Akūtas limfoblastiskās leikēmijas diagnostika

Akūtas limfoblastiskās leikēmijas diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz pacienta vēsturi, fizisko izmeklēšanu un laboratorijas testiem.

Laboratoriskā diagnostika

Pilna asins aina: leikocītu skaits var būt normāls, samazināts vai palielināts; blastu šūnas bieži, lai gan ne vienmēr, tiek konstatētas; raksturīga hiporeģeneratīva normohroma anēmija un trombocitopēnija.

Bioķīmiskā asins analīze: raksturīga paaugstināta LDH aktivitāte; tiek noteikti arī nieru un aknu darbības rādītāji.

Mielogramma: kaulu smadzeņu punkcija jāveic vismaz no diviem punktiem (bērniem līdz 2 gadu vecumam tie ir papēža kauli vai stilba kaula tuberositātes, vecākiem bērniem - aizmugurējie un priekšējie gūžas kaula kauli), lai savāktu pietiekamu daudzumu diagnostiskā materiāla. Materiālu vēlams savākt vispārējā anestēzijā. No katra punkta nepieciešams veikt 8-10 uztriepes, kā arī savākt materiālu imunofenotipa noteikšanai, citoģenētiskiem un molekulārģenētiskiem pētījumiem.

Mugurkaula punkcija ir obligāta diagnostiska procedūra, ko veic speciālists sedācijas ietekmē, ja perifērajās asinīs ir vismaz 30 000 trombocītu uz µl (ja nepieciešams, pirms punkcijas tiek veikta trombocītu masas pārliešana). Citopreparāta sagatavošanai nepieciešami vismaz 2 ml cerebrospinālā šķidruma.

Instrumentālā diagnostika

Ieteicams (un, ja ir neiroloģiski simptomi, obligāti) veikt smadzeņu datortomogrāfiju.

Ultraskaņas izmeklēšana ļauj noteikt infiltrēto parenhīmas orgānu un palielināto vēdera dobuma, iegurņa un retroperitoneālās telpas limfmezglu izmērus, sēklinieku izmēru un struktūru.

Krūškurvja rentgenuzņēmums atklāj mediastīna palielināšanos un pleiras izsvīdumu. Kaulu un locītavu rentgenuzņēmums tiek veikts atbilstoši indikācijām.

Lai precizētu diagnozi un izslēgtu sirds bojājumus, tiek veikta elektrokardiogrāfija un ehokardiogrāfija. Ieteicamas oftalmologa un otolaringologa konsultācijas (acu dibena, deguna blakusdobumu izmeklēšana).

Īpašas diagnostikas metodes

Akūtas limfoblastiskās leikēmijas diagnoze pamatojas uz audzēja substrāta - kaulu smadzeņu, cerebrospinālā šķidruma - novērtējumu.

Kaulu smadzeņu citoloģiskā izmeklēšana atklāj hipercelularitāti, normālu hematopoētisko asnu sašaurināšanos un audzēja šūnu infiltrāciju - no 25% līdz pilnīgai kaulu smadzeņu aizstāšanai ar audzēju.

Ļaundabīgo limfoblastu un normālu cilmes šūnu morfoloģiskā līdzība prasa noteikt limfoblastu procentuālo daudzumu Romanovska-Gīmzas iekrāsotajās kaulu smadzeņu uztriepēs. Akūtas limfoblastiskās leikēmijas morfoloģiskā klasifikācija saskaņā ar FAB grupas (Franču-amerikāņu-britu sadarbības grupa) kritērijiem paredz blastu iedalīšanu L1, L2 un L3 grupās, pamatojoties uz lieluma noteikšanu, kodola struktūru, ieslēgumu klātbūtni un citām pazīmēm. Vairāk nekā 90% akūtas limfoblastiskās leikēmijas gadījumu bērniem tiek klasificēti kā L1, 5–15% kā L2, mazāk nekā 1% kā L3. Pašlaik akūta leikēmija ar nobriedušu B fenotipu (L3) tiek klasificēta kā ne-Hodžkina limfomu grupa (šis variants šajā sadaļā netiek aplūkots).

Citoķīmiskā izmeklēšana ir nākamais obligātais diagnostikas posms. Citoķīmiskā krāsošana atklāj šūnu piederību noteiktai diferenciācijas līnijai. Mieloperoksidāzes krāsošana ir obligāta (šūnu, kas pieder pie limfoīdās diferenciācijas līnijas, reakcija ir negatīva). PAS reakcija uz glikogēnu palīdz diferencēt limfoīdos blastus, pateicoties citoplazmas raksturīgajai granulārajai iekrāsošanai. Sudānas melnā iekrāsošanās ir pozitīva mieloīdās šūnās ar tipisku granulu izkārtojumu. Skābā fosfatāze tiek atklāta T šūnu leikēmijā.

Imunofenotipa noteikšana ir viens no galvenajiem pētījumiem, kas nosaka blastu populācijas šūnu piederību un slimības prognozi. T un B limfocītu specifiskie virsmas un citoplazmas antigēni tiek izmantoti kā marķieri limfoīdo šūnu identifikācijai, izcelsmes un diferenciācijas stadijas noteikšanai. Monoklonālo antivielu paneļa izmantošana pret diferenciācijas klasteriem un to ekspresijas procentuālās daļas noteikšana dominējošajā populācijā ļauj norādīt, vai konkrēta pacienta leikēmijas klons pieder T vai B līnijai. Saskaņā ar mūsdienu klasifikāciju akūtas limfoblastiskās leikēmijas diagnoze balstās uz dominējošo šūnu imunofenotipa noteikšanas rezultātiem.

Pēdējos gados leikēmisko šūnu pētīšanai plaši tiek izmantotas citoģenētiskās un molekulārģenētiskās metodes. Šīs metodes ļauj novērtēt hromosomu aparāta stāvokli – hromosomu skaitu un to strukturālās izmaiņas (translokācijas, inversijas, delēcijas). Citoģenētiskās anomālijas un DNS indekss (DNS daudzuma attiecība leikēmiskajās šūnās un šūnās ar normālu diploīdu kariotipu) ir nozīmīgi prognostiski faktori. Klonālo anomāliju noteikšana, kas raksturīga konkrēta pacienta audzēja šūnām, ļauj molekulārģenētiskā līmenī izsekot šo šūnu skaitam slimības dinamikā un noteikt minimālo atlikušo šūnu populāciju. Gēnu, kuru regulācija vai funkcija var tikt bojāta hromosomu izmaiņu rezultātā, identificēšana un molekulārā raksturošana veicina ļaundabīgās transformācijas molekulārā pamata izpratni.

Svarīgs prognostiskais faktors ir minimālas reziduālās slimības novērtējums, t. i., atlikušo leikēmijas šūnu skaita novērtējums pacientam remisijas fāzē. Minimālās reziduālās slimības noteikšanas metode ietver šūnu ar kariotipa anomālijām identificēšanu, izmantojot citoģenētiskas metodes (var noteikt vienu patoloģisku šūnu uz 100 normālām šūnām) vai polimerāzes ķēdes reakciju (PCR ļauj noteikt vienu patoloģisku šūnu uz 105 ^normālām šūnām). Ļoti jutīga metode ir plūsmas citometrija, kas ļauj noteikt šūnas ar patoloģisku imūnfenotipu. Augsts minimālas reziduālās slimības līmenis pēc remisijas indukcijas vai pirms uzturošās terapijas korelē ar sliktu prognozi.

Prognozes faktori terapijas iznākumam akūtas limfoblastiskas leikēmijas gadījumā

Faktori	Labvēlīga prognoze	Slikta prognoze
Vecums	Vairāk nekā 1 gads un mazāk nekā 9 gadi	Jaunāki par 1 gadu un vecāki par 9 gadiem
Stāvs	Sieviete	Vīrietis
Leikocitoze	<50 000 µl	>50 000 mkl
DNS indekss	>1,16	<1,16
Hromosomu skaits enerģijas šūnās	>50	<45 (īpaši 24–38)
Reakcija ārstēšanas 8. dienā	Nav sprādzienu asinīs	Asinīs ir sprādzieni
CNS stāvoklis	CNS1	CNS 2 vai CNS 3
Citoģenētika	Trisomija (+4) vai (+10)	T(4;11), t(9;22)
Molekulārā ģenētika	TEL/AML1	MLL pārkārtošana
Imunofenotips	B priekšteči	T-šūnu

• CNS - centrālā nervu sistēma.
• DNS - dezoksiribonukleīnskābe.
• CNS 1 - blastu šūnu neesamība cerebrospinālajā šķidrumā.
• CNS 2 - blastu šūnas cerebrospinālajā šķidrumā bez citozes (<5 šūnas uz µl).
• CNS 3 — blastu šūnas un citoze cerebrospinālajā šķidrumā (£5 šūnas uz µl).

Neiroleikēmija

Leikēmijas šūnas var iekļūt CNS no sistēmiskās asinsrites, migrējot caur venozo endotēliju un no petehiālām asiņošanām (dziļa trombocitopēnija slimības diagnozes noteikšanas laikā ir saistīta ar augstu neiroleikēmijas biežumu). Saskaņā ar alternatīvu hipotēzi, leikēmijas šūnas var izplatīties tieši no galvaskausa kaulu smadzenēm uz subdurālo telpu un pēc tam uz CNS caur venulu un nervu apvalku adventīciju. Zināšanas par specifisko šūnu iekļūšanas mehānismu var būt klīnisks pielietojums: gadījumos, kad šūnas tieši no kaulu smadzenēm iekļūst CNS, visefektīvākā ir lokāla ārstēšana, ne tikai galvaskausa apstarošana, bet arī ķīmijterapijas intratekāla ievadīšana. Leikēmijas šūnu izplatīšanās gadījumā no sistēmiskās asinsrites lielāka nozīme ir sistēmiskai poliķīmijterapijai. Audzēja šūnu iekļūšanas CNS mehānisms ir atkarīgs no leikēmijas šūnu veida, to skaita sistēmiskajā asinsritē un hemorāģiskā sindroma klātbūtnes, pacienta vecuma un hematoencefāliskā barjeras brieduma pakāpes. Tieši CNS lielākā daļa audzēja šūnu atrodas ārpus mitotiskā cikla; Šīs šūnas cerebrospinālajā šķidrumā var saglabāties ļoti ilgu laiku – gadu desmitiem. Tikai vienas blastu šūnas klātbūtne 1 μl cerebrospinālā šķidruma nozīmē, ka šo šūnu skaits visā cerebrospinālā šķidruma telpā ir vismaz 105 ^.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]