Akūta sirds mazspēja

Akūta sirds mazspēja ir strauji attīstošu sistoliskās un/vai diastoliskās sirds funkcijas traucējumu simptomu komplekss. Galvenie simptomi ir:

• samazināta sirds izsviede;
• nepietiekama audu perfūzija;
• paaugstināts spiediens plaušu kapilāros;
• audu sastrēgums.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kas izraisa akūtu sirds mazspēju?

Galvenie akūtas sirds mazspējas cēloņi ir: išēmiskas sirds slimības saasināšanās (akūts koronārais sindroms, miokarda infarkta mehāniskas komplikācijas), hipertensijas krīze, akūta aritmija, hroniskas sirds mazspējas dekompensācija, smaga sirds vārstuļu patoloģija, akūts miokardīts, sirds tamponāde, aortas disekcija utt.

Starp šīs patoloģijas ne-sirds cēloņiem galvenie ir tilpuma pārslodze, infekcijas (pneimonija un septicēmija), akūti cerebrovaskulāri negadījumi, plašas ķirurģiskas iejaukšanās, nieru mazspēja, bronhiālā astma, narkotiku pārdozēšana, alkohola lietošana un feohromocitoma.

Akūtas sirds mazspējas klīniskās variācijas

Saskaņā ar mūsdienu klīnisko un hemodinamisko izpausmju koncepcijām akūta sirds mazspēja ir sadalīta šādos veidos:

• Akūta dekompensēta sirds mazspēja (jaunradusies vai hroniskas sirds mazspējas dekompensācija).
• Hipertensīva akūta sirds mazspēja (akūtas sirds mazspējas klīniskās izpausmes pacientiem ar relatīvi saglabātu kreisā kambara funkciju kombinācijā ar paaugstinātu asinsspiedienu un radiogrāfiskiem venozas sastrēguma vai to tūskas pierādījumiem plaušās).
• Plaušu tūska (apstiprināta ar krūškurvja rentgenogrammu) ir smaga elpošanas distresa slimība ar plaušu trokšņiem, ortopneju un parasti arteriālu skābekļa piesātinājumu <90% istabas gaisā pirms ārstēšanas.
• Kardiogēns šoks ir klīnisks sindroms, kam raksturīga audu hipoperfūzija sirds mazspējas dēļ, kas saglabājas arī pēc slodzes korekcijas. Parasti tiek novērota arteriāla hipotensija (sistoliskais asinsspiediens < 90 mmHg vai sAS > 30 mmHg) un/vai samazināta diurēze < 0,5 ml/kg/h. Simptomi var būt saistīti ar bradiaritmiju vai tahiaritmiju klātbūtni, kā arī ar izteiktu kreisā kambara kontraktilā disfunkcijas samazināšanos (īsts kardiogēns šoks).
• Akūta sirds mazspēja ar augstu izsviedes tilpumu — parasti saistīta ar tahikardiju, siltu ādu un ekstremitātēm, plaušu sastrēgumu un dažreiz zemu asinsspiedienu (šāda veida akūtas sirds mazspējas piemērs ir septisks šoks).
• Akūta labā kambara mazspēja (zemas sirds izsviedes sindroms apvienojumā ar paaugstinātu jūga venozo spiedienu, aknu palielināšanos un arteriālu hipotensiju).

Ņemot vērā klīniskās izpausmes, akūta sirds mazspēja pēc klīniskajām pazīmēm tiek iedalīta kreisā kambara, labā kambara ar zemu sirds izsviedi, kreisā vai labā kambara mazspējā ar asins stagnācijas simptomiem, kā arī to kombinācijā (biventrikulāra vai pilnīga sirds mazspēja). Atkarībā no traucējumu attīstības pakāpes izšķir arī kompensētu un dekompensētu asinsrites mazspēju.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Neirogēnas izcelsmes akūta sirds mazspēja

Parasti šāda veida sirds mazspēja attīstās akūtu cerebrovaskulāru negadījumu gadījumā. Centrālās nervu sistēmas bojājumi izraisa masīvu vazoaktīvo hormonu (kateholamīnu) izdalīšanos, kas izraisa ievērojamu spiediena paaugstināšanos plaušu kapilāros. Ja šāds spiediena pieaugums ilgst pietiekami ilgi, no plaušu kapilāriem izdalās šķidrums. Parasti akūtu nervu sistēmas bojājumu pavada kapilāru membrānas caurlaidības pārkāpums. Šādos gadījumos intensīvai terapijai galvenokārt jābūt vērstai uz atbilstošas gāzu apmaiņas uzturēšanu un spiediena samazināšanu plaušu traukos.

[ 13 ]

Akūta sirds mazspēja pacientiem ar iegūtiem sirds defektiem

Iegūto sirds defektu gaitu bieži sarežģī akūtu asinsrites traucējumu attīstība plaušu asinsritē - akūta kreisā kambara mazspēja. Sirds astmas lēkmju attīstība ir īpaši raksturīga aortas stenozes gadījumā.

Aortas sirds defektiem raksturīga hidrostatiskā spiediena palielināšanās plaušu asinsritē un ievērojama diastoliskā tilpuma un spiediena palielināšanās, kā arī retrograde asins stagnācija.

Hidrostatiskā spiediena palielināšanās plaušu asinsritē par vairāk nekā 30 mm Hg noved pie plazmas aktīvas iekļūšanas plaušu alveolos.

Aortas stenozes agrīnās stadijās kreisā kambara mazspējas galvenā izpausme ir sāpīga klepus lēkmes naktī. Slimībai progresējot, rodas tipiskas sirds astmas klīniskās pazīmes, līdz pat pilnīgai plaušu tūskai. Arteriālais spiediens parasti ir paaugstināts. Pacienti bieži sūdzas par sāpēm sirdī.

Astmas lēkmju rašanās ir raksturīga smagai mitrālā stenoze bez vienlaicīgas labā kambara mazspējas. Šāda veida sirds defekta gadījumā atrioventrikulārās atveres līmenī ir asins plūsmas aizsprostojums. Ar tās strauju sašaurināšanos asinis nevar tikt pārsūknētas no kreisā atriuma uz sirds kreiso kambari un daļēji paliek kreisā atriuma dobumā un plaušu asinsritē. Emocionāls stress vai fiziska slodze izraisa labā kambara produktivitātes palielināšanos uz nemainīgas un samazinātas kreisā atrioventrikulārās atveres caurlaidības fona. Spiediena palielināšanās plaušu artērijā šiem pacientiem fiziskās slodzes laikā noved pie šķidruma transudācijas plaušu intersticijā un sirds astmas attīstības. Sirds muskuļa spēju dekompensācija noved pie plaušu alveolārās tūskas attīstības.

Dažos gadījumos akūtas kreisā kambara mazspējas aina pacientiem ar mitrālā vārstuļa stenozi var būt saistīta arī ar kreisā atrioventrikulārā atveres mehānisku slēgšanu ar kustīgu trombu. Šajā gadījumā plaušu tūsku pavada arteriālā pulsa izzušana spēcīgas sirdsdarbības fona apstākļos un stipras sāpju sindroma attīstība sirdī. Paaugstinātas aizdusas un refleksa kolapsa klīniskā attēla fonā var attīstīties samaņas zudums.

Ja kreisā atrioventrikulārā atveres slēgšana saglabājas ilgu laiku, ir iespējama ātra nāve.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Citas ģenēzes akūta sirds mazspēja

Vairākus patoloģiskus stāvokļus pavada akūtas mitrālās nepietiekamības attīstība, kuras galvenā izpausme ir sirds astma.

Akūta mitrālā nepietiekamība attīstās mitrālā vārstuļa akordu plīsuma rezultātā bakteriāla endokardīta, miokarda infarkta, Marfāna sindroma, sirds miksomas un citu slimību gadījumā. Mitrālā vārstuļa akordu plīsums, attīstoties akūtai mitrālai nepietiekamībai, var rasties arī veseliem cilvēkiem.

Praktiski veseli indivīdi ar akūti attīstītu mitrālā nepietiekamību galvenokārt sūdzas par nosmakšanu fiziskas slodzes laikā. Salīdzinoši reti viņiem ir detalizēts plaušu tūskas attēls. Sistoliskais tremors tiek noteikts priekškambaru rajonā. Auskultācija atklāj skaļu skrāpējošu sistolisku troksni priekškambaru rajonā, kas labi tiek pārraidīts uz kakla traukiem.

Šīs kategorijas pacientiem sirds izmērs, ieskaitot kreiso priekškambari, nav palielināts. Ja akūta mitrālā nepietiekamība rodas uz smagas sirds muskuļa patoloģijas fona, parasti attīstās smaga plaušu tūska, ko ir grūti ārstēt ar medikamentiem. Klasisks piemērs tam ir akūtas kreisā kambara mazspējas attīstība pacientiem ar miokarda infarktu ar papilāru muskuļu bojājumiem.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Pilnīga akūta sirds mazspēja

Pilnīga (biventrikulāra) sirds mazspēja bieži attīstās, dekompensējot asinsriti pacientiem ar sirds defektiem. To novēro arī endotoksikozes, miokarda infarkta, miokardīta, kardiomiopātijas un akūtas saindēšanās ar kardiotoksisku iedarbību indēm gadījumā.

Pilnīga sirds mazspēja apvieno klīniskos simptomus, kas raksturīgi gan kreisās, gan labās puses kambara mazspējai. Raksturīga ir aizdusa, lūpu un ādas cianoze.

Abu kambaru akūtu mazspēju raksturo strauja tahikardijas, hipotensijas, asinsrites un hipoksiskas hipoksijas attīstība. Tiek novērota cianoze, perifēro vēnu pietūkums, aknu palielināšanās un straujš centrālā venozā spiediena pieaugums. Intensīvā aprūpe tiek veikta saskaņā ar iepriekš minētajiem principiem, uzsverot dominējošo mazspējas veidu.

Miokarda bojājuma smaguma novērtējums

Sirds bojājuma smagumu miokarda infarkta gadījumā parasti novērtē saskaņā ar šādām klasifikācijām:

Killip T. klasifikācija balstās uz klīniskajām pazīmēm un krūškurvja rentgena rezultātiem. Izšķir četras smaguma pakāpes (klases).

• I stadija - nav sirds mazspējas pazīmju.
• II stadija - ir sirds mazspējas pazīmes (mitras sēkšanas plaušu lauku apakšējā pusē, trešais tonis, venozās hipertensijas pazīmes plaušās).
• III stadija - smaga sirds mazspēja (acīmredzama plaušu tūska; mitras skaņas sniedzas līdz vairāk nekā plaušu lauku apakšējai pusei).
• IV stadija - kardiogēns šoks (sistoliskais asinsspiediens 90 mmHg ar perifēras vazokonstrikcijas pazīmēm: oligūrija, cianoze, svīšana).

Forrester JS klasifikācija balstās uz klīniskajām pazīmēm, kas raksturo perifēras hipoperfūzijas smagumu, plaušu sastrēguma klātbūtni, samazinātu CI < 2,2 l/min/m2 un paaugstinātu PAOP > 18 mm Hg. Izšķir normu (I grupa), plaušu tūsku (II grupa) un hipovolēmiski-kardiogēnu šoku (attiecīgi III un IV grupa).

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]