Akūta mezenteriskā išēmija

Akūta mezenteriska išēmija ir asinsrites traucējumi zarnās, ko izraisa embolija, tromboze vai samazināta asinsrite. Tas noved pie mediatoru izdalīšanās, iekaisuma un galu galā infarkta. Vēdera sāpju raksturs neatbilst fiziskās apskates rezultātiem.

Agrīna diagnostika ir sarežģīta, taču visinformatīvākās ir angiogrāfija un diagnostiskā laparotomija; citas izmeklēšanas metodes ļauj noteikt diagnozi tikai vēlīnā slimības stadijā. Akūtas mezenteriskas išēmijas ārstēšana sastāv no embolektomijas, dzīvotspējīgu segmentu revaskularizācijas vai zarnu rezekcijas; dažreiz vazodilatatora terapija ir efektīva. Mirstība ir augsta.

[ 1 ], [ 2 ]

Kas izraisa akūtu mezenterisku išēmiju?

Zarnu gļotādai ir augsts vielmaiņas ātrums un attiecīgi liela nepieciešamība pēc labas asinsrites (aptuveni 20–25 % no sirds izsviedes), kas rada paaugstinātu zarnu jutību pret samazinātu perfūziju. Išēmija iznīcina gļotu barjeru, radot apstākļus mikrofloras, toksīnu un vazoaktīvo mediatoru iekļūšanai, kas savukārt noved pie miokarda vājuma, sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroma, vairāku orgānu mazspējas un nāves. Mediatoru izdalīšanās var notikt pat pirms pilnīga infarkta attīstības. Nekroze parasti attīstās tikai 10–12 stundas pēc sākotnējo simptomu parādīšanās.

Trīs galvenie asinsvadi apgādā vēdera dobuma orgānus ar asinīm: celiakijas stumbrs, augšējā mezentērija artērija (SMA) un apakšējā mezentērija artērija (IMA). Celiakijas stumbrs apgādā barības vadu, kuņģi, proksimālo divpadsmitpirkstu zarnu, aknas, žultspūsli, aizkuņģa dziedzeri un liesu. Augšējā mezentērija artērija apgādā distālo divpadsmitpirkstu zarnu, tukšo zarnu, līkumu un resno zarnu līdz liesas līkumam. Apakšējā mezentērija artērija apgādā lejupejošo resno zarnu, sigmoido resno zarnu un taisno zarnu. Kuņģī, divpadsmitpirkstu zarnā un taisnajā zarnā ir daudz kolaterālo asinsvadu; šīs zonas reti ir pakļautas išēmijai. Liesas līkums ir asinsapgādes robeža starp SMA un IMA un rada zināmu išēmijas risku.

Mezenteriskā asins plūsma var būt traucēta venozo vai arteriālo asinsvadu iesaistīšanās dēļ. Parasti pacientiem, kas vecāki par 50 gadiem un kuriem ir ļoti augsts risks, tiek novēroti šādi nosprostošanās veidi un riska faktori.

1. Arteriāla embolija (50%), riska faktori: koronāro artēriju slimība, sirds mazspēja, sirds vārstuļu slimība, priekškambaru fibrilācija un arteriāla embolija anamnēzē.
2. Arteriālā tromboze (10%), riska faktori: sistēmiska ateroskleroze.
3. Venoza tromboze (10%), riska faktori: hiperkoagulācija, iekaisuma slimības (piemēram, pankreatīts, divertikulīts), trauma, sirds mazspēja, nieru mazspēja, portāla hipertensija un dekompresijas slimība.
4. Neokluzīva išēmija (25%), riska faktori: samazināta asins plūsma (sirds mazspēja, šoks, ekstrakorporāla asinsrite) un vēdera dobuma asinsvadu spazmas (vazopresori, kokaīns).

Tomēr daudziem pacientiem nav zināmu riska faktoru.

Akūtas mezenteriskas išēmijas simptomi

Agrīni mezenteriskas išēmijas simptomi ir stipras sāpes vēderā, bet minimālas fiziskas izmaiņas. Vēders paliek mīksts, ar nelielu vai nekādu jutīgumu. Var būt mērena tahikardija. Vēlāk, attīstoties nekrozei, attīstās peritonīta pazīmes ar vēdera jutīgumu, sasprindzinājumu, rigiditāti un peristaltikas neesamību. Izkārnījumi var būt asiņaini (visticamāk, išēmijai progresējot). Parasti attīstās šoka simptomi, un slimība bieži ir letāla.

Pēkšņa sāpju sākšanās nav diagnostiska, bet var liecināt par arteriālu emboliju, savukārt pakāpeniskāka sāpju sākšanās ir raksturīga vēnu trombozei. Pacientiem ar anamnēzē vēdera diskomfortu pēc ēšanas (kas liecina par zarnu stenokardiju) var būt artēriju tromboze.

Akūtas mezenteriskas išēmijas diagnoze

Akūtas mezenteriskas išēmijas agrīna diagnostika ir īpaši svarīga, jo mirstība ievērojami palielinās, ja rodas zarnu infarkts. Mezenteriska išēmija jāapsver ikvienam pacientam, kas vecāks par 50 gadiem, ar pēkšņām stiprām sāpēm vēderā, zināmiem riska faktoriem vai predisponējošām slimībām.

Pacientiem ar acīmredzamiem išēmijas vēdera dobuma simptomiem ārstēšanai un diagnostikai nepieciešama laparotomija. Citos gadījumos izvēles diagnostikas metode ir mezentērija asinsvadu selektīva angiogrāfija. Citi instrumentālie izmeklējumi un asins analīzes var uzrādīt izmaiņas, taču tie nav pietiekami specifiski un informatīvi slimības agrīnās stadijās, kad nepieciešama savlaicīga diagnostika. Rutīnas vēdera dobuma rentgenogrammas ir noderīgas galvenokārt, lai izslēgtu citus sāpju cēloņus (piemēram, doba orgāna perforāciju), bet, ja ir skarta portālā vēna, var vizualizēt gāzes vai zarnu pneimatizāciju. Šīs pazīmes atklāj arī datortomogrāfija, kas var tieši vizualizēt asinsvadu nosprostojumu - precīzāk, venozo fragmentu. Doplera ultrasonogrāfija dažreiz var identificēt artēriju nosprostojumu, taču metodes jutība nav pietiekama. MRI var precīzi diagnosticēt nosprostojumu asinsvada proksimālajā segmentā, taču pētījums ir mazāk informatīvs distālās nosprostošanās gadījumā. Daži seruma bioķīmiskie parametri (piemēram, kreatīna fosfokināze un laktāts ) palielinās, progresējot nekrozei, taču tie ir nespecifiski un parādās vēlāk. Ar seruma zarnu proteīniem saistītās taukskābes nākotnē varētu izrādīties vērtīgs agrīns marķieris.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]