Akromegālijas un gigantisma ārstēšana

Akromegālijas ārstēšanai jābūt visaptverošai un jāveic, ņemot vērā slimības aktivitātes formu, stadiju un fāzi. Pirmkārt, tā ir vērsta uz augšanas hormona līmeņa samazināšanu asins serumā, nomācot, iznīcinot vai izvadot aktīvo augšanas hormonu izdalošo audzēju, kas tiek panākts, izmantojot radioloģiskās, ķirurģiskās, farmakoloģiskās ārstēšanas metodes un to kombināciju. Pareiza ārstēšanas metodes izvēle un tās atbilstība ir sekojošu komplikāciju attīstības novēršana. Komplikāciju klātbūtnē, kas saistītas ar hipofīzes tropisko funkciju zudumu, dažādu orgānu un sistēmu funkcionālās aktivitātes traucējumiem, ārstēšanai tiek pievienoti līdzekļi, kas koriģē neiroloģiskus, endokrīnus un vielmaiņas traucējumus.

Visbiežāk sastopamās slimības ārstēšanas metodes ietver dažāda veida ārējo apstarošanu (rentgena terapija, intersticiālā hipofīzes reģiona teleterapija, hipofīzes apstarošana ar protonu staru). Retāk tiek izmantota radioaktīvo izotopu - zelta ( ¹⁹⁸ Au) un itrija ⁽⁹⁰ I) - implantācija hipofīzē, lai iznīcinātu audzēja šūnas, kā arī audzēja kriodestrukcija, izmantojot šķidru slāpekli. Hipofīzes apstarošana izraisa perivaskulāru hialinozi, kas rodas 2 vai vairāk mēnešus pēc apstarošanas. Starp uzskaitītajām metodēm visdaudzsološākā ir hipofīzes apstarošana ar protonu staru (devā no 45 Gy līdz 150 Gy atkarībā no audzēja tilpuma). Apstarošana ir indicēta akromegālijas aktīvajā fāzē un redzes un neiroloģisku traucējumu straujas attīstības neesamības gadījumā, smagas cefalģiskās sindromas gadījumā, kā arī iepriekšējās ķirurģiskās ārstēšanas neefektivitātes vai kontrindikāciju gadījumā.

Ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas tagad ir ievērojami paplašinātas. Ja hipofīzes audzējs ir mazs un nesniedzas ārpus turkas sienas, izvēles metode ir selektīva transnazāla transsfenoidāla adenomektomija, kas nodrošina tiešu ietekmi uz hipofīzes audzēju ar minimālu apkārtējo audu traumu. Ar operāciju saistītās komplikācijas (likvoreja, meningīts, asiņošana) ir reti sastopamas (mazāk nekā 1% gadījumu). Ar ievērojamu hipofīzes audzēja izmēru un ekstraselāru augšanu adenomektomija tiek veikta, izmantojot transfrontālu pieeju. Šādas operācijas indikācijas ir progresējoša redzes lauku sašaurināšanās, neiroloģiski traucējumi, pastāvīgas galvassāpes un aizdomas par ļaundabīgu audzēju.

Agrīnas klīniskās remisijas pazīmes ir svīšanas izzušana, ādas krokas biezuma un mīksto audu izmēra samazināšanās, pietūkuma samazināšanās, asinsspiediena un ogļhidrātu metabolisma rādītāju normalizēšanās. Objektīvs ārstēšanas atbilstības kritērijs ir somatotropā hormona līmeņa pazemināšanās asins serumā, somatotropā hormona sākotnējās paradoksālās jutības zudums pret tireoliberīnu, L-dopu un parlodelu. Aprakstītās metodes ir vienīgās, kas ir piemērotas somatotropā sekrēcijas kontrolei pacientiem ar hipofīzes akromegālijas formu. Apstarošanas pozitīva ietekme tiek novērota 60% gadījumu. Augšanas hormona līmeņa pazemināšanās asinīs un slimības remisija parasti tiek novērota 1-2 gadus pēc apstarošanas. Ķirurģiskas iejaukšanās gadījumā pozitīva ietekme atklājas daudz agrāk. Optimālais variants šajā gadījumā ir ķirurģiskas ārstēšanas kombinācija ar sekojošu staru terapiju.

Ideja par akromegālijas centrālo izcelsmi veicināja tādu zāļu ieviešanu klīniskajā praksē, kas selektīvi ietekmē noteiktas smadzeņu monoamīnerģiskās sistēmas un koriģē somatotropo sekrēciju. Ir aprakstīta alfa-adrenoblokatoru (fentolamīna) un antiserotonerģisko zāļu (ciproheptadīna, metisergīda) pozitīvā ietekme akromegālijas gadījumā.

Ir pierādīta dopamīnerģisko receptoru stimulantu (L-dopa, apomorfīna, bromkriptīna un tā analogu - abergīna, pergolīda, norprolaka) pozitīvā ietekme slimības gadījumā. Visdaudzsološākais no šīs sērijas medikamentiem ir parlodels (2-brom-a-ergokriptīns, bromkriptīns) - daļēji sintētisks ergotalkaloīds, kam piemīt selektīva, ilgstoša iedarbība, bloķējot somatotropo sekrēciju. Parasti medikaments veicina augšanas hormona līmeņa paaugstināšanos asinīs, savukārt akromegālijas gadījumā, pēc dažādu autoru domām, aptuveni 40-60% gadījumu ir paradoksāla reakcija uz medikamenta ievadīšanu, kas izpaužas kā ievērojama somatotropā hormona līmeņa pazemināšanās. Šīs parādības izpausme ir saistīta ar adenomatozo šūnu receptoru aktivitātes izmaiņām, kas raksturīgas hipotalāma akromegālijas formai. Parlodela lietošana uzlabo klīnisko stāvokli, atjauno traucētās funkcijas un korelē ar bioķīmisko un hormonālo parametru normalizēšanos. Parlodela ietekmē, kas izraisa atgriezenisku somatotropiskā hormona hipersekrēcijas blokādi, tiek novērots elektronu blīvo granulu skaita pieaugums audzēja šūnu citoplazmā un eksocitozes pārkāpums, kas norāda uz izmaiņām hormona sekrēcijā, nevis uz audzēja šūnu sintētiskajām spējām.

Pirms ārstēšanas uzsākšanas, lietojot vienu 2,5 mg (1 tableti) parlodela, jānosaka jutības pakāpe pret zālēm. Somatotropā hormona līmeņa samazināšanās asins serumā par 50% vai vairāk no sākotnējā līmeņa 4 stundu laikā pēc zāļu lietošanas ir tā efektivitātes kritērijs ilgstošas lietošanas gadījumā. Sākotnējā zāļu deva ir 2,5 mg, pakāpeniski palielinot to. Parlodelu ievada 6 stundas (4 reizes dienā) pēc ēdienreizēm. Optimālā terapeitiskā deva ir 20-30 mg zāļu dienā. Terapijas efektivitāti neietekmē sākotnējais somatotropā hormona līmenis, iepriekšējā ārstēšana, kā arī dzimuma un vecuma atšķirības. Ilgstošas lietošanas gadījumā var novērot "bēgšanas" sindromu, t.i., jutības zudumu pret zālēm, kas prasa devas palielināšanu vai ārstēšanas metodes maiņu.

Zāļu lietošana paaugstinātas jutības gadījumā ir indicēta kombinācijā ar standarta ārstēšanas metodēm. Parlodel ieteicams lietot kā preoperatīvu sagatavošanās līdzekli, kā arī periodā pēc staru terapijas pabeigšanas, līdz parādās apstarošanas klīniskais efekts. Kā monoterapiju to var lietot neefektivitātes vai kontrindikāciju gadījumā standarta akromegālijas ārstēšanas metodēm. Šajā gadījumā Parlodel terapija jāveic visu mūžu, jo pat ilgstoši lietojot zāles, tās atcelšana izraisa atkārtotu somatotropā hormona līmeņa paaugstināšanos un slimības saasināšanos.

Daudzsološs līdzeklis somatotropās sekrēcijas kontrolei akromegālijas gadījumā ir somatostatīns, taču tā īsais darbības ilgums ierobežo tā plašu klīnisko pielietojumu. Pašlaik ir parādījušies somatostatīna analogi ar darbības ilgumu līdz 9 stundām. Ilgstošu somatostatīna formu ieviešana ļaus efektīvi fizioloģiski koriģēt somatotropo funkciju formās, kas saistītas ar augšanas hormona hipersekrēciju. Pašlaik tiek izmantoti šādi somatostatīna analogi: oktreotīds (200–300 mkg/dienā), depo-oktreotīds - sandostatīns-LAR (3–30 mg intramuskulāri reizi 28 dienās), oktreotīda intranazālā forma (500 mkg/dienā).

Akromegālijas simptomātiska ārstēšana galvenokārt saistīta ar esošo endokrīno un somatisko traucējumu korekciju. Tā kā cukura diabēts akromegālijas gadījumā ir raksturīgs ar izteiktu insulīna rezistenci, vēlams lietot perorālus hipoglikēmiskus līdzekļus, galvenokārt no biguanīdu grupas. Vairogdziedzera, virsnieru un dzimumdziedzeru sekundāras hipofunkcijas gadījumā tiek veikta kompensējoša hormonu aizstājterapija.

Akromegālijas un gigantisma prognoze un profilakse

Akromegālijas prognozi galvenokārt nosaka audzēja sindroma smagums un slimības raksturojums. Labdabīgas gaitas gadījumā dzīves un darbspēju prognoze ir labvēlīga. Adekvāta ārstēšana veicina ilgstošu remisiju daudzu gadu garumā. Ļaundabīgas gaitas gadījumā prognozi nosaka audzēja izņemšanas savlaicīgums. Letāls iznākums parasti ir sirds un asinsvadu un plaušu nepietiekamības, kā arī smadzeņu darbības traucējumu un cukura diabēta sekas. Darbspēja ir atkarīga no slimības stadijas un gaitas. Labdabīgas akromegālijas gaitā darbspēja saglabājas ilgu laiku. Pastāvīgs darbspēju zudums ir saistīts ar panhipopituitarisma attīstību, redzes un neiroloģiskiem traucējumiem, izteiktām izmaiņām muskuļu un skeleta sistēmā, kardiopulmonālas mazspējas progresēšanu un smagu cukura diabētu.

Pacientiem ar akromegāliju nepieciešama pastāvīga endokrinologa, neirologa un oftalmologa uzraudzība.

Nav skaidru datu par akromegālijas profilakses efektivitāti. Pārejošu akromegaloīdu izmaiņu rašanās sievietēm pubertātes vai grūtniecības laikā ir relatīva kontrindikācija turpmākajām grūtniecībām. Šādām pacientēm jāatturas no abortiem un kastrācijas. No šī viedokļa pareiza hipergonadotropiskā hipogonādisma un klimaktēriskā sindroma ārstēšana ir akromegālijas profilakse. Ar slimību saistīto komplikāciju novēršana ir atkarīga no savlaicīgas akromegālijas diagnostikas un atbilstošas ārstēšanas.