Akūtas mieloblastiskās leikēmijas klasifikācija

Vēsturiski akūtas mieloleikozes diagnoze balstās uz citomorfoloģiju. Slimība ir morfoloģiski heterogēna grupa.

Pašlaik vispārpieņemta ir klasifikācija pēc FAB (Franču-amerikāņu-britu kooperatīvās grupas) kritērijiem. Šīs klasifikācijas pamatā ir leikēmijas morfoloģiskā substrāta atbilstība noteiktai normālu hematopoētisko šūnu sērijai un diferenciācijas līmenim.

Akūtas mieloleikozes FAB klasifikācija

Apzīmējums	Vārds	Raksturīgs
AML-M 0	AML ar minimālu diferenciāciju	Nav nobriešanas, mieloperoksidāzes aktivitāte mazāka par 3%, ir imunoloģiski mieloīdās diferenciācijas marķieri.
AML-M 1	AML bez nobriešanas	Blastu skaits ir lielāks vai vienāds ar 90% neeritroīdo šūnu, mieloperoksidāzes aktivitāte ir mazāka par 3%
AML-M 2	AML ar nobriešanu	Vairāk nekā 10% mieloīdo šūnu uzrāda promielocītu nobriešanas pazīmes, monocītu skaits ir mazāks par 20%
AML- M3	Akūta promielocitāra leikēmija	Dominējošās šūnas ir promielocīti ar izteiktu atipiju
AML-M 3a	Akūta promielocitāra leikēmija	Dominējošās šūnas ir promielocīti ar mikrogranulāciju un asi pozitīvu reakciju uz mieloperoksidāzi.
AML- M4	Akūta mielomonocītu leikēmija	Mielomonocītu šūnu skaits ar monocītu komponentu vairāk nekā 20% un mazāk nekā 80%
AML-M 4 E 0	Akūta mielomonocītu leikēmija	M variants ar netipiskiem eozinofiliem (>5%)
AML-M 5a	Akūta monoblastiska leikēmija	Monoblastu skaits kaulu smadzenēs ir >80%
AML-M 5b	Akūta monoblastiska leikēmija	Monoblastu un monocītu skaits kaulu smadzenēs ir 80%.
AML-M 6	Akūta eritroīdā leikēmija	Eritroblastu īpatsvars starp kodola šūnām kaulu smadzenēs ir 50%, blastu īpatsvars starp neeritroīdām šūnām ir vairāk nekā 30%.
AML-M 7	Akūta megakariocitāra leikēmija	Megakarioblastu, CD4V, CD6V morfoloģiskās iezīmes

Morfoloģiskās un imunoloģiskās īpašības

Akūtai mieloblastiskai leikēmijai ļoti specifiska morfoloģiska atradne ir tā sauktie Auera stieņi. Ja mieloperoksidāzes reakcija ir negatīva, kas ir raksturīgi M0 _{variantam, un tiek atklāti Auera stieņi, jādiagnosticē akūta M1 varianta leikēmija.} M1 _un M2 _variantos ar t(8;21) bieži novēro garus, smalkus, pavedienveida Auera stieņus; M3 variantā _citoplazmā var redzēt šo stieņu saišķus.

Mieloīdās diferenciācijas imunoloģiskās pazīmes ir hematopoētisko progenitoru nelineārie marķieri CD34 un HLA-DR, panmieloīdie marķieri CD13, CD33 un CD65; ar monocītiem un granulocītiem saistītie marķieri CD14 un CD15; lineārie megakariocītu marķieri CD41 un CD61; intracelulārā mieloperoksidāze.

Plūsmas citofluorometrijas nozīme akūtas mieloblastiskas leikēmijas diagnostikā ir ievērojama gadījumos, kad nepieciešama M0 un M1 variantu verifikācija _, kā _arī bifenotipiskas leikēmijas diagnostikā. Turklāt metode ļauj diferencēt M0 un M1 variantus _, kā _arī variantus ar granulocītu diferenciāciju - _M2 un _M3.

Lai noteiktu ārstēšanas stratēģiju, ir svarīgi atšķirt tā saukto akūto bifenotipisko leikēmiju (BAL).Bifenotipiskās leikēmijas diagnostikas kritēriji balstās uz šūnu ekspresēto specifisko limfoīdo un mieloīdo marķieru attiecības novērtējumu.

Citoģenētiskās īpašības

Mūsdienu laboratorisko izmeklējumu nozīme akūtas mieloleikozes diagnostikā pēdējo divu desmitgažu laikā ir daudzkārt palielinājusies. Vislielāko nozīmi ir ieguvušas citoģenētiskās īpašības; tās tiek atzītas par izšķirošiem prognostiskiem faktoriem. Līdz 20. gadsimta 90. gadu sākumam pētījumi tika veikti šūnu līmenī: tika novērtēta hromosomu struktūra un skaits, hromosomu aberāciju klātbūtne audzēja šūnās. Vēlāk pētījumiem tika pievienotas molekulārās bioloģijas metodes; pētījumu objekti bija himēriskie gēni, kas parādījās hromosomu aberāciju rezultātā, un olbaltumvielas - to ekspresijas produkti. Citoģenētiskas izmaiņas leikēmijas šūnās tiek atklātas 55-78% pieaugušo pacientu un 77-85% bērnu. Zemāk ir sniegts visbiežāk sastopamo un klīniski nozīmīgāko hromosomu aberāciju apraksts akūtas mieloleikozes gadījumā un to prognostiskā nozīme.

Visbiežāk sastopamā hromosomu aberācija ir t(8;21)(q22;q22), kas tika identificēta 1973. gadā. 90% gadījumu t(8;21) ir saistīta ar M2 variantu, 10% - ar M1. Translokācija t(8;21) tiek uzskatīta par "labvēlīgas prognozes" aberāciju. Tā ir sastopama 10-15% bērnu ar akūtu mieloleikozi.

Ar akūtu promielocitāru leikēmiju saistīta translokācija - t(15;17)(q22;ql2) ar himēriskā gēna PML-RARa veidošanos. Šīs anomālijas noteikšanas biežums ir 6-12% no visiem akūtas mieloblastiskas leikēmijas gadījumiem bērniem, ar M3 _variantu tas ir 100%. PML-RARa transkripts ir leikēmijas marķieris, t.i., tas netiek atklāts pacientiem, kuri sasnieguši remisiju, un tā atkārtota noteikšana morfoloģiskās remisijas laikā ir akūtas promielocitāras leikēmijas klīniskās recidīva priekšvēstnesis.

Mielomonocitārai leikēmijai ar eozinofiliju M4E0 raksturīga 16. hromosomas inversija — inv(16)(pl3;q22) — un tās variants t (16;16) _, lai gan tie ir novēroti arī citos akūtas mieloblastiskas leikēmijas variantos _.

Pārkārtojums 1 Iq23/MLL. 11. hromosomas garās rokas 23. reģions diezgan bieži ir strukturālu pārkārtojumu vieta bērniem ar akūtu leikēmiju - gan limfoblastisku, gan mieloblastisku. Primārās akūtas mieloblastiskās leikēmijas gadījumā llq23 anomālija ir sastopama 6-8% pacientu. Sekundārās - 85%, kas ir saistīta ar epipodofilotoksīnu - topoizomerāzes inhibitoru - iedarbību.

Inversija inv(3)(q21q26)/t(3;3)(q21;q26) ir aprakstīta visos akūtas mieloleikozes variantos, izņemot M3 _/ M3v _un M4E0 _{. Neskatoties uz saistības trūkumu starp specifisku FAB variantuun} 3. hromosomas inversiju, lielākajai daļai pacientu kaulu smadzenēs ir kopīgas morfoloģiskas pazīmes: megakariocītu un daudzu mikromegakariocītu skaita palielināšanās.

Translokācija t(6;9)(p23;q34) ir aprakstīta vairāk nekā 50 pacientiem ar akūtu mieloleikozi. Vairumā gadījumu tā ir vienīgā hromosomu anomālija. Nedaudz biežāk t(6;9) tiek atklāta pacientiem ar M2 _un M4 _variantiem, lai gan tā ir sastopama visās akūtas mieloleikozes formās.

Translokācija t(8;16)(pll;pl3) ir aprakstīta 30 pacientiem ar akūtu mieloleikozi, galvenokārt ar M4 _un M5 variantiem _. Anomālija visbiežāk tiek atklāta jauniem pacientiem, tostarp bērniem līdz viena gada vecumam.

Monosomijas (-5) un del(5)(q-) delēcijas. Garās rokas daļas vai visas 5. hromosomas zudums nav saistīts ne ar vienu konkrētu akūtas mieloleikozes variantu. Tā bieži ir papildu anomālija kompleksu aberāciju gadījumā.

Monosomija (-7) un del(7)(q-) dalījumi. Monosomija septītajā hromosomu pārī ir otra izplatītākā aberācija pēc trisomijas (+8) kvantitatīvo translokāciju (t. i., translokāciju, kas maina hromosomu skaitu) vidū.

Trisomija (+8) ir visizplatītākā kvantitatīvā aberācija, kas veido 5% no visām citoģenētiskajām izmaiņām akūtas mieloleikozes gadījumā.

Delēcija del(9)(q-). 9. hromosomas garās rokas zudums bieži vien ir saistīts ar labvēlīgām aberācijām t(S;21), retāk inv(16) un t(15;17), neietekmējot prognozi.

Trisomija (+11), tāpat kā citas trisomijas, var būt atsevišķa anomālija, bet biežāk tā rodas saistībā ar citām skaitliskām vai strukturālām hromosomu aberācijām.

Trisomija (+13) ir vienīgā aberācija 25% gadījumu, visbiežāk novērota pacientiem vecumā no 60 gadiem. Tā ir saistīta ar labu atbildes reakciju uz terapiju, bet recidīvi ir bieži un kopējā dzīvildze ir zema.

Trisomija (+21). Šī anomālija ir sastopama 5% pacientu ar akūtu mieloblastisku leikēmiju, mazāk nekā 1% gadījumu tā ir solitāra. Nav konstatēta saistība ne ar vienu FAB variantu.

Papildus iepriekš minētajām, ļoti nelielam skaitam pacientu ir aprakstītas translokācijas, kuru loma slimības attīstībā un prognostiskā nozīme nav skaidra. Tās ir kvantitatīvas ceturtā, devītā un divdesmit otrā hromosomu pāra aberācijas, kā arī strukturālas translokācijas t(l;3) (p36;q21). t(l;22)(pl3;ql3), t(3;21)(q26;q22), t(7;ll)(pl5;pl5). t(ll;17)(q23;q25) un t(16;21)(pll;q22).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]