Akūta un hroniska balsenes un trahejas stenoze - ārstēšana

Akūtas un hroniskas balsenes un trahejas stenozes ārstēšana tiek iedalīta konservatīvā un ķirurģiskā veidā. Konservatīvās ārstēšanas metodes tiek izmantotas, ja tiek konstatēta mērenas pakāpes akūta stenoze ar vieglām klīniskām izpausmēm; akūta trauma, kas nav saistīta ar būtiskiem gļotādas bojājumiem; agrīnas postintubācijas izmaiņas balsenē un trahejā bez tendences uz progresējošu to lūmena sašaurināšanos. Ir atļauta arī pacientu ar akūtu un hronisku I-II pakāpes stenozi konservatīva ārstēšana, ja nav izteiktu klīnisko izpausmju.

Hroniskas balsenes un trahejas rētainās stenozes ārstēšanai ir dažādas ķirurģiskas ārstēšanas metodes, tostarp plašs augšējo elpceļu traumu klāsts, sākot no balsenes supraglotiskā daļas līdz pat karīnai. Pašlaik ir divas galvenās balsenes un trahejas rekonstruktīvās ķirurģijas jomas: balsenes-trahejas rekonstrukcija un patoloģiskās zonas apļveida rezekcija. Metodes izvēle ir atkarīga no pacienta indikācijām un kontrindikācijām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikācijas hospitalizācijai

Steidzamas hospitalizācijas indikācijas ir akūtas balsenes un trahejas stenozes klātbūtne, hroniskas stenozes dekompensācija. Pakāpeniskai ķirurģiskai ārstēšanai tiek veikta plānota hospitalizācija.

Akūtas un hroniskas balsenes un trahejas stenozes ārstēšanas mērķi

Ārstēšanas galvenais mērķis ir atjaunot kakla dobo orgānu struktūru un funkcijas, veicot ķirurģisku rekonstrukciju un bojāto balsenes-trahejas struktūru protezēšanu. Ārstēšanas pēdējais posms ir pacienta dekanulācija.

Akūtas un hroniskas balsenes un trahejas stenozes ārstēšana ar medikamentiem

Akūtas balsenes stenozes medikamentozā terapija ir vērsta uz iekaisuma ātru nomākšanu un balsenes un trahejas gļotādas pietūkuma mazināšanu. Šiem nolūkiem tiek izmantotas zāles, kas samazina audu infiltrāciju un stiprina asinsvadu sieniņu (hormoni, antihistamīni, kalcija preparāti, diurētiskie līdzekļi). Steroīdu hormoni akūtā periodā tiek izrakstīti 3-4 dienas intravenozi, un pēc tam 7-10 dienas iekšķīgi, pakāpeniski samazinot devu, līdz iekaisums mazinās un elpošana normalizējas.

Kad pēc rekonstruktīvās ķirurģijas tiek izrakstītas hormonālās zāles, labvēlīgāk norit reparatīvie procesi, granulācijas audu veidošanās un brūces virsmas epitelizācija; palielinās auto- un allotransplantātu iesakņošanās varbūtība.

Dažādu stenozes formu indikāciju un ārstēšanas termiņu jautājumi jāizlemj, ņemot vērā iekšējo orgānu bojājumu iespējamību. Ilgstošas stenozes klātbūtne tiek uzskatīta par pamatu pasākumu veikšanai, lai novērstu jau attīstītu atbilstošo orgānu un ķermeņa sistēmu bojājumu attīstību vai ārstēšanu. Ja pirmsoperācijas periodā nav neatliekamu indikāciju, tiek veikta visaptveroša izmeklēšana, atbilstoši indikācijām - konsultācijas ar speciālistiem (kardiologu, terapeitu, endokrinologu, neiroķirurgu) un esošo traucējumu korekcija. Antibiotiku profilakse tiek noteikta 48 stundas pirms paredzētās plānotās operācijas. Lai novērstu strutainas-septiskas komplikācijas un transplantātu infekciju steidzamas traheostomijas laikā, antibiotikas tiek ievadītas intraoperatīvi.

Galvenie iemesli atkārtotām ķirurģiskām iejaukšanās reizēm pacientiem ar hronisku balsenes trahejas stenozi ir strutainas-iekaisuma komplikācijas, kas izraisa transplantāta ekstrūziju, izveidojušās balsenes trahejas lūmena restenozi. Etiotropiskā un patogenētiskā terapija tiek noteikta, ņemot vērā brūces izdalījumu mikrobioloģiskās izmeklēšanas rezultātus un mikroorganismu jutību pret antibiotikām. Zāles ievada parenterāli vai intravenozi 7-8 dienas. Pēc pacienta stāvokļa uzlabošanās viņi pāriet uz perorālām antibiotikām uz 5-7 dienām. Visas operācijas, izmantojot implantus, tiek uzskatītas par "netīrām", un tām ir augsts infekciju attīstības risks ķirurģiskajā zonā. Efektivitātes un drošības ziņā vispieņemamākie ir pirmās un otrās paaudzes cefalosporīni (cefazolīns, cefuroksīms) un inhibitoru aizsargāti aminopenicilīni (amoksicilīns + klavulānskābe, ampicilīns + sulbaktāms).

Pretiekaisuma terapijas laiks tiek pielāgots atkarībā no blakusslimībām. Tādējādi pacientiem ar vīrusu hepatītu audu reparatīvās īpašības ir ievērojami samazinātas. Pēcoperācijas periodu parasti sarežģī iekaisums operācijas zonā un pārmērīga rētu veidošanās. Šādiem pacientiem atkarībā no iekaisuma parādību smaguma tiek nozīmēta simptomātiska terapija, vienlaikus nozīmējot hepatoprotektorus. Lai novērstu nekontrolētu rētu procesu, nepieciešams lietot zāles, kas stimulē audu reģenerācijas spējas un novērš rupju rētu veidošanos.

Simptomātiska terapija sastāv no 8-10 hiperbariskās oksigenācijas un vispārēji stiprinoša terapijas sesijām. Lai novērstu iekaisuma parādības operācijas zonā, tiek izmantoti lokāli preparāti: ziedes ar fusidīnskābi, mupirocīnu, heparinoīdu, kā arī tās, kas satur nātrija heparīnu + benzokaīnu + benzilnikotinātu vai alantoīnu + nātrija heparīnu + sīpolu ekstraktu. Lai uzlabotu balsenes un trahejas audu reģenerācijas spējas, tiek izrakstītas zāles, kas uzlabo audu asinsriti (pentoksifilīns, aktovegīns), antioksidanti (etilmetilhidroksipiridīna sukcināts, retinols + E vitamīns, meldonijs), B vitamīnu komplekss (multivitamīni), glikozamīna pulveris (10-20 dienas) un fizioterapija (fonoforēze un elektroforēze, magnetolāzera terapija 10-12 dienas).

Pirmajās 3 dienās pēc operācijas katru dienu tiek veikta dezinficējoša endofibrotraheobronhoskopija, ieviešot antibiotikas un mukolītiskus līdzekļus (0,5% hidroksimetilhinoksilīndioksīda šķīdums, acetilcisteīns, tripsīns + himotripsīns, solkoserils). Pēc tam endofibrotraheobronhoskopija jāveic ik pēc 5-7 dienām, lai veiktu dezinfekciju un uzraudzītu ārstēšanu, līdz traheobronhiālā koka iekaisums ir pilnībā izzudis.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Akūtas un hroniskas balsenes un trahejas stenozes ķirurģiska ārstēšana

Balsenes-trahejas rekonstrukcijā tiek izmantotas intervences, kuru būtība ir mainīt elpošanas caurules skrimšļa karkasa elementu struktūru, aizstāt trahejas gļotādas epitēlija struktūras un implantēt vai transponēt struktūras, kas nodrošina balss un aizsargfunkcijas.

Balsenes un trahejas rekonstruktīvās ķirurģijas attīstība ietver divus galvenos virzienus:

• ķirurģisko tehniku uzlabošana un komplikāciju novēršana;
• Stenozes profilakse agrīnā un vēlīnā pēcoperācijas periodā.

Ķirurģiskas iejaukšanās apjoms tiek noteikts katrā konkrētā gadījumā atkarībā no pamatslimības etioloģijas, ar nosacījumu, ka operācija ir maksimāli radikāla. Iespējama mioaritenoidhordektomija ar pretējās balss saites laterofiksāciju, gredzenveida skrimšļa pārtaisīšana, balsenes un trahejas struktūru veidošana, izmantojot alohondrijas.

Balsenes-trahejas rekonstrukcija tās primārajā formā ir manipulāciju kopums, kura rezultātā tiek izveidots elpošanas loks no balsenes vestibulārās daļas līdz trahejas krūšu kurvja daļai. Tiek veidotas trūkstošās balsenes un trahejas sieniņu daļas (izmantojot autoaudus un alloaudus) un veikta funkcionālā protezēšana.

Izšķir šādas balsenes un trahejas rekonstrukcijas metodes:

• gredzenveida skrimšļa arkas un trahejas sākotnējās daļas rezekcija ar tireotraheālu anastomozi;
• bojātu balsenes un trahejas struktūru veidošanās ar skrimšļa implanta iejaukšanos;
• defekta plastiskā ķirurģija, izmantojot vaskularizētu brīvu atloku;
• strukturālā plastiskā ķirurģija ar muskuļu atlokiem un allotransplantāta audiem;
• defektu plastiskā ķirurģija, izmantojot periosteālas vai perihondrijas atlokus;
• Apļveida rezekcija ar anastomozi no gala līdz galam;
• rekonstruētās balsenes endoprotezēšana, izmantojot stentus - dažādu konstrukciju protēzes.

Elastīgās optiskās šķiedras attīstība un uzlabošana ir ļāvusi endoskopiju diezgan plaši izmantot gan balsenes un trahejas stenozes diagnostikā, gan ārstēšanā. Parasti šīs intervences tiek izmantotas rētaudu granulācijas veidojošas stenozes, balsenes papilomatozes, endolaringālas mioaritenoidhordektomijas, kā arī pēcoperācijas rētu preparēšanas gadījumā ierobežotās stenozēs, kas nepārsniedz 1 cm. Endoskopiskā intervence bieži tiek izmantota kombinācijā ar radikālām un pakāpeniskām rekonstruktīvām plastiskām operācijām.

Lai palielinātu balsenes un trahejas operāciju efektivitāti, tiek ievēroti vairāki noteikumi. Pirmkārt, ķirurgam ir jāpārzina informācija par balsenes-trahejas ķirurģiju un jābūt pietiekamam novērojumu un palīdzības skaitam operāciju laikā. Liela nozīme tiek piešķirta rūpīgai pirmsoperācijas izmeklēšanai un optimālas ķirurģiskās pieejas izvēlei, kas tiek plānota soli pa solim. Intraoperatīvās atradnes bieži vien nopietni ietekmē operāciju iznākumu, tāpēc jāatceras, ka izmeklēšana nesniedz pilnīgu priekšstatu par slimību.

Balsenes un kakla trahejas bojājumu novērtēšanā svarīgi ir šādi kritēriji: bojājuma atrašanās vieta, pakāpe, lielums, blīvums un robežas, gaisa kolonnas sašaurināšanās pakāpe un raksturs; balss saišu kustīgums; skrimšļa gredzenu iznīcināšanas pakāpe; skrimšļa pārkaulošanās; funkcionālo traucējumu pakāpe.

Jautājums par ķirurģiskas iejaukšanās apjomu tiek izlemts stingri individuāli. Pirmā ķirurģiskās ārstēšanas posma galvenais uzdevums ir elpošanas funkciju atjaunošana. Dažreiz pirmais posms aprobežojas tikai ar traheostomiju. Ja pacienta stāvoklis to atļauj, traheostomija tiek apvienota ar traheoplastiku vai laringotraheoplastiku, alohondriju implantāciju, defekta ar nobīdītu ādas atloku, gļotādu plastisko ķirurģiju. Arī turpmāko posmu skaits ir atkarīgs no daudziem faktoriem - brūces procesa gaitas, sekundāro rētu veidošanās rakstura, organisma vispārējās reaktivitātes.

Lai normalizētu elpošanu akūtas augšējo elpceļu obstrukcijas gadījumā, tiek veikta traheostomija; ja to nav iespējams veikt, retos gadījumos tiek izmantota konikotomija. Ja nav intubācijas apstākļu, intervence tiek veikta lokālā anestēzijā. Atjaunojot elpceļu lūmenu pacientiem ar akūtu stenozi, ir iespējama dekanulācija vai traheostomijas ķirurģiska slēgšana. Hroniskas balsenes un trahejas stenozes gadījumā traheostomija ir ķirurģiskās ārstēšanas pirmais posms. To veic, rūpīgi ievērojot ķirurģisko tehniku un saskaņā ar trahejas elementu maksimālas saglabāšanas principu.

Traheostomijas veidošanas operācijas tehnika

Veicot traheostomiju, jāņem vērā hipoksijas pakāpe, pacienta vispārējais stāvoklis, viņa ķermeņa individuālie konstitucionālie parametri (hiper-, a- vai normostēniskais), kakla mugurkaula pagarināšanas iespēja, lai piekļūtu trahejas priekšējai sienai.

Grūtības veikt traheostomiju var rasties pacientiem ar īsu, resnu kaklu un slikti izstieptu kakla mugurkaulu.

Priekšroka tiek dota vispārējai anestēzijai (endotraheāla kombinēta anestēzija ar muskuļu relaksantu ieviešanu), bet biežāk tiek izmantota lokāla anestēzija ar 1% lidokaina šķīdumu. Pacients tiek novietots apgrieztā Trendelenburga pozīcijā - uz muguras ar galvu, cik vien iespējams atvilktu atpakaļ, un spilvenu zem pleciem. Pārmērīga galvas noliekšana noved pie trahejas nobīdes galvaskausa virzienā un anatomisko orientieru izmaiņām. Šādā situācijā ir iespējams veikt pārāk zemu traheostomiju (5-6 pusgredzenu līmenī). Ar kakla hiperekstensiju ir iespējama arī brahiocefālā artērijas stumbra nobīde virs jūga iecirtuma, kas ir saistīts ar tā bojājumu risku, izolējot trahejas priekšējo sienu.

Kakla ādā un zemādas audos no gredzenveida skrimšļa līmeņa līdz krūšu kaula jūga iegriezumam tiek veikts viduslīnijas iegriezums. Trahejas priekšējā siena tiek izolēta slāni pa slānim, izmantojot izliektas skavas neasā veidā. To nedrīkst darīt lielā platībā, īpaši gar sānu sienām, jo pastāv risks, ka tiks traucēta asinsapgāde šajā trahejas daļā un tiks bojāti atgriezējie nervi. Pacientiem ar garu, tievu kaklu šajā pozīcijā vairogdziedzera šaurums tiek nobīdīts uz augšu; pacientiem ar biezu, īsu kaklu un vairogdziedzera retrosternālu novietojumu - uz leju aiz krūšu kaula. Ja nobīde nav iespējama, vairogdziedzera šaurumu sakrusto starp divām skavām un sašuj ar sintētiskiem absorbējošiem diegiem uz atraumatiskas adatas. Traheostomija tiek veidota trahejas 2-4 pusgredzenu līmenī. Iegriezuma izmēram jāatbilst kanulas izmēram; Garuma palielināšanās var izraisīt zemādas emfizēmas attīstību, samazināšanās - gļotādas un blakus esošo skrimšļu nekrozi. Lai izveidotu traheostomiju, ādas malas bez lielas spriedzes tiek pievilktas pie griezuma malām un sašūtas aiz starpskrimšļu telpām. Traheostomijas vienas vai divu aproces termoplastiskās caurulītes ar atbilstošu diametru tiek ievietotas trahejas lūmenā. Galvenās atšķirības starp šīm caurulītēm ir tā, ka to leņķis ir 105°. Šāda anatomiska locīšana ļauj samazināt komplikāciju risku, kas saistīts ar kairinājumu, ko izraisa caurulītes pirkstu gala saskare ar trahejas sienu.

Tūlīt pēc traheostomijas beigām tiek veikta endofibrotraheobronhoskopija, lai dezinficētu trahejas un bronhu lūmenu. Lai atjaunotu kakla dobo orgānu lūmenu, tiek izmantoti dažādi laringotraheoplastikas un balsenes un trahejas protezēšanas veidi.

Rekonstruktīvas iejaukšanās balsenē ir sarežģītas un prasa tehnisku atbalstu visos operācijas posmos. Protezēšanai ir īpaša loma balsenes funkciju rehabilitācijas procesā.

Atkarībā no specifiskajām patoloģiskajām izmaiņām un ķirurģiskās rehabilitācijas plāna visas protezēšanas iespējas tiek iedalītas divos veidos - pagaidu un pastāvīgas.

Protezēšanas galvenie uzdevumi:

• saglabājot doba orgāna lūmenu:
• nodrošinot elpceļu un gremošanas trakta sieniņu veidošanos:
• Balsenes un trahejas izveidojušās lūmena paplašināšanās. Balsenes trahejas protēzes iedala noņemamās (atkārtoti lietojamās) un pastāvīgās, kuras tiek piešūtas vai ievietotas dobu orgānu lūmenā un izņemtas, sasniedzot ārstēšanas funkcionālo rezultātu. Izmantotajām balsenes trahejas protēzēm tiek izvirzītas šādas prasības: toksicitātes trūkums; bioloģiskā saderība; izturība pret audu un ķermeņa vides iedarbību; spēja radīt nepieciešamo ģeometriju; blīvums un elastība: gaisa, šķidruma un mikroorganismu necaurlaidība; ātras un drošas sterilizācijas iespēja. Funkcionālā protēze ķirurģiskās brūces pareizai veidošanai un dzīšanai ietver traheotomijas cauruļu izmantošanu, kas izgatavotas no mūsdienīgiem termoplastiskiem materiāliem ar nepieciešamo izmēru. Protēzes nēsāšanas ilgums tiek noteikts individuāli atkarībā no patoloģiskā procesa smaguma un rekonstruktīvās ķirurģijas apjoma. Pēcoperācijas protezēšanas stadija tiek uzskatīta par pabeigtu pēc visu brūces virsmu pilnīgas epitelizācijas. Līdz šim laikam ir kompensētas kakla dobu orgānu galvenās fizioloģiskās funkcijas vai arī, lai to panāktu, ir nepieciešamas ilgtermiņa pagaidu protēzes. Kā ilgtermiņa protēzes tiek izmantotas atbilstoša izmēra T veida silikona caurules.

Pacientu ar divpusēju balsenes paralīzi ārstēšana ir atkarīga no slimības etioloģijas, klīnisko simptomu ilguma un smaguma pakāpes, funkcionālo traucējumu pakāpes, adaptīvo un kompensējošo mehānismu rakstura. Pašlaik nav vienas divpusējas balsenes paralīzes ārstēšanas taktikas. Divpusējas balsenes paralīzes ķirurģiskās ārstēšanas metodes iedala divās grupās.

Metodes, kuru mērķis ir fiksēta glottis lūmena paplašināšana

Atkarībā no pieejas balss krokām izšķir sekojošo:

• translaringeāls;
• endolaringeāls;
• ekstralaringeāls.

Balss saišu kustīguma atjaunošanas metodes

Translaringeālās metodēs piekļuve skartajai balss saitei tiek panākta, veidojot laringofisūru, preparējot balsenes iekšējo membrānu, veicot balss saites submukozu noņemšanu kopā ar muskuļu masu un daļēji vai pilnībā noņemot arytenoidālo skrimšļu. Pasākumi, kuru mērķis ir novērst rētas veidošanos operācijas zonā, ietver dažādu rullīšu tamponu, dilatatoru, caurulīšu un protēžu izmantošanu pēcoperācijas periodā, starp kurām visplašāk tiek izmantotas T veida caurulītes, kas izgatavotas no dažādiem materiāliem.

Vidējās balsenes paralīzes ārstēšanas endolaringeālās metodes ietver dažādas balss saites laterofiksācijas metodes tiešā laringoskoliozes gadījumā. Ir atļauta daļēja aritenoīdā skrimšļa noņemšana. Endolaringeālu operāciju priekšrocības ir tādas, ka tās ir mazāk traumatiskas un lielākā mērā saglabā balss funkciju. Endolaringeāla ķirurģija nav indicēta pacientiem ar krikoaritenoīdo locītavu ankilozi, ja nav iespējams uzstādīt tiešo laringoskopu (aptaukošanās pacientiem ar biezu, īsu kaklu). Pēcoperācijas intraorganiskās protezēšanas sarežģītība var izraisīt rētaudu membrānu un saaugumu veidošanos balss spraugas aizmugurējā daļā un tā lūmena rētaudu deformāciju.

Ekstralaringālas metodes ļauj saglabāt balsenes gļotādas integritāti. Ķirurģiska piekļuve balsenes balss daļai tiek veikta caur izveidoto "logu" vairogdziedzera skrimšļa plāksnē. Metodes sarežģītība galvenokārt ir saistīta ar grūtībām uzlikt submukozālu laterāli fiksējošu šuvi un tās fiksāciju ar maksimālu balss saites abdukciju.

Visbiežāk izmantotās metodes ir funkcionāli pamatota translaringeāla plastiskā ķirurģija. Šajā gadījumā tiek veikta vienpusēja mioaritenoidhordektomija kombinācijā ar pretējās balss saites laterofiksāciju, kam seko izveidotā balsenes lūmena protezēšana.

Ja pacienta vispārējais somatiskais stāvoklis neļauj veikt turpmāku dekanulāciju, laringotraheoplastika netiek veikta. Tiek izveidota pastāvīga traheostomija, un pacientam tiek iemācīts patstāvīgi mainīt traheotomijas caurulīti; šajā situācijā viņš paliek hronisks kanulators.

Plaši izplatītas balsenes-trahejas lokalizācijas rētaudu stenozes gadījumā sašaurināšanās vai orgānu defekta zonā vienmēr ir dzīvotspējīgu balsta audu deficīts, balsenes un trahejas anatomiskā lūmena strauja samazināšanās vai neesamība skrimšļa elementu bojāejas un gļotādas rētaudu deģenerācijas dēļ, attīstoties balsenes-trahejas atrēzijai. Tas prasa individuālu pieeju ķirurģiskās ārstēšanas un protezēšanas metodes izvēlē. Lai atjaunotu balsenes un trahejas anatomiskās un fizioloģiskās īpašības, tiek veiktas rekonstruktīvās operācijas, izmantojot aldotransplantāciju un balsenes-trahejas protēzes.

Labvēlīgos apstākļos divpakāpju operācija ļauj pilnībā atjaunot balsenes un trahejas strukturālos elementus. Primārās rekonstruktīvās operācijas laikā paratraheāli tiek implantēti alohondrālie skrimšļi. Ja tas vairāku iemeslu dēļ nav iespējams (balsenes atdalīšanās no trahejas ar diastāzi 4 cm vai vairāk), rekonstrukcijas stadijā visā garumā tiek veidotas balsenes un trahejas aizmugurējās sienas struktūras, un pēc tam trahejas sānu sienas. Elpošanas atjaunošana pa dabiskajiem ceļiem palīdz normalizēt elpošanas muskuļu funkcijas un fizioloģisko darbu, izmantojot atstaroto elpošanas ciklu. Atjaunotā aferentācija centrālajā nervu sistēmā veicina ātrāku pacienta atveseļošanos.

Turpmāka pārvaldība

Pēc izrakstīšanas no slimnīcas pacientam jānovēro otolaringologs vietējā ambulatorajā klīnikā un ķirurgs, kurš veica operāciju, ik pēc 2-3 nedēļām kontrolējot augšējo elpceļu stāvokli. Pacientiem tiek izrakstītas fizioterapijas procedūras, inhalācijas, fonopēdiskie vingrinājumi un elpošanas vingrinājumi.

Invaliditātes periods akūtas balsenes un trahejas stenozes gadījumā ir atkarīgs no slimības etioloģijas un kakla dobo orgānu bojājuma pakāpes un ir vidēji 14–26 dienas.

Pacientiem ar hronisku balsenes un trahejas stenozi ar traucētiem anatomiskiem un funkcionāliem rādītājiem ir pastāvīgi darba spēju traucējumi visā ārstēšanas un rehabilitācijas periodā.