Akūta nieru mazspēja - Ārstēšana

Akūtas nieru mazspējas ārstēšanu nosaka akūtas nieru mazspējas etioloģija, forma un stadija. Kā zināms, gan prerenālā, gan postrenālā forma attīstības laikā obligāti transformējas nieru formā. Tāpēc akūtas nieru mazspējas ārstēšana būs veiksmīga, ja slimība tiks diagnosticēta agrīni, tiks noteikts tās cēlonis un savlaicīgi tiks uzsākta eferenta terapija.

Akūtas nieru mazspējas ārstēšanai ir šādi mērķi:

• pamata slimības ārstēšana, kas izraisīja akūtas nieru mazspējas attīstību;
• ūdens un elektrolītu līdzsvara atjaunošana, kā arī skābju-bāzes līdzsvara korekcija;
• nieru funkciju aizvietošana;
• nodrošinot atbilstošu uzturu;
• vienlaicīgu slimību ārstēšana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikācijas hospitalizācijai

Visi pacienti ar aizdomām vai apstiprinātu akūtu nieru mazspēju tiek pakļauti neatliekamai hospitalizācijai daudznozaru slimnīcā ar hemodialīzes nodaļu.

Līdz izrakstīšanas brīdim pacientiem joprojām ir poliūrija ar normalizētām slāpekļa metabolītu un elektrolītu koncentrācijām. Atveseļošanās periodā pacientiem, kuri cietuši no akūtas nieru mazspējas, nepieciešama ilgstoša ambulatorā novērošana un ārstēšana pie nefrologa viņu dzīvesvietā vismaz 3 mēnešus.

Akūtas nieru mazspējas ārstēšana bez medikamentiem

Akūtas nieru mazspējas ārstēšanai jāsākas ar pamata slimības, kas to izraisīja, terapiju.

Lai novērtētu šķidruma aiztures pakāpi pacienta organismā, vēlams veikt ikdienas svēršanu. Lai precīzāk noteiktu hidratācijas pakāpi, infūzijas terapijas apjomu un indikācijas, nepieciešams ievietot katetru centrālajā vēnā. Jāņem vērā arī ikdienas diurēze, kā arī pacienta arteriālais spiediens.

Prerenālas akūtas nieru mazspējas gadījumā ir nepieciešams ātri atjaunot cirkulējošā asins tilpumu un normalizēt asinsspiedienu.

Akūtas nieru mazspējas, ko izraisa dažādas zāles un nemedikamenti, kā arī dažu slimību ārstēšanai detoksikācijas terapija jāsāk pēc iespējas agrāk. Ieteicams ņemt vērā toksīnu, kas izraisīja akūtu nieru mazspēju, molekulmasu un pielietotās eferentās terapijas metodes (plazmaferēzes, hemosorbcijas, hemodiafiltrācijas vai hemodialīzes) klīrensa spējas, kā arī antidota pēc iespējas ātrākas ievadīšanas iespēju.

Pēcdzemdību akūtas nieru mazspējas gadījumā nepieciešama tūlītēja urīnceļu drenāža, lai atjaunotu atbilstošu urīna plūsmu. Izvēloties ķirurģiskas iejaukšanās taktiku nierēs akūtas nieru mazspējas apstākļos, pirms operācijas nepieciešama informācija par kontralaterālās nieres pietiekamu funkciju. Pacienti ar vienu nieri nav tik reti. Poliūrijas stadijas laikā, kas parasti attīstās pēc drenāžas, nepieciešams kontrolēt šķidruma līdzsvaru pacienta organismā un elektrolītu sastāvu asinīs. Akūtas nieru mazspējas poliūriskā stadija var izpausties kā hipokaliēmija.

Akūtas nieru mazspējas ārstēšana ar medikamentiem

Ja kuņģa-zarnu traktā nav traucēta caureja, nepieciešama atbilstoša enterāla barošana. Ja tas nav iespējams, olbaltumvielu, tauku, ogļhidrātu, vitamīnu un minerālvielu nepieciešamība tiek apmierināta ar intravenozu barošanu. Ņemot vērā glomerulārās filtrācijas traucējumu smagumu, olbaltumvielu uzņemšana ir ierobežota līdz 20–25 g dienā. Nepieciešamajai kaloriju uzņemšanai jābūt vismaz 1500 kcal/dienā. Šķidruma daudzums, kas pacientam nepieciešams pirms poliuriskās stadijas attīstības, tiek noteikts, pamatojoties uz diurēzes apjomu iepriekšējā dienā un papildu 500 ml.

Vislielākās grūtības ārstēšanā rada akūtas nieru mazspējas un urosepses kombinācija pacientam. Divu intoksikācijas veidu - urēmiskās un strutainās - kombinācija vienlaikus ievērojami sarežģī ārstēšanu, kā arī ievērojami pasliktina dzīves un atveseļošanās prognozi. Ārstējot šos pacientus, nepieciešams izmantot eferentas detoksikācijas metodes (hemodiafiltrāciju, plazmaferēzi, netiešu elektroķīmisko asins oksidāciju), antibakteriālo līdzekļu izvēli, pamatojoties uz asins un urīna bakterioloģiskās analīzes rezultātiem, kā arī to dozēšanu, ņemot vērā faktisko glomerulārās filtrācijas ātrumu.

Pacienta ārstēšana ar hemodialīzi (vai modificētu hemodialīzi) nevar kalpot par kontrindikāciju slimību vai komplikāciju, kas izraisījušas akūtu nieru mazspēju, ķirurģiskai ārstēšanai. Mūsdienu asins koagulācijas sistēmas uzraudzības un tās medikamentozās korekcijas iespējas ļauj izvairīties no asiņošanas riska operāciju laikā un pēcoperācijas periodā. Eferentai terapijai ieteicams lietot īslaicīgas darbības antikoagulantus, piemēram, nātrija heparīnu, kura pārpalikumu var neitralizēt līdz ārstēšanas beigām ar antidotu - protamīna sulfātu; nātrija citrātu var izmantot arī kā koagulantu. Asins koagulācijas sistēmas uzraudzībai parasti izmanto aktivētā parciālā tromboplastīna laika pētījumu un fibrinogēna daudzuma noteikšanu asinīs. Asins koagulācijas laika noteikšanas metode ne vienmēr ir precīza.

Akūtas nieru mazspējas ārstēšanai pat pirms poliuriskās stadijas attīstības nepieciešama cilpas diurētisko līdzekļu, piemēram, furosemīda, ievadīšana līdz 200-300 mg dienā dalītās devās.

Lai kompensētu kataboliskos procesus, tiek izrakstīti anaboliskie steroīdi.

Hiperkaliēmijas gadījumā ir indicēta 400 ml 5% glikozes šķīduma intravenoza ievadīšana ar 8 U insulīna, kā arī 10-30 ml 10% kalcija glikonāta šķīduma. Ja hiperkaliēmiju nevar koriģēt ar konservatīvām metodēm, pacientam ir indicēta neatliekama hemodialīze.

Akūtas nieru mazspējas ķirurģiska ārstēšana

Lai atjaunotu nieru darbību oligūrijas laikā, var izmantot jebkuru asins attīrīšanas metodi:

• hemodialīze;
• peritoneālā dialīze;
• hemofiltrācija;
• hemodiafiltrācija;
• Zemas plūsmas hemodiafiltrācija.

Vairāku orgānu mazspējas gadījumā labāk sākt ar zemas plūsmas hemodiafiltrāciju.

Akūtas nieru mazspējas ārstēšana: hemodialīze

Hemodialīzes vai tās modifikācijas indikācijas hroniskas un akūtas nieru mazspējas gadījumā atšķiras. Akūtas nieru mazspējas ārstēšanā procedūras biežums, ilgums, dialīzes slodze, filtrācijas ātrums un dializāta sastāvs tiek izvēlēti individuāli izmeklēšanas laikā, pirms katras ārstēšanas sesijas. Hemodialīzes ārstēšana tiek turpināta, novēršot urīnvielas satura paaugstināšanos asinīs virs 30 mmol/l. Kad akūta nieru mazspēja izzūd, kreatinīna koncentrācija asinīs sāk samazināties agrāk nekā urīnvielas koncentrācija asinīs, kas tiek uzskatīta par pozitīvu prognostisku pazīmi.

Neatliekamās hemodialīzes indikācijas (un tās modifikācijas):

• "nekontrolēta" hiperkaliēmija;
• smaga hiperhidratācija;
• plaušu audu hiperhidratācija;
• smaga urēmiska intoksikācija.

[ 6 ], [ 7 ]

Plānotās hemodialīzes indikācijas:

• urīnvielas saturs asinīs ir lielāks par 30 mmol/l un/vai kreatinīna koncentrācija ir lielāka par 0,5 mmol/l;
• izteiktas urēmiskas intoksikācijas klīniskās pazīmes (piemēram, urēmiska encefalopātija, urēmisks gastrīts, enterokolīts, gastroenterokolīts);
• pārmērīga hidratācija;
• smaga acidoze;
• hiponatriēmija;
• strauja (dažu dienu laikā) urēmisko toksīnu satura palielināšanās asinīs (urīnvielas satura palielināšanās dienā pārsniedz 7 mmol/l, bet kreatinīna - 0,2–0,3 mmol/l) un/vai diurēzes samazināšanās

Sākoties poliurijas stadijai, nepieciešamība pēc hemodialīzes ārstēšanas izzūd.

Iespējamās eferentās terapijas kontrindikācijas:

• afibrinogēna asiņošana;
• neuzticama ķirurģiska hemostāze;
• parenhīmas asiņošana.

Divvirzienu katetrs, kas ievietots vienā no centrālajām vēnām (atslēgas kaula, jūga vai augšstilba vēnā), tiek izmantots kā asinsvadu pieeja dialīzes ārstēšanai.

Aptuvenie darbnespējas periodi

Atkarībā no pamatslimības, kas izraisīja akūtas nieru mazspējas attīstību, invaliditātes periods var būt no 1 līdz 4 mēnešiem.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Turpmāka pārvaldība

Pacientiem jāiesaka ierobežot fiziskās aktivitātes un ievērot diētu ar mērenu olbaltumvielu saturu.

Akūtas nieru mazspējas prognoze

Lielam skaitam izdzīvojušo pacientu nieru darbība pilnībā atjaunojas; 10–15 % gadījumu atveseļošanās ir nepilnīga: nieru darbība ir samazināta dažādās pakāpēs.