvas zāles, īpaši plaušu destruktīvu procesu gadījumos, var ietvert linezolīdu, vankomicīnu un karbapenēmus.

Antibakteriālo zāļu izvēle bērniem ar kopienā iegūtu pneimoniju pirmajos sešos dzīves mēnešos

Pneimonijas forma	Izvēlētās zāles	Alternatīvā terapija
Viegla tipiska pneimonija	Amoksicilīns + klavulānskābe vai otrās paaudzes cefalosporīni	Cefalosporīni II un III paaudzes kā monoterapija
Smaga tipiska pneimonija	Amoksicilīns + klavulānskābe + trešās vai ceturtās paaudzes aminoglikozīds vai cefalosporīni monoterapijas veidā vai kombinācijā ar aminoglikozīdiem; Linezolīds vai vankomicīns monoterapijas veidā vai kombinācijā ar aminoglikozīdiem; Karbapenēmi.	Linezolīds Vankomicīns Karbapenēmi
Atipiska pneimonija	Makrolīdu grupas antibiotika	-
Netipiska pneimonija priekšlaicīgi dzimušam bērnam	Ko-trimoksazols	-

Vecumā no 6-7 mēnešiem līdz 6-7 gadiem, izvēloties sākotnējo antibakteriālo terapiju, izšķir 3 pacientu grupas:

• pacienti ar vieglu pneimoniju, kuriem nav modificējošu faktoru vai kuriem ir sociāla rakstura modificējoši faktori;
• pacienti ar smagu pneimoniju un pacienti ar modificējošiem faktoriem, kas pasliktina slimības prognozi;
• pacientiem ar smagu pneimoniju, kuriem ir augsts nelabvēlīgas iznākuma risks.

Pirmās grupas pacientiem (ar vieglu pneimoniju un bez modificējamiem faktoriem) visieteicamāk ir izrakstīt perorālus antibakteriālus līdzekļus. Var lietot amoksicilīnu, amoksicilīnu + klavulānskābi vai otrās paaudzes cefalosporīnu - cefuroksīmu (aksetīnu). Taču dažos gadījumos (nedrošība par norādījumu ievērošanu, diezgan smags bērna stāvoklis ar vecāku atteikšanos no hospitalizācijas un citās līdzīgās situācijās) ir pamatota pakāpeniska terapijas metode, kad pirmās 2-3 dienas tiek veikta parenterāla ārstēšana, un pēc tam, kad pacienta stāvoklis uzlabojas vai stabilizējas, tā pati antibiotika tiek izrakstīta iekšķīgi. Var izrakstīt amoksicilīnu + klavulānskābi, bet to ievada intravenozi, kas ir grūti izdarāms mājās. Tāpēc cefuroksīmu biežāk lieto intramuskulāri, bet cefuroksīmu (aksetīnu) - iekšķīgi.

Papildus beta-laktāmiem ārstēšanu var veikt, izmantojot makrolīdus. Tomēr, ņemot vērā Haemophilus influenzae etioloģisko nozīmi (līdz 7-10%) šīs vecuma grupas bērniem, sākotnējās empīriskās terapijas izvēles zāles ir azitromicīns, kas iedarbojas uz H. influenzae. Citi makrolīdi var būt alternatīvas zāles šai pacientu grupai beta-laktāma antibiotiku nepanesības vai to neefektivitātes gadījumā netipisku patogēnu - M. pneumoniae, C. pneumoniae - izraisītas pneimonijas gadījumā (kas šajā vecumā ir diezgan reti). Turklāt, ja izvēles zāles ir neefektīvas, kā alternatīva tiek izmantoti trešās paaudzes cefalosporīni.

Otrās grupas pacientiem (ar smagu pneimoniju un pneimoniju ar modificējošiem faktoriem, izņemot sociālos) tiek parādīta antibiotiku parenterāla ievadīšana vai pakāpeniskas ievadīšanas metodes izmantošana. Izvēlētās zāles (atkarībā no procesa smaguma un izplatības, modificējamo faktoru rakstura) ir amoksicilīns + klavulānskābe, cefuroksīms vai ceftriaksons, cefotaksīms. Alternatīvas zāles, ja sākotnējā terapija nav efektīva, ir trešās vai ceturtās paaudzes cefalosporīni, karbapenēmi. Makrolīdus šajā pacientu grupā lieto reti, jo lielākā daļa netipisku patogēnu izraisītu pneimoniju nav smagas.

Pacientiem ar augstu nelabvēlīga iznākuma risku, smagām strutainām-destruktīvām komplikācijām ir indicēta antibakteriāla terapija saskaņā ar deeskalācijas principu, kas ietver linezolīda lietošanu kā sākuma medikamentu atsevišķi vai kombinācijā ar aminoglikozīdu vai glikopeptīda kombināciju ar aminoglikozīdiem, vai trešās vai ceturtās paaudzes cefalosporīnu ar aminoglikozīdu. Alternatīva terapija - karbapenēmi, ticarcilīns + klavulānskābe.

Antibakteriālu zāļu izvēle pneimonijas ārstēšanai bērniem no 6-7 mēnešu līdz 6-7 gadu vecumam

Pneimonijas forma	Izvēlētās zāles	Alternatīvā terapija
Viegla pneimonija	Amoksicilīns Amoksicilīns + klavulānskābe Cefuroksīms Azitromicīns	Cefalosporīnu II paaudzes makrolīdi
Smaga pneimonija un pneimonija modificējošu faktoru klātbūtnē	Amoksicilīns + klavulānskābe Cefuroksīms vai ceftriaksons Cefotaksīms	Trešās vai ceturtās paaudzes cefalosporīni, atsevišķi vai kombinācijā ar aminoglikozīdu Karbapenēmi
Smaga pneimonija ar augstu slikta iznākuma risku	Linezolīds atsevišķi vai kombinācijā ar aminoglikozīdu Vankomicīns atsevišķi vai kombinācijā ar aminoglikozīdu Cefepīms atsevišķi vai kombinācijā ar aminoglikozīdu	Karbapenēmi Tikarcilīns + klavulānskābe

Izvēloties antibakteriālas zāles pneimonijas ārstēšanai bērniem, kas vecāki par 6-7 gadiem, un pusaudžiem, izšķir 2 pacientu grupas:

• ar vieglu pneimoniju;
• ar smagu pneimoniju, kuras dēļ nepieciešama hospitalizācija, vai ar pneimoniju bērnam vai pusaudzim ar modificējošiem faktoriem.

Pirmās grupas pacientiem (ar vieglu pneimoniju) izvēles antibiotikas ir amoksicilīns un amoksicilīns + klavulānskābe (iekšķīgi) vai makrolīdi. Alternatīvas antibiotikas ir cefuroksīms (aksetīns) vai doksiciklīns (iekšķīgi), vai makrolīdi, ja iepriekš ir nozīmēts amoksicilīns vai amoksicilīns + klavulānskābe.

Otrās grupas pacientiem (ar smagu pneimoniju, kurai nepieciešama hospitalizācija, vai ar pneimoniju bērniem un pusaudžiem ar modificējošiem faktoriem) izvēles antibiotikas ir amoksicilīns + klavulānskābe vai pirmās paaudzes cefalosporīni. Alternatīvas antibiotikas ir trešās vai ceturtās paaudzes cefalosporīni. Makrolīdiem priekšroka jādod beta-laktāma antibiotiku nepanesības gadījumā un pneimonijas gadījumā, ko, iespējams, izraisa M. pneumoniae un C. pneumoniae.

Antibakteriālo zāļu izvēle pneimonijas ārstēšanai bērniem un pusaudžiem (vecumā no 7 līdz 18 gadiem)

Pneimonijas forma	Izvēlētās zāles	Alternatīvā terapija
Viegla pneimonija	Amoksicilīns Amoksicilīns + klavulānskābe Makrolīdi	Makrolīdi Cefuroksīms Doksiciklīns
Smaga pneimonija, pneimonija bērniem un pusaudžiem ar modificējošiem faktoriem	Amoksicilīns + klavulānskābe Otrās paaudzes cefalosporīni	Cefalosporīni III vai IV paaudze

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Antibakteriāla terapija slimnīcas pneimonijas ārstēšanai

Antibakteriālās terapijas izvēli slimnīcā iegūtas pneimonijas gadījumā būtiski ietekmē fakts, ka šai slimībai raksturīga zibensātra gaita ar biežiem letāliem iznākumiem. Tāpēc smagas slimnīcā iegūtas pneimonijas un ventilatora plaušu arteriālas pneimonijas gadījumā zāļu izvēles deeskalācijas princips ir absolūti pamatots. Vieglas un relatīvi smagas slimnīcā iegūtas pneimonijas gadījumā ārstēšanu sāk ar zālēm, kas ir vispiemērotākās darbības spektra ziņā.

Tādējādi bērnam ar vieglu vai relatīvi smagu slimnīcas pneimoniju terapeitiskajā nodaļā var izrakstīt amoksicilīnu + klavulānskābi iekšķīgi, ja pacienta stāvoklis to atļauj, vai intravenozi. Smagas pneimonijas gadījumā indicēts izrakstīt trešās (cefotaksīms, ceftriaksons) vai ceturtās paaudzes cefalosporīnus (cefepīms) vai tikarcilīnu + klavulānskābi (timentinu). Visas šīs antibiotikas labi iedarbojas uz S. aureus et epidermidis, K. pneumoniae, S. pneumoniae, t.i., uz visbiežāk sastopamajiem slimnīcas pneimonijas izraisītājiem terapeitiskajā nodaļā. Ja ir aizdomas par vieglu stafilokoku izraisītu slimnīcas pneimoniju, oksacilīnu var izrakstīt monoterapijas veidā vai kombinācijā ar aminoglikozīdiem. Bet, ja ir aizdomas par smagu stafilokoku izraisītu pneimoniju, īpaši destruktīvu, vai šāda diagnoze jau ir noteikta, linezolīdu vai vankomicīnu ordinē monoterapijas veidā vai kombinācijā ar aminoglikozīdiem.

Priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem otrajā barošanas posmā, kuriem attīstījusies slimnīcā iegūta pneimonija, ar aizdomām par Pneumocystis pneimoniju (kam raksturīga subakūta gaita, divpusēji plaušu bojājumi, infiltratīvu izmaiņu sīki fokāls raksturs plaušās, smaga hipoksēmija), paralēli ar antibiotikām tiek nozīmēts kotrimoksazols. Ja tiek noteikta Pneumocystis slimnīcā iegūtas pneimonijas diagnoze, ārstēšanu veic tikai ar kotrimoksazolu vismaz 3 nedēļas.

Onkohematoloģiskiem pacientiem (gadījumos, kad slimība sākas akūti, ar temperatūras paaugstināšanos un elpas trūkuma, bieži arī klepus parādīšanos) tiek nozīmēti trešās paaudzes cefalosporīni ar antipseidomonālu iedarbību. Alternatīva terapija - karbapenēmi (tienāms, meropenēms) vai tikarcilīns + klavulānskābe. Ja ir aizdomas par stafilokoku izraisītu slimnīcas pneimoniju, īpaši, ja nav klepus, elpas trūkuma gadījumā, plaušu bojāejas draudu gadījumā ar bullu un/vai pleiras empiēmas veidošanos, linezolīdu vai vankomicīnu ordinē vai nu monoterapijā, vai kombinācijā ar aminoglikozīdiem, atkarībā no stāvokļa smaguma.

Onkohematoloģiskiem pacientiem sēnīšu izraisītu slimnīcas pneimoniju parasti izraisa Aspergillus spp. Tāpēc onkohematoloģiskiem pacientiem ar aizdusu papildus krūškurvja rentgenogrammai tiek veikta arī plaušu datortomogrāfija. Diagnosticējot Aspergillus spp. izraisītu slimnīcas pneimoniju, amfotericīnu B ordinē pieaugošās devās. Kursa ilgums ir vismaz 3 nedēļas, bet parasti terapija ir ilgāka.

Pacientiem ķirurģiskajās vai apdegumu nodaļās slimnīcas pneimoniju visbiežāk izraisa Ps. aeruginosa, otrajā vietā pēc biežuma - K. pneumoniae un E. coli, Acenetobacter spp. un citi. S. aureus et epidermidis tiek atklāti reti, dažreiz tiek atklāti arī anaerobie mikroorganismi, kas biežāk ir saistīti ar Ps. aeruginosa, K. pneumoniae un E. coli. Tāpēc antibiotiku izvēle ir aptuveni tāda pati kā onkohematoloģiskiem pacientiem ar slimnīcas pneimoniju. Tiek nozīmēti trešās paaudzes cefalosporīni ar antipseidomonālu iedarbību (ceftazidīms) un ceturtās paaudzes cefalosporīni (cefepīms) kombinācijā ar aminoglikozīdiem. Alternatīva terapija ir karbapenēma terapija (tenams, meropenēms) vai tikarcilīns + klavulānskābe vai nu monoterapijā, vai kombinācijā ar aminoglikozīdiem, atkarībā no procesa smaguma pakāpes. Ja ir aizdomas par stafilokoku izraisītu slimnīcas pneimoniju, linezolīds vai vankomicīns tiek nozīmēts vai nu monoterapijā, vai kombinācijā ar aminoglikozīdiem atkarībā no procesa smaguma pakāpes. Metronidazols ir indicēts anaerobās pneimonijas gadījumā.

Slimnīcas pneimonijas attīstībai intensīvās terapijas nodaļas pacientiem nepieciešams tāds pats antibiotiku spektrs kā ķirurģiskajiem un apdegumu pacientiem. Tajā pašā laikā vēlīnā VAP gadījumā slimnīcas pneimonijas etioloģija ir tieši tāda pati. Tāpēc antibakteriālajai terapijai jābūt tādai pašai kā ķirurģisko un apdegumu nodaļu pacientiem. Galvenais etioloģiskais faktors ir Ps. aeruginosa.

Agrīnā VAP stadijā slimnīcā iegūtas pneimonijas etioloģija un attiecīgi antibakteriālās terapijas spektrs ir atkarīgs no bērna vecuma un atkārto spektru sabiedrībā iegūtas pneimonijas gadījumā.

Visbiežāk lietoto antibiotiku devas, to lietošanas veidi un biežums

Antibiotika

Devas

Lietošanas veidi

Lietošanas biežums

Penicilīns un tā atvasinājumi

Benzilpenicilīns	Bērniem līdz 12 gadu vecumam 100 000–150 000 V/(kg x dienā) Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 2-3 g dienā 3-4 reizes dienā.	I/m, IV	3-4 reizes dienā
Ampicilīns	Bērniem līdz 12 gadu vecumam 50–100 mg/kg/dienā) Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 2–4 g ik pēc 6 stundām	I/m, IV	3-4 reizes dienā
Amoksicilīns	Bērniem līdz 12 gadu vecumam 25–50 mg/(kg x dienā) Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 0,25–0,5 g ik pēc 8 stundām.	Iekšā	3 reizes dienā
Amoksicilīns + klavulānskābe	Bērni līdz 12 gadu vecumam 20–40 mg/(kg x dienā) (amoksicilīnam) Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, ar vieglu pneimoniju, 0,625 g ik pēc 8 stundām vai 1 g ik pēc 12 stundām	Iekšā	2–3 reizes dienā
Amoksicilīns + klavulānskābe	Bērniem līdz 12 gadu vecumam 30 mg/(kg x dienā) (amoksicilīnam) Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 1,2 g ik pēc 8 vai 6 stundām	I/V	2–3 reizes dienā
Oksacilīns	Bērni līdz 12 gadu vecumam 40 mg/(kg x dienā) 4–12 g/dienā	I/V, I/M	4 reizes dienā
Tikarcilīns + klavulānskābe	100 mg/(kg x dienā)	I/V	3 reizes dienā

Cefalosporīni I un II paaudze

Cefazolīns	Bērniem līdz 12 gadu vecumam 60 mg/(kg x dienā) Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 1-2 g ik pēc 8 stundām	I/m, IV	3 reizes dienā
Cefuroksīms (cefuroksīma nātrija sāls)	Bērniem līdz 12 gadu vecumam 50–100 mg/(kg x dienā) Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 0,75–1,5 g ik pēc 8 stundām	I/m, IV	3 reizes dienā
Cefuroksīms (aksetīns)	Bērniem līdz 12 gadu vecumam 20–30 mg/(kg x dienā) Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 0,25–0,5 g ik pēc 12 stundām.	Iekšā	2 reizes dienā

Trešās paaudzes cefalosporīni

Cefotaksīms	Bērniem līdz 12 gadu vecumam 50–100 mg/(kg x dienā) Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 2 g ik pēc 8 stundām	I/m, IV	3 reizes dienā
Ceftriaksons	Bērniem līdz 12 gadu vecumam 50–75 mg/(kg x dienā) Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 1-2 g vienu reizi dienā	I/m, IV	1 reizi dienā
Cefoperazons + sulbaktāms	Bērniem līdz 12 gadu vecumam 75–100 mg/(kg x dienā) Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 1-2 g ik pēc 8 stundām	I/V, I/M	Viens zrazs dienā
Ceftazidīms	Bērniem līdz 12 gadu vecumam 50–100 mg/(kg x dienā) Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 2 g ik pēc 8 stundām	I/m, IV	2–3 reizes dienā

Cefalosporīni (5. paaudze)

Cefepīms

Bērniem līdz 12 gadu vecumam 100–150 mg/(kg x dienā) Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 1-2 g ik pēc 12 stundām

I/V

3 reizes dienā

Karbapenēmi

Imipenēms	Bērniem līdz 12 gadu vecumam 30–60 mg/(kg x dienā) Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 0,5 g ik pēc 6 stundām	V/m I/V	4 reizes dienā
Meropenēms	Bērniem līdz 12 gadu vecumam 30–60 mg/(kg x dienā) Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 1 g ik pēc 8 stundām	I/m, IV	3 reizes dienā

Glikopeptīdi

Vankomicīns

Bērniem līdz 12 gadu vecumam 40 mg/(kg x dienā) Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 1 g ik pēc 12 stundām

I/m, IV

3-4 reizes dienā

Oksazolidinoni

Linezolīds

Bērniem līdz 12 gadu vecumam 10 mg/(kg x dienā) Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 10 mg/(kg x dienā) 2 reizes dienā

I/m, IV

3 reizes dienā

Aminoglikozīdi

Gentamicīns	5 mg/(kg x dienā)	I/m, IV	2 reizes dienā
Amikacīns	15–30 mg/(kg x dienā)	I/m, IV	2 reizes dienā
Netilmicīns	5 mg/(kg x dienā)	I/m, IV	2 reizes dienā

Makrolīdi

Eritromicīns	Bērniem līdz 12 gadu vecumam 40–50 mg/(kg x dienā) Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 0,25–0,5 g ik pēc 6 stundām	Iekšā	4 reizes dienā
Spiramicīns	Bērniem līdz 12 gadu vecumam 15 000 vienības/(kg x dienā) Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 500 000 SV ik pēc 12 stundām	Iekšā	2 reizes dienā
Roksitromicīns	Bērniem līdz 12 gadu vecumam 5–8 mg/(kg x dienā) Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 0,25–0,5 g ik pēc 12 stundām	Iekšā	2 reizes dienā
Azitromicīns	Bērniem līdz 12 gadu vecumam 10 mg/(kg x dienā) pirmajā dienā, pēc tam 5 mg/(kg x dienā) 3-5 dienas Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 0,5 g vienu reizi dienā (katru dienu)	Iekšā	1 reizi dienā
Klaritromicīns	Bērniem līdz 12 gadu vecumam 7,5–15 mg/(kg x dienā) Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 0,5 g ik pēc 12 stundām	Iekšā	2 reizes dienā

Tetraciklīni

Doksiciklīns	Bērni vecumā no 8 līdz 12 gadiem 5 mg/(kg x dienā) Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 0,5–1 g ik pēc 8–12 stundām	Iekšā	2 reizes dienā
Doksiciklīns	Bērni vecumā no 8 līdz 12 gadiem 2,5 mg/(kg x dienā) Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 0,25–0,5 g ik pēc 12 stundām	I/V	2 reizes dienā

Dažādu grupu antibakteriālie līdzekļi

Ko-trimoksazols (trimetoprims + sulfametoksazols)	20 mg/(kg/dienā) (saskaņā ar trimetoprimu)	Iekšā	4 reizes dienā
Metronidazols	Bērni līdz 12 gadu vecumam 7,5 mg/(kg x dienā) Bērni, kas vecāki par 12 gadiem 0,5 g ik pēc 8 stundām	IV, iekšķīgi	3-4 reizes dienā
Amfotericīns B	Sāciet ar 100 000–150 000 SV, pakāpeniski palieliniet par 50 000 SV vienā ievadīšanas reizē reizi 3 dienās līdz 500 000–1 000 000 SV	I/V	1 reizi 3-4 dienu laikā
Flukonazols	6–12 mg/(kg x dienā)	IV, iekšķīgi	1 reizi dienā

Tetraciklīnus lieto tikai bērniem, kas vecāki par 8 gadiem.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Antibakteriāla terapija pacientiem ar imūndeficītu

Pacientiem ar imūndeficītu empīriska pneimonijas terapija sākas ar trešās vai ceturtās paaudzes cefalosporīniem vai vankomicīnu kombinācijā ar aminoglikozīdiem. Pēc tam, noskaidrojoties slimības etioloģijai, terapija tiek vai nu turpināta, piemēram, ja pneimoniju izraisa Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli u.c.), S. aureus vai Streptococcus pneumoniae, vai arī, ja tiek atklāta pneimocistoze, tiek nozīmēts ko-trimoksazols (20 mg/kg trimetoprima), vai arī kandidozes gadījumā tiek nozīmēts flukonazols vai citu mikozu gadījumā amfotericīns B. Ja pneimoniju izraisa Mycobacterium tuberculosis, tiek nozīmēta antibiotika rifampicīns un citi prettuberkulozes līdzekļi. Ja pneimoniju izraisa vīrusi, piemēram, citomegalovīruss, tiek nozīmēts ganciklovirs; ja tas ir herpes vīruss, tiek nozīmēts aciklovirs u.c.

Antibakteriālo zāļu izvēle pneimonijas ārstēšanai pacientiem ar imūndeficītu

Imūndeficīta raksturs	Pneimonijas etioloģija	Zāles terapijai
Primārais šūnu imūndeficīts	Pneumocystis carinii Candida ģints sēnītes	Ko-trimoksazols 20 mg/kg trimetoprima veidā Flukonazols 10–12 mg/kg vai amfotericīns B 8 pieaugošās devās, sākot ar 150 V/kg un līdz 500 vai 1000 V/kg
Primārais humorālais imūndeficīts	Enterobaktērijas (K. pneumoniae, E. coli u.c.) Stafilokoki (S. aureus, epidermidis u.c.) Pneimokoki	III vai IV paaudzes cefalosporīni monoterapijas veidā vai kombinācijā ar aminoglikozīdiem; Linezolīds vai vankomicīns monoterapijas veidā vai kombinācijā ar aminoglikozīdiem; Amoksicilīns + klavulānskābe monoterapijas veidā vai kombinācijā ar aminoglikozīdiem.
Iegūts imūndeficīts (HIV inficēti, AIDS pacienti)	Pneumocystis Citomegalovīrusi Herlesvīrusi Mycobacterium tuberculosis Candida sēnītes	Ko-trimoksazols 20 mg/kg saskaņā ar trimetoprimu Ganciklovirs Aciklovirs Rifampicīns un citi prettuberkulozes līdzekļi Flukonazols 10–12 mg/kg vai amfotericīns B, palielinot devu
Neitropēnija	Gramnegatīvas enterobaktērijas Candida, Aspergillus, Fusahum ģints sēnītes	Trešās vai ceturtās paaudzes cefalosporīni monoterapijas veidā vai kombinācijā ar aminoglikozīdiem; amfotericīns B, palielinot devu.

Antibiotiku kursa ilgums ir atkarīgs no to efektivitātes, procesa smaguma pakāpes, pneimonijas komplikācijām un bērna premorbiditātes. Parasti kopienā iegūtas pneimonijas kursa ilgums ir 6–10 dienas un turpinās 2–3 dienas pēc stabilas iedarbības sasniegšanas. Sarežģītas un smagas pneimonijas gadījumā parasti nepieciešams 2–3 nedēļu ilgs antibiotiku terapijas kurss.

Antibakteriālās terapijas ilgums slimnīcas pneimonijas gadījumā ir vismaz 3 nedēļas. Indikācija antibakteriālās terapijas pārtraukšanai ir slimības klīnisko izpausmju neesamība ar obligātu rentgena uzraudzību.

Pacientiem ar imūndeficītu ārstēšanas kurss ar antibakteriāliem līdzekļiem ir vismaz 3 nedēļas, bet var būt ilgāks.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Imūnkorektīvā terapija

Ieteikumi imūnkorektīvās terapijas lietošanai sabiedrībā iegūtas pneimonijas ārstēšanā joprojām tiek izstrādāti. Visvairāk ir pētīts jautājums par svaigi saldētas plazmas un imūnglobulīna ievadīšanas indikācijām intravenozai ievadīšanai. Tie ir indicēti šādos gadījumos:

• bērni, kas jaunāki par 3 mēnešiem;
• modificējošu faktoru klātbūtne, izņemot sociālos, smagas pneimonijas gadījumā;
• augsts pneimonijas nelabvēlīgās iznākuma risks:
• sarežģīta pneimonija, īpaši destruktīva.

Svaigi saldētu plazmu 20–30 ml/kg devā intravenozi ievada pilienveidā vismaz 3 reizes dienā vai katru otro dienu atkarībā no slimības smaguma pakāpes. Standarta imūnglobulīni intravenozai ievadīšanai (imbioglobulintraglobīns, oktagams u. c.) tiek nozīmēti pēc iespējas agrāk, terapijas 1.–2. dienā; tos ievada parastajās terapeitiskajās devās (500–800 mg/kg) vismaz 2–3 reizes dienā vai katru otro dienu. Šajā gadījumā vēlams panākt IgG līmeņa paaugstināšanos pacienta asinīs vairāk nekā par 800 mg%, jaundzimušo asinīs – vairāk nekā par 600 mg%. Destruktīvās pneimonijas gadījumā indicēta imūnglobulīnu preparātu ievadīšana intravenozai ievadīšanai, kas satur IgG un IgM (pentaglobīnu).

Slimnīcas pneimonija jau pati par sevi norāda, ka bērniem, kas ar to saslimuši, ir sekundārs vai retāk primārs imūndeficīts. Tāpēc imūnkorektīvās terapijas indikācija ir pats slimnīcas pneimonijas fakts. Tāpēc aizvietojošā imunoterapija ar svaigi saldētu plazmu un imūnglobulīniem intravenozai ievadīšanai ir obligāta slimnīcas pneimonijas ārstēšanas metode (kopā ar antibakteriālo terapiju). Svaigi saldētu plazmu ievada intravenozi vienu reizi dienā katru dienu vai reizi 2-3 dienās (kopā 3-5 reizes atkarībā no slimības smaguma pakāpes). Imūnglobulīni intravenozai ievadīšanai tiek nozīmēti pēc iespējas agrāk, terapijas 1.-3. dienā. Slimnīcas pneimonijas, īpaši smagas, gadījumā ir indicēta IgG un IgM (pentaglobīna) saturošu imūnglobulīnu preparātu ievadīšana.

Sindromu terapija

Rehidratācijai pneimonijas gadījumā jābūt pilnīgai. Jāatceras, ka hiperhidratācija pneimonijas gadījumā, īpaši ar šķidruma parenterālu ievadīšanu, rodas viegli, jo palielinās antidiurētiskā hormona (ADH) izdalīšanās. Tāpēc vieglas un nekomplicētas pneimonijas gadījumā perorāla rehidratācija tiek izmantota dzeramo sulu, tējas, minerālūdens un rehidrona veidā.

Infūzijas terapijas indikācijas: ekzēma, kolapss, mikrocirkulācijas traucējumi, DIC sindroms. Ievadītā šķidruma tilpums ir 30-100 ml/kg (ekzēmas gadījumā 100-120 ml/kg). Infūzijas terapijai lieto 10% glikozes šķīdumu, pievienojot Ringera šķīdumu, kā arī reopoliglicīna šķīdumu ar ātrumu 20-30 ml/kg.

Pretklepus terapija ir viens no galvenajiem simptomātiskās terapijas virzieniem un tai ir liela nozīme pneimonijas ārstēšanā. No pretklepus līdzekļiem izvēles zāles ir mukolītiskie līdzekļi, kas labi atšķaida bronhu sekrētus, mainot gļotu struktūru. Mukolītiskos līdzekļus lieto iekšķīgi un ieelpojot 3–10 dienas. Tiek lietots ambroksols (ambroheksals, ambrobēns u. c.), acetilcisteīns (ACC), bromheksīns, karbocisteīns.

Lazolvan (ambroksols) - šķīdums iekšķīgai lietošanai un ieelpošanai.

Mukolītisks līdzeklis. Piemīt sekretomotoriska, sekretolītiska un atkrēpošanas iedarbība. Lazolvan atšķaida krēpas, stimulējot bronhu gļotādas dziedzeru serozās šūnas, normalizē traucēto krēpu serozo un gļotaino komponentu attiecību, stimulē virsmaktīvās vielas veidošanos alveolās un bronhos. Aktivizējot hidrolizējošos enzīmus un palielinot lizosomu izdalīšanos no Clara šūnām, samazinās krēpu viskozitāte un to adhēzijas īpašības. Palielina skropstainā epitēlija skropstiņu motorisko aktivitāti, palielina krēpu mukociliāro transportu. Palielina amoksicilīna, cefuroksikāma, eritromicīna, doksiciklīna iekļūšanu bronhu sekrētos.

Lietošanas indikācijas: akūtas un hroniskas elpceļu slimības ar viskozas krēpas izdalīšanos: akūts un hronisks bronhīts, pneimonija, hroniska obstruktīva plaušu slimība, bronhiālā astma ar grūtībām atkrēpot krēpas, bronhektāze.

Lietošanas metode un deva: 2 ml šķīduma satur 15 mg ambroksola hidrohlorīda (1 ml = 25 pilieni). Inhalācijām: bērniem līdz 6 gadu vecumam - 1-2 inhalācijas pa 2 ml dienā. Pieaugušajiem un bērniem, kas vecāki par 6 gadiem: 1-2 inhalācijas pa 2-3 ml šķīduma dienā. Iekšķīgai lietošanai: bērniem līdz 2 gadu vecumam: 1 ml (25 pilieni) 2 reizes dienā, no 2 līdz 6 gadu vecumam: 1 ml (25 pilieni) 3 reizes dienā, vecākiem par 6 gadiem: 2 ml (50 pilieni) 2-3 reizes dienā. Pieaugušajiem un bērniem, kas vecāki par 12 gadiem: ārstēšanas sākumā 4 ml 3 reizes dienā.

Vēl viens simptomātiskās terapijas virziens ir pretdrudža terapija, ko nozīmē drudža virs 39,5 °C, febriliem krampjiem un metapneimoniska pleirīta gadījumā, ko bieži sarežģī stiprs drudzis. Pašlaik bērniem lietojamo pretdrudža zāļu saraksts aprobežojas ar paracetamolu un ibuprofēnu. Tos izraksta atsevišķi vai kombinācijā ar pirmās paaudzes antihistamīniem (prometazīnu, hloropiramīnu).

Paracetamolu ordinē iekšķīgi vai rektāli ar ātrumu 10-15 mg/(kg x dienā) 3-4 devās. Ibuprofēnu arī ordinē iekšķīgi ar ātrumu 5-10 mg/(kg x dienā) 3-4 devās. Prometazīnu (pipolfēnu) iekšķīgi ordinē bērniem līdz 3 gadu vecumam pa 0,005 g vienu reizi dienā, bērniem līdz 5 gadu vecumam - 0,01 g vienu reizi dienā, bērniem, kas vecāki par 5 gadiem - 0,03-0,05 g vienu reizi dienā; vai hloropiramīnu (suprastīnu) iekšķīgi ordinē tādās pašās devās (bērniem līdz 3 gadu vecumam pa 0,005 g, bērniem līdz 5 gadu vecumam - 0,01 g, bērniem, kas vecāki par 5 gadiem - 0,03-0,05 g vienu reizi dienā).

Temperatūrā virs 40 °C tiek izmantots lītisks maisījums, kas ietver hlorpromazīnu (aminazīnu) 0,5–1,0 ml 2,5% šķīduma devā, prometazīnu (pipolfēnu) 0,5–1,0 ml šķīdumā. Lītisks maisījums tiek ievadīts intramuskulāri vai intravenozi vienu reizi. Smagos gadījumos maisījumam pievieno metamizola nātriju (analginu) 10% šķīduma veidā ar ātrumu 0,2 ml uz 10 kg ķermeņa masas.

Bērnu pneimonijas ķirurģiska ārstēšana

Punkcija tiek veikta plaušu abscesa, sinpneumoniskā pleirīta, piopneumotoraksa un pleiras empiēmas gadījumos.

Pneimonijas prognoze

Lielākā daļa pneimoniju izzūd bez pēdām, lai gan infiltrāta rezorbcijas process ilgst līdz 1-2 mēnešiem.

Ja pneimonija netiek ārstēta pareizi vai savlaicīgi (galvenokārt bērniem ar hroniskām plaušu slimībām, piemēram, cistisko fibrozi, attīstības defektiem un citām), var attīstīties segmentāla vai lobāra pneimonisko skleroze un bronhu deformācijas skartajā zonā.

Ar labvēlīgu iznākumu agrā bērnībā pārciesta pneimonija izpaužas kā pastāvīga plaušu disfunkcija un hroniskas plaušu patoloģijas veidošanās pieaugušajiem.