Akūta vidusauss iekaisuma ārstēšana

Akūta vidusauss iekaisuma ārstēšanā galvenais ir atjaunot dzirdes kanāla caurlaidību, ko viegli panākt, lietojot degunā vazokonstriktoru pilienus un regulāri veicot fizioterapijas procedūras. Dažreiz, ja tas nepalīdz, tiek izmantota vienkārša ausu izpūšana caur degunu (pēc Policera domām), sākot no 3-4 gadu vecuma, un vecākiem bērniem ar vienpusēju procesu - dzirdes kanāla kateterizācija. Antibiotikas netiek lietotas akūta katarāla vidusauss iekaisuma gadījumā.

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Ņemot vērā akūta vidusauss iekaisuma saistību ar elpceļu un citām bērnu infekcijām, var būt nepieciešama infekcijas slimību speciālista konsultācija; ja parādās otogēnu intrakraniālu komplikāciju simptomi, var būt nepieciešams neirologs un neiroķirurgs.

Akūta vidusauss iekaisuma ārstēšana ar medikamentiem

Antibiotiku izvēles principi akūta vidusauss iekaisuma ārstēšanai:

• aktivitāte pret visticamākajiem patogēniem (pneimokoku, Haemophilus influenzae);
• spēja pārvarēt šo patogēnu rezistenci pret antibiotikām, ja tā ir plaši izplatīta noteiktā reģionā vai populācijā;
• antibiotikas koncentrācija vidusauss šķidrumā un asins serumā pārsniedz minimālo inhibējošo koncentrāciju konkrētam patogēnam, un koncentrācija asins serumā tiek uzturēta virs minimālās inhibējošās koncentrācijas 40–50 % laika starp zāļu devām.

Ja tiek pieņemts lēmums izrakstīt antibiotiku, izvēles zālēm jābūt iekšķīgi lietojamam amoksicilīnam. No visiem pieejamajiem iekšķīgi lietojamiem penicilīniem un cefalosporīniem, tostarp otrās un trešās paaudzes cefalosporīniem, amoksicilīns ir visaktīvākais pret penicilīnrezistentiem pneimokokiem.

Kā zināms, amoksicilīns tika iegūts ampicilīna molekulas modifikācijas rezultātā. Tomēr tas būtiski ietekmēja tā farmakokinētiku: asinīs tā līmenis ir divreiz augstāks nekā ampicilīnam, ievērojami mazāks gremošanas trakta blakusparādību biežums un lietošanas ērtums. Amoksicilīnu lieto 3 reizes dienā neatkarīgi no ēdienreizes laika, savukārt ampicilīnu lieto 4 reizes dienā 1 stundu pirms vai 2 stundas pēc ēdienreizēm, jo pārtika 2 reizes samazina šīs antibiotikas biopieejamību.

Tomēr amoksicilīnu, tāpat kā ampicilīnu, iznīcina beta-laktamāzes, ko var producēt Haemophilus influenzae un Moraxella. Tāpēc amoksicilīna kombinācija ar beta-laktamāzes inhibitoru klavulānskābi, kas pazīstama ar vispārīgo nosaukumu amoksicilīns/klavulanāts vai ko-amoksiklavs, ir pelnīti kļuvusi plaši izplatīta akūta vidusauss iekaisuma ārstēšanā. Cefuroksīms un ceftriaksons ir rezistenti pret beta-laktamāzēm. Tāpēc alternatīva amoksicilīnam, īpaši atkārtota vidusauss iekaisuma vai ārstēšanas neveiksmes gadījumā, var būt amoksicilīns/klavulanāts, cefuroksīms (aksetils) iekšķīgai lietošanai vai ceftriaksons intramuskulāri, viena injekcija dienā 3 dienas.

Makrolīdi pašlaik tiek uzskatīti par otrās izvēles antibiotikām, tos galvenokārt lieto alerģiju pret beta laktāmiem gadījumā. Diemžēl no makrolīdiem vidusauss iekaisuma gadījumā galvenokārt lieto eritromicīnu, taču tas nav aktīvs pret Haemophilus influenzae, tam ir ļoti rūgta garša, tas izraisa lielu skaitu nevēlamu reakciju no gremošanas trakta utt. Jaunajiem makrolīdiem (azitromicīnam, klaritromicīnam) ir augstāka aktivitāte pret Haemophilus influenzae, salīdzinot ar eritromicīnu. Tomēr pneimokoku un Haemophilus influenzae izskaušana, lietojot šo antibiotiku grupu, ir ievērojami zemāka nekā lietojot amoksicilīnu. To priekšrocība kļūst nenoliedzama bērniem ar alerģiju pret beta laktāmiem. Iespējams, nākotnē makrolīdu lietošana paplašināsies (pēc tam, kad tiks noskaidrota atipisko patogēnu, galvenokārt Chlamydia pneumoniae, loma akūta vidusauss iekaisuma gadījumā.

Īpaši svarīgi pieminēt attieksmi pret tik izplatītu medikamentu kā kotrimoksazols (Biseptols, Septrīns u.c.). Saskaņā ar farmakoepidemioloģiskajiem datiem tas tiek izrakstīts vairāk nekā 1/3 bērnu vidusauss iekaisuma gadījumu. Šo praksi nevar uzskatīt par pareizu, jo ir konstatēts augsts pneimokoku un Haemophilus influenzae rezistences līmenis pret kotrimoksazolu. Turklāt kopumā kotrimoksazola lietošana ir ievērojami jāsamazina, jo pastāv iespēja attīstīties smagām ādas blakusparādībām (Stīvensa-Džonsona un Laiela sindromi). Šo sindromu attīstības risks, lietojot kotrimoksazolu, ir 20–30 reizes lielāks nekā lietojot penicilīnus vai cefalosporīnus.

Speciālistu vidū nav vienprātīga viedokļa par antibiotiku izrakstīšanu akūta vidusauss iekaisuma gadījumā, jo 60% gadījumu atveseļošanās notiek bez to lietošanas. Patiesībā tikai 1/3 bērnu ar akūtu vidusauss iekaisumu ir nepieciešamas antibiotikas, kuriem patogēna iznīcināšana (izskaušana) noved pie ātrākas atveseļošanās, taču šādus pacientus ir grūti un dažreiz neiespējami identificēt, pamatojoties uz klīniskajiem datiem. Tāpēc atbilde uz jautājumu par to, vai izrakstīt antibiotikas, ir atkarīga no tādiem faktoriem kā bērna vecums, vienlaicīgas un fona slimības, LOR slimību vēsture, vecāku sociālkulturālais līmenis, kvalificētas medicīniskās aprūpes pieejamība un, pats galvenais, slimības smaguma pakāpe.

Bērniem līdz divu gadu vecumam, ar temperatūru virs 38 °C, intoksikācijas simptomiem, antibiotikas jāizraksta nekavējoties, jo pastāv straujas komplikāciju attīstības risks. Vecākā vecumā, pirmajā dienā, ar viegliem vispārējiem simptomiem, var aprobežoties ar pretsāpju līdzekļiem (paracetamolu, ibuprofēnu) un lokālu ārstēšanu (vazokonstriktori degunā utt.). Ja stāvoklis neuzlabojas 24 stundu laikā, tiek izrakstītas antibiotikas.

Pēc antibiotiku nozīmēšanas vispārējais stāvoklis tiek atkārtoti novērtēts pēc 48–72 stundām. Ja tas nav uzlabojies, nepieciešams mainīt antibiotiku, piemēram, amoksicilīna vietā izrakstīt amoksicilīnu/klavulanātu vai cefuroksīmu. Ļoti vēlams veikt paracentēzi (vai timpanopunkciju) ar iegūtā materiāla bakterioloģisko izmeklēšanu. Antibakteriālā kursa ilgums ir 7 dienas, līdz šim laikam eksudāts bungādiņā un līdz ar to dzirdes zudums parasti joprojām saglabājas.

Antibiotiku ievadīšanas veids

Vairumā gadījumu antibiotikas jālieto iekšķīgi. Parenterālai ievadīšanai jābūt izņēmumam, īpaši ambulatorajā praksē. Ir ļoti svarīgi, lai antibiotikai būtu labas organoleptiskās īpašības (garša, pēcgarša, smarža, konsistence utt.), jo, ja garša ir nepatīkama, būs ļoti grūti panākt, lai bērns lietotu zāles. Tāpēc ir jānodrošina, lai pirmsskolas vecuma bērni saņemtu suspensijas un sīrupus, nevis "pieaugušo" tabletes.

Protams, ja ir aizdomas par akūta vidusauss iekaisuma komplikācijām vai tiek atteikta iekšķīga lietošana, antibiotikas jālieto parenterāli slimnīcas apstākļos.

Lokāla antibiotiku lietošana ietver ausu pilienu lietošanu kopā ar antibakteriāliem līdzekļiem. Šādas ārstēšanas efektivitāte ir vairāk nekā apšaubāma. Šajos pilienos iekļautās antibiotikas vienkārši neiekļūst cauri perforētajai bungādiņai. Ja ir perforācija un izdalās strutas, to koncentrācija bungādiņas eksudātā ir ļoti maza un nesasniedz terapeitisko līmeni. Turklāt, lietojot ausu pilienus, kas satur ototoksiskas antibiotikas (neomicīnu, gentamicīnu, polimiksīnu B), īpaši perforēta vidusauss iekaisuma gadījumā, jāievēro īpaša piesardzība.

Sistēmiskā antibiotiku terapija ir galvenā akūta vidusauss iekaisuma ārstēšanas metode bērniem, taču tā jāapvieno ar racionālu lokālu ārstēšanu, ko veic otolaringologs (paracentēze, timpanopunktūra, dzirdes caurules anēmija, deguna vazokonstriktoru līdzekļi, vienlaicīgu akūtu LOR slimību aktīva terapija), tās mērķis ir pilnīga dzirdes funkcijas atjaunošana, kas kalpo par galveno kritēriju atveseļošanai no akūta vidusauss iekaisuma.

Recidivējoša vidusauss iekaisuma ārstēšana jāveic divos posmos. Pirmajā posmā ārstēšanas mērķis ir novērst esošo saasinājumu. Tiek veikta ausu tualete un vienlaikus tiek nozīmēta konservatīva vienlaicīgu LOR orgānu iekaisuma slimību ārstēšana. Šajā posmā antibiotikas tiek lietotas reti. Tomēr otrais posms tiek uzskatīts par vissvarīgāko, tā mērķis ir novērst turpmākus recidīvus. Ārstēšanai šajā posmā obligāti jābūt visaptverošai, tā jāveic kopā ar pediatru. Ļoti svarīgi ir noteikt vispārīgus cēloņus. Piemēram, zīdaiņiem dažreiz tikai izmaiņas barojošu māšu uzturā noved pie vidusauss iekaisuma recidīvu pārtraukšanas. Ir pierādījumi, ka bērniem ar atkārtotu vidusauss iekaisumu ir imūnsistēmas traucējumi. Šajā sakarā ārstēšanas shēmā tiek ieviestas dažādas zāles ar imūnmodulējošu aktivitāti. Tomēr nav pārliecinošu datu par tādu zāļu kā dibazols, Y-globulīni un daudzu citu efektivitāti.

Remisijas periodā tiek veikta aktīva lokāla konservatīva un ķirurģiska ārstēšana, kuras mērķis ir atjaunot dzirdes kanāla ventilācijas funkciju. Tiek veikta bungplēvītes pneimo- un vibrācijas masāža, pūšana, atbilstoši indikācijām tiek lietoti vazokonstriktora pilieni, nesaldināta košļājamā gumija, ja nepieciešams - sinusīta ārstēšana, adenotomija un tonsillotomija. Jāatceras, ka dažos gadījumos viena adenoīdu noņemšana neizraisa dzirdes kanāla caurlaidības atjaunošanos, bet tā vēlāk jāapvieno ar vingrošanu tās muskuļu attīstībai, elektrorefleksoterapiju, vibrāciju un bungplēvīšu pneimatisko masāžu.

Vairumā gadījumu šāda sarežģīta konservatīva ārstēšana noved pie vidusauss iekaisuma recidīvu pārtraukšanas. Tomēr pastāv arī pastāvīga gaita, kad, neskatoties uz atjaunoto dzirdes caurulītes funkciju, mērķtiecīgu antibiotiku terapiju un visu vispārējās ietekmes uz bērna ķermeni pasākumu izmantošanu, slimības recidīvi turpinās. Visbiežāk tos izskaidro destruktīvas kaulu izmaiņas mastoidālajā izaugumā, tāpēc šādos gadījumos ir jāizmanto ķirurģiska ārstēšana.

Prognoze

Vairumā akūta vidusauss iekaisuma gadījumu - labvēlīgs.

Recidivējoša vidusauss iekaisuma briesmas, pirmkārt, ir pastāvīgs dzirdes zudums maziem bērniem, kas būtiski ietekmē vispārējo intelektuālo attīstību un runas veidošanos. Ja ir aizdomas par šādu pastāvīgu dzirdes zudumu, bērns jāpārbauda speciālistam, jo pašlaik ir visas iespējas precīzai audioloģiskai diagnozei. Otrkārt, atkārtots vidusauss iekaisums var izraisīt pastāvīgu bungplēvītes perforāciju, tas ir, hronisku vidusauss iekaisumu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Akūta vidusauss iekaisuma profilakse

Krūts barošana 3 dzīves mēnešus ievērojami samazina akūta vidusauss iekaisuma risku pirmā gada laikā. Ņemot vērā akūta vidusauss iekaisuma saistību ar sezonālu saslimstības pieaugumu, ieteicams veikt saaukstēšanās profilaksi saskaņā ar vispārpieņemtiem protokoliem.