Aknu transplantācija

1955. gadā Velčs veica pirmo aknu transplantāciju suņiem. 1963. gadā Starcl vadītā pētnieku komanda veica pirmo veiksmīgo aknu transplantāciju cilvēkiem.

Aknu transplantāciju skaits ir nepārtraukti pieaudzis, un 1994. gadā Amerikas Savienotajās Valstīs tika veiktas 3450 operācijas pacientiem. Viena gada izdzīvošanas rādītājs pēc plānveida aknu transplantācijas pacientiem ar zemu risku ir 90%. Uzlabotos rezultātus var attiecināt uz rūpīgāku pacientu atlasi, uzlabotām ķirurģiskajām metodēm un pēcoperācijas aprūpi, kā arī biežākām atkārtotām transplantācijām atgrūšanas gadījumos. Uzlabota imūnsupresīvā terapija ir arī pozitīvi ietekmējusi ķirurģiskos rezultātus.

Aknu transplantācija ir sarežģīta ārstēšanas metode, kas nesākas ar operāciju un nebeidzas ar to. To var veikt tikai specializēti centri, kuros ir visi nepieciešamie apstākļi.

Pacientam un viņa ģimenei ir nepieciešams psiholoģisks un sociāls atbalsts. Jābūt programmai donoru orgānu nodrošināšanai. Izdzīvojušajiem nepieciešama hepatologa un ķirurga mūža uzraudzība un ārstēšana ar dārgām zālēm (imūnsupresantiem un antibiotikām).

Ārstiem, kas rūpējas par šiem pacientiem, jābūt kontaktā ar transplantācijas centru. Viņiem jāapzinās iespējamās vēlīnās komplikācijas, īpaši infekcijas, hroniska atgrūšana, žultsceļu komplikācijas, limfoproliferatīvie un citi ļaundabīgie audzēji.

Nav pārsteidzoši, ka aknu transplantācijas izmaksas ir augstas. Tehniskā attīstība, transplantācijas komandu skaita pieaugums un lētāku imūnsupresantu izstrāde var samazināt ārstēšanas izmaksas. Tām jābūt salīdzināmām ar ārstēšanas izmaksām pēdējā dzīves gadā pacientiem, kuriem kādu apstākļu dēļ netika veikta aknu transplantācija.

Neizbēgama aknu mazspējas progresēšana noved pie transplantācijas nepieciešamības nopietnu komplikāciju (piemēram, kuņģa-zarnu trakta asiņošanas, encefalopātijas, komas, urēmijas) rašanās dēļ, kas apdraud pacienta dzīvību. Akūtas aknu mazspējas gadījumā intensīvās terapijas metodes ļauj izdzīvot 5–20 % pacientu. Tajā pašā laikā kopējais viena gada izdzīvošanas rādītājs pacientiem ar ortotopisku aknu transplantāciju ir sasniedzis 80 % un vairāk. Arī ilgtermiņa izdzīvošanas rādītāji ir diezgan augsti, un dzīves kvalitāte ievērojami uzlabojas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patofizioloģiskas izmaiņas terminālas aknu mazspējas gadījumā

Aknām ir daudzas sintētiskas un vielmaiņas funkcijas, tāpēc slimības terminālā stadija ietekmē gandrīz visus ķermeņa orgānus un sistēmas.

Pacientiem ar terminālu aknu mazspēju raksturīgs sirds un asinsvadu sistēmas hiperdinamiskā stāvokļa attēls ar ievērojamu sirds izsviedes palielināšanos, tahikardiju un kopējās perifēro asinsvadu pretestības samazināšanos. Slimību gadījumā, kas iznīcina normālu aknu arhitektūru, attīstās portālā hipertensija un veidojas plaši varikozas venozas kolaterāles vēdera sienā, taukplēves daļā, retroperitoneālajā telpā un kuņģa-zarnu traktā. Papildus ievērojamām briesmām, kas saistītas ar asiņošanu no varikoziem asinsvadiem, plašais arteriovenozo anastomožu tīkls noved pie zemas sistēmiskās asinsvadu pretestības un augstas sirds izsviedes.

Pacientiem ar cirozi parasti ir dažādas pakāpes skābekļa apgādes, transportēšanas un piegādes traucējumi. Intrapulmonāla šunta darbība, kas bieži novērojama pacientiem ar terminālu aknu slimību, izraisa hipoksēmiju un to sarežģī pleiras izsvīdumi un divpusēja atelektāze ar paaugstinātu intrakraniālo spiedienu (IAP) smagas splenomegālijas un ascīta dēļ. Intrapulmonāla šunta darbība rodas vazodilatatoru (glikagona, vazoaktīvā zarnu polipeptīda, feritīna) koncentrācijas palielināšanās rezultātā, kuriem ir svarīga loma hipoksēmijas attīstībā. Bieži rodas gāzu aizture plaušu apakšējās daļās un samazināta ventilācijas-perfūzijas attiecība, kam seko hipoksēmija. Paaugstināta CO un BCC cirozes gadījumā var sekundāri ietekmēt plaušu asinsvadu gultni, izraisot plaušu hipertensijas attīstību.

Šķidruma aiztures patoģenēze pacientiem ar cirozi ir sarežģīta un ietver palielinātu ADH sekrēciju un samazinātu filtrāta piegādi nefrona eferentajiem segmentiem. Pastāv daudzi neironāli, hemodinamiski un hormonāli faktori, kam ir nozīme nātrija aiztures patoģenēzē pacientiem ar cirozi. Samazinoties efektīvajam tilpumam, palielinās simpātiskās izmaiņas, visticamāk, tilpuma receptoru stimulācijas dēļ. To pavada paaugstināta renīna aktivitāte, kas palielina aldosterona sekrēciju caur angiotenzīna sistēmu. Paaugstināts simpātiskais tonuss un paaugstināta aldosterona aktivitāte izraisa nātrija aizturi kanāliņos. Aizturi pastiprina intrarenālās asins plūsmas pārdale, kas rodas gan simpātiskās nervu sistēmas pastiprinātas vazokonstriktora darbības, gan renīna-angiotenzīna sistēmas aktivācijas rezultātā. PG un kallikreīna-kinīna sistēma arī piedalās nātrija aizturē, veicot kompensējošu vai neitralizējošu lomu nieru darbībā un asinsritē. Tiklīdz šo vielu koncentrācijas turpmāka palielināšanās apstājas, rodas dekompensācija un attīstās dažādas smaguma pakāpes nieru mazspēja.

Ascīts rodas venozas hipertensijas, samazinātas olbaltumvielu sintēzes un nātrija un šķidruma aiztures dēļ relatīva aldosterona un vazopresīna pārpalikuma dēļ. Ārstēšana bieži ietver diurētiskos līdzekļus, kas savukārt var izraisīt elektrolītu un skābju-bāzes līdzsvara traucējumus un samazināt intravaskulāro tilpumu. Tomēr diurētisko līdzekļu terapija bieži vien ir saistīta ar daudzām komplikācijām, piemēram, hipovolēmiju, azotēmiju un dažreiz hiponatriēmiju un encefalopātiju. Hipokaliēmiju, kas novērota cirozes gadījumā, var izraisīt nepietiekams uzturs, hiperaldosteronēmija un diurētisko līdzekļu terapija. Ir skaidrs, ka diurētisko līdzekļu terapija bez pienācīgas tilpuma kontroles var samazināt efektīvo plazmas tilpumu, kā rezultātā var rasties nieru dekompensācija un hepatorenālais sindroms.

Hepatorenālais sindroms parasti attīstās pacientiem ar klasiskiem aknu cirozes, portālās hipertensijas un īpaši ascīta simptomiem. Šiem pacientiem parasti ir normāla urīna izdalīšanās, bet urīns, pat koncentrēts, gandrīz nesatur nātriju, un kreatinīna un urīnvielas līmenis asinīs progresīvi paaugstinās. Faktiski urīna parametri pacientiem ar hepatorenālo sindromu ir līdzīgi kā pacientiem ar hipovolēmiju. Hepatorenālā sindroma patogeneze nav pilnībā izprasta, taču var pieņemt, ka nieru asinsvadu vazokonstrikcija ar sekojošu nieru asins plūsmas samazināšanos ir galvenais faktors, kas atbild par hepatorenālā sindroma attīstību. Pēc dažu pētnieku domām, hepatorenālais sindroms attīstās plazmas tilpuma samazināšanās, kā arī aktīvas diurētisko līdzekļu terapijas, kuņģa-zarnu trakta asiņošanas un paracentēzes rezultātā. Lielākā daļa pacientu ar hepatorenālo sindromu mirst, tāpēc ir nepieciešama rūpīga diurētisko līdzekļu terapijas un tilpuma stāvokļa uzraudzība, lai novērstu šo sindromu.

Dzeltes gadījumā ar augstu cirkulējošā bilirubīna līmeni tā toksiskā iedarbība uz nieru kanāliņiem var būt AKI attīstības cēlonis, ko bieži sarežģī hipertensija un infekcija. Pacientiem ar cirozi ir ievērojami ierobežota spēja mobilizēt asinis no viscerālā (arī aknu) asinsvadu telpas, lai palielinātu BCC. Tādējādi, reaģējot uz pat ļoti mērenu asiņošanu, šiem pacientiem var rasties smaga hipotensija ar sekojošu kanāliņu nekrozes attīstību.

Citas smagas klīniskās izpausmes ir smaga tūska, ascīts, vielmaiņas traucējumi, ievērojams svara zudums, ādas nieze, ko izraisa augsta hiperbilirubinēmija (līdz 1300 mmol/l), hipoproteinēmija, hipoalbuminēmija utt. Albumīna koncentrācijas samazināšanās iemesli ir diezgan sarežģīti un galvenokārt saistīti ar olbaltumvielu sintēzes funkcijas pārkāpumu, kā arī ar vispārēju šķidruma tilpuma palielināšanos organismā un dažiem citiem faktoriem.

Cirozes terminālajā stadijā tiek ietekmēta centrālā nervu sistēma, un tiek novērota progresējoša toksiska encefalopātija, kas izraisa smadzeņu tūsku, kam seko nāve. Pacientiem ar aknu encefalopātiju tās parastās izpausmes ir letarģija un garīgi traucējumi. Šādiem pacientiem asinīs ir paaugstināta slāpekli saturošu savienojumu koncentrācija, savukārt urīnvielas koncentrācijas palielināšanās asinīs dažos gadījumos nosaka aknu encefalopātijas smagumu. Tomēr dažiem pacientiem ar aknu encefalopātiju nav paaugstināta urīnvielas koncentrācija asinīs, savukārt citiem pacientiem ar augstu urīnvielas koncentrāciju asinīs encefalopātijas pazīmes nav.

Fulminanta aknu mazspēja no dzeltes līdz encefalopātijai progresē ārkārtīgi strauji, dažreiz mazāk nekā nedēļas laikā. Šādiem pacientiem smadzenēs, īpaši smadzeņu garozas pelēkajā vielā, attīstās citotoksiska tūska. Smadzeņu tūskas etioloģija nav pilnībā skaidra. Ir acīmredzams, ka urīnvielai un glutamīnam ir ļoti svarīga loma procesa patofizioloģijā. Ir zināms iespējamais mehānisms osmolāri aktīvo intracelulāro elementu palielināšanās, kas veidojas ātrāk nekā smadzeņu spēja pielāgoties, izvadot svešus jonus vai molekulas. Rūpīga EEG izmaiņu analīze ir zināma vērtība prognozei, taču tai ir maza terapeitiska vērtība, kamēr klīniski neizpaužas nekonvulsīvs epileptiskais stāvoklis.

Kritiska intrakraniālā spiediena paaugstināšanās diagnostika pēc klīniskajiem simptomiem nav uzticama. Komas stāvoklī esošam pacientam smadzeņu stumbra tūskas ("trūces") rašanos ir ārkārtīgi grūti noteikt. Tomēr šis svarīgais punkts būtībā izšķir jautājumu par aknu transplantācijas iespējamību pacientam, kura stāvoklis, iespējams, jau ir progresējis līdz neatgriezeniskiem strukturāliem neiroloģiskiem traucējumiem.

Lielākajai daļai pacientu ar cirozi ir dažādas pakāpes asins recēšanas traucējumi. Asins recēšanas potenciāls ir samazināts, jo ir traucēta aknu koagulācijas faktoru (I [fibrinogēns], II [protrombīns], V, VII, IX, X) un fibrinolītisko faktoru sintēze. Faktori II, IX un X ir atkarīgi no K vitamīna. Protrombīna laika izmaiņas parasti labi atspoguļo disfunkcijas pakāpi. Leikopēnija un trombocitopēnija rodas kaulu smadzeņu darbības nomākšanas, splenomegālijas un DIC dēļ. Gandrīz visiem pacientiem ir smaga koagulopātija, kas rodas trombocitopēnijas (līdz 15 x 109/ml) un aknu sintezēto plazmas koagulācijas faktoru koncentrācijas samazināšanās rezultātā. Klīniski tas izpaužas kā aPTL, protrombīna indeksa un ISC palielināšanās. Koagulopātija prasa pēc iespējas precīzāku centrālo vēnu un artēriju punkcijas un kateterizācijas procedūru veikšanu, jo nekontrolētas asiņošanas un lielu hematomu rašanās risks kaklā, pleiras dobumā un mediastīnā ar mazāko tehnisko kļūdu ir ārkārtīgi augsts.

Pacienta pirmsoperācijas sagatavošana un stāvokļa novērtēšana pirms aknu transplantācijas

Pacientu stāvoklis, kuriem nepieciešama tāda procedūra kā aknu transplantācija, ir ļoti dažāds – no hroniska noguruma ar mērenu dzelti līdz komai ar vairāku orgānu mazspēju. Aknu transplantācijas veiksmes iespējas ir diezgan augstas pat pacientiem ar ārkārtīgi smagu stāvokli. Ja operācija tiek veikta savlaicīgi, var sagaidīt aknu encefalopātijas reversu attīstību ar izteiktiem neiroloģiskiem traucējumiem. Neatliekama aknu transplantācija pat fulminantas aknu mazspējas gadījumā var būt veiksmīga 55–75 % gadījumu. Bez transplantācijas prognoze lielākajai daļai pacientu ar fulminantu aknu mazspēju ir ārkārtīgi slikta.

Daudzas fizioloģiskas anomālijas, kas saistītas ar aknu slimību terminālā stadijā, nevar koriģēt bez transplantācijas. Tāpēc pirmsoperācijas novērtējuma galvenā uzmanība jāpievērš svarīgākajām fizioloģiskajām anomālijām un patoloģiju ārstēšanai, kas tieši apdraud drošu anestēzijas ievadīšanu. Piemēram, pleiras izsvīdums var izraisīt strauju asins pH pazemināšanos, un, neskatoties uz koagulācijas anomālijām, var būt nepieciešama toracentēze.

Dažas retas slimības, kuras ārstē ar tādu procedūru kā aknu transplantācija, rada papildu izaicinājumus anesteziologiem. Piemēram, transplantācijas laikā Budd-Chiari sindroma gadījumā, ko parasti pavada plaša aknu vēnu tromboze, var būt nepieciešama aktīva antikoagulācija. Bērniem ar reto Crigler-Najjar sindromu (bilirubīna-glikuronīda-glikuronosil-transferāzes deficīts) jāizvairās no zālēm, kas novērš bilirubīna saistīšanos ar albumīnu (piemēram, barbiturātiem).

Pacientiem ar encefalopātiju oligūriskas nieru mazspējas gadījumā ar traucētu tilpuma stāvokli var būt nepieciešama liekā tilpuma izvadīšana ar arteriovenozu hemofiltrāciju vai hemodialīzi, pirms var uzsākt koagulopātijas korekciju. Plazmaferēzei ir arī teorētiska lietderība potenciālu encefalotoksīnu izvadīšanā, kā arī pierādīts asins komponentu pārliešanas ieguvums. Lai gan plazmaferēzi izmanto daudzos transplantācijas centros, lai uzlabotu transplantācijas apstākļus, tās lietošanas indikācijas un laiks nav precīzi definēti.

Paaugstināta intrakraniālā spiediena ārstēšana jāsāk, kad parādās simptomi, un jāturpina visā pirmsoperācijas periodā. Vienkārši pasākumi, piemēram, ķermeņa augšdaļas pacelšana par 30°, var palīdzēt, taču pacientiem ar hipotensiju jāizvairās no pārmērīgas smadzeņu perfūzijas spiediena samazināšanas. Dažiem pacientiem ir ziņots par intrakraniālā spiediena palielināšanos, paceļot galvu, iespējams, sakarā ar traucētu cerebrospinālā šķidruma (CSF) aizplūšanu caur lielo atveri smadzeņu stumbra kaudālas dislokācijas rezultātā. Var lietot mannītu, taču, samazinoties nieru izvadīšanas funkcijai, šo osmotiski aktīvo zāļu lietošana var izraisīt šķidruma pārslodzi:

Mannīts intravenozi 0,25–1 g/kg, ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā piemērotība.

Premedikācija

Premedikācijas sastāvdaļas pirms aknu transplantācijas ir antihistamīni (hloropiramīns, difenhidramīns), H2 blokatori (ranitidīns, cimetidīns), betametazons, benzodiazepīni (midazolāms, diazepāms). Nozīmējot sedatīvus līdzekļus, jāņem vērā pacienta psihoemocionālais stāvoklis, tā atbilstība un encefalopātijas pazīmju klātbūtne:

Diazepāms IM 10-20 mg, vienu reizi 25-30 minūtes pirms pacienta nogādāšanas operāciju zālē vai Midazolāms IM 7,5-10 mg, vienu reizi 25-30 minūtes pirms pacienta nogādāšanas operāciju zālē

+

Difenhidramīns 50–100 mg vienu reizi 25–30 minūtes pirms pacienta nogādāšanas operāciju zālē vai hloropiramīns 20 mg intramuskulāri vienu reizi 25–30 minūtes pirms pacienta nogādāšanas operāciju zālē

+

Cimetidīns 200 mg intramuskulāri vienu reizi 25–30 minūtes pirms pacienta nogādāšanas operāciju zālē

+

Betametazons 4 mg intramuskulāri vienu reizi 25–30 minūtes pirms pacienta nogādāšanas operāciju zālē.

Anestēzijas pamatmetodes

Anestēzijas ievadīšana:

Midazolāms IV 2,5-5 mg, vienreizēja deva

+

Ketamīns IV 2 mg/kg, vienreizēja deva

+

Fentanils IV 3,5–4 mg/kg, vienreizēja deva

+

Pipekuronija bromīds IV 4-6 mg, vienreizēja deva vai Midazolāms IV 5-10 mg, vienreizēja deva

+

Tiopentāla nātrija sāls intravenozi 3–5 mg/kg, vienreizēja deva (vai citi barbiturāti)

+

Fentanils IV 3,5–4 mkg/kg, vienreizēja deva

+

Pipekuronija bromīds IV 4-6 mg, vienreizēja deva Propofols IV 2 mg/kg, vienreizēja deva

+

Fentangsh IV 3,5–4 mcg/kg, vienreizēja deva

+

Pipekuronija bromīds intravenozi 4-6 mg, vienreizēja deva.

Aknu transplantācijas laikā ķirurģiskas asiņošanas risks ar lielu un strauju asins zudumu ir ļoti augsts. Tāpēc ir jānodrošina iespēja ātri aizstāt lielu šķidruma daudzumu. Parasti tiek ievietotas vismaz divas liela diametra perifērās vēnas kanulas, no kurām viena tiek izmantota ātras transfūzijas ierīces lietošanai, un tiek kateterizētas arī centrālās vēnas.

Divkāršā lūmena hemodialīzes katetra un Swan-Ganz katetra klātbūtne abās iekšējās jūga vēnās ļauj ātri un efektīvi ievadīt un aizstāt praktiski jebkuru asins zudumu. Radiālā artērija tiek kateterizēta nepārtrauktai sistēmiskā asinsspiediena kontrolei. Invazīva monitorēšana, izmantojot arteriālos un plaušu katetrus, ir standarta metode, jo bieži notiek būtiskas intravaskulārā tilpuma izmaiņas un donora aknu reperfūzijas periods ir saistīts ar paredzamu hipotensiju. Dažreiz papildus radiālajam katetram tiek ievietots arī femorālais artērijas katetrs, jo distālā artērijas asinsrite var tikt apdraudēta aortas saspiešanas laikā aknu artērijas anastomozes laikā.

Pacientiem ar aknu mazspēju terminālā stadijā ir vairāki aizkavētas kuņģa iztukšošanās cēloņi, piemēram, ascīts vai aktīva augšējā kuņģa-zarnu trakta asiņošana. Tādēļ aspirācijas profilakse ir obligāta, un osteoartrīta (OA) indukcijai jābūt vai nu tehniski ātrai, vai pacientiem ar hemodinamisku nestabilitāti vai ievērojamu hipovolēmiju, apzinātai intubācijai vietējā anestēzijā.

Standarta indukcijas protokols ir midazolāma, ketamīna (vai nātrija tiopentāla), fentanila, pipekuronija bromīda lietošana.

Vairāki autori iesaka etomidātu kā zāles anestēzijas indukcijai, tomēr jāpatur prātā, ka ilgstoša infūzija un kopumā lielas šo zāļu devas var izraisīt virsnieru darbības nomākšanu un pieprasīt GCS lietošanu. Turklāt etomidāts var saasināt neiroloģiskus traucējumus, to nav ieteicams lietot devās, kas pārsniedz 0,3 mg/kg.

Anestēzijas uzturēšana:

(vispārēja līdzsvarota anestēzija, kuras pamatā ir izoflurāns)

Izoflurāns 0,6-2 MAC (minimālās plūsmas režīmā) ar dislāpekļa oksīdu un skābekli (0,3: 0,2 l/min)

Fentanila intravenoza bolusa deva 0,1–0,2 mg, ievadīšanas biežums tiek noteikts atkarībā no klīniskās piemērotības

Midazolāma intravenoza bolusa deva 0,5–1 mg, ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā piemērotība vai (TVVA)

Propofols IV 1,2-2 mg/kg/h

+

Fentanils intravenozi bolus 0,1–0,2 mg, ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā piemērotība.

Muskuļu relaksācija:

Atrakurija besilāts 1–1,5 mg/kg/h vai cisatrakurija besilāts 0,5–0,75 mg/kg/h.

Pacienta sākotnējā stāvokļa smagums un ķirurģiskas iejaukšanās specifika aknu transplantācijā - strauju volēmiskā stāvokļa izmaiņu iespējamība, asi hemodinamiski traucējumi, kas rodas, izmežģījot aknas, nospiežot galvenos asinsvadus utt. - prasa nodrošināt maksimālu anestēzijas vadāmību. Pirmkārt, tas attiecas uz anestēzijas dziļumu, no kura lielā mērā ir atkarīgs asinsvadu tonuss un sirdsdarbības efektivitāte. Tāpēc priekšroka tiek dota mūsdienīgai kombinētai anestēzijai, kuras pamatā ir IA, kā mobilākajai un kontrolējamākajai metodei.

Mūsdienu transplantoloģijā izvēles metode ir OA, kuras galvenā sastāvdaļa ir spēcīgs IA (vairumā gadījumu izoflurāns). Būtiski asins koagulācijas sistēmas traucējumi izslēdz RAA metožu izmantošanu kā potenciāli bīstamu iespējamu hemorāģisku komplikāciju dēļ.

Anestēziju uztur zāles, kas uztur viscerālo asinsriti (opioīdi, izoflurāns, muskuļu relaksanti), izņemot fulminanta aknu mazspējas gadījumus, kad intrakraniālas hipertensijas iespējamība kalpo kā kontrindikācija spēcīgas IA lietošanai.

Dislāpekļa oksīda lietošanai nav kontrindikāciju, taču šīs zāles parasti izvairās, jo tās spēj paplašināt zarnas un palielināt asinsritē nonākošo gāzu burbuļu izmēru. Daži pētījumi sniedz rezultātus par TVA lietošanu aknu transplantācijas gadījumos. Propofola, remifentanila un cisatrakurija besilāta, t. i., zāļu ar ekstrahepatisku metabolismu, infūzijas lietošana ļauj izvairīties no farmakoloģiskās slodzes transplantātam, kas tikko ir piedzīvojis ķirurģisku stresu un išēmiju, un nodrošina drošu recipienta agrīnu ekstubāciju.

Galvenās anestēzijas zāles ir opioīds fentanils (1,2–1,5 mkg/kg/h) un IA izoflurāns (0,5–1,2 MAC) kombinācijā ar mākslīgo ventilāciju ar skābekļa un slāpekļa oksidula maisījumu (1:1), ko izmanto minimālas plūsmas režīmā (0,4–0,5 l/min). No operācijas sākuma līdz ahepatiskā perioda beigām muskuļu relaksāciju nodrošina ar pipekuronija bromīda bolus injekcijām (0,03–0,04 mg/kg/h), un pēc asins plūsmas atjaunošanas caur transplantātu lieto cisatrakurija besilātu (0,07–0,08 mg/kg/h).

Izkliedes tilpuma palielināšanās cirozes gadījumā var izraisīt nedepolarizējošo muskuļu relaksantu sākotnējās indukcijas devas palielināšanos un to darbības pagarināšanos. Vienlaikus fentanila kinētika praktiski nemainās. Lai gan labi saglabāts aknu transplantāts var ātri sākt zāļu metabolizēšanu, daudzas farmakokinētiskas izmaiņas (piemēram, samazināts seruma albumīna līmenis, palielināts izkliedes tilpums) neitralizē transplantāta detoksikācijas funkciju.

Būtisks operācijas punkts ir siltu zāļu infūzijai, mitrināta gāzes maisījuma, sildošu segu un matraču, galvas un ekstremitāšu izolējošu pārvalku izmantošana. Pretējā gadījumā ātri attīstās hipotermija, ko izraisa transfūzija, šķidruma zudums konvekcijas un iztvaikošanas laikā no atvērtiem vēdera dobuma orgāniem, aknu enerģijas produktivitātes samazināšanās un auksta donora orgāna implantācija.

Ortotopiska aknu transplantācija ietver slimu vietējo aknu aizstāšanu ar dzīva radniecīga donora līķa orgānu vai aknu daivu; vairumā gadījumu to var veikt anatomiskā pozīcijā. Tas notiek trīs posmos: pirms apgādes, ahepatiskā un nehepatiskā (pēc apgādes).

Prehepatiskā stadija ietver aknu vārtu struktūru preparēšanu un mobilizāciju. Šajā posmā bieži novērojama sirds un asinsvadu nestabilitāte hipovolēmijas, akūtu trešās telpas zudumu (ascīta) un asiņošanas no vēdera sienas, orgānu un mezentērija venozajām kolaterālēm dēļ. Citrātu izraisīta hipokalcēmija, hiperkaliēmija ar ātru transfūziju un hemolīzi, kā arī venozās atgriešanās obstrukcija ar aknu vilkmi vai strauju intrakraniālā spiediena (IAS) pazemināšanos arī veicina hemodinamisko nestabilitāti. Pēkšņu tilpuma izmaiņu laikā sākotnēji asimptomātiski perikarda izsvīdumi var samazināt CO. Potenciālo ķirurģisko asins zudumu, kas bieži rodas varikozu vēnu un parakavālu vēnu transekcijas laikā, var pastiprināt koagulācijas mazspēja un hemodilūcija, kā arī fibrinolīze. Šie traucējumi jāuzrauga, izmantojot tradicionālās un īpašās asins koagulācijas sistēmas izpētes metodes (protrombīna laiks, daļējais tromboplastīna laiks, asiņošanas laiks, fibrinogēns, fibrīna sabrukšanas produkti un trombocītu skaits) un tromboelastogrāfiju.

Lai aizstātu asins zudumu, tiek izmantoti kristaloīdi (elektrolītu un dekstrozes šķīdumi), plazmas ekspanderi, FFP un, ja norādīts, donora EM.

Infūzijas terapijas komponentu vidējie tilpumi (kopējais tilpums - 11-15 ml/kg/h):

• kristaloīdi - 4-6 ml/kg/h;
• koloīdi - 1-2 ml/kg/h;
• SZP - 4-7 ml/kg/h;
• donora sarkano asinsķermenīšu masa - 0,5-1,5 ml/kg/h;
• mazgāti autoeritrocīti - 0,2-0,3 ml/kg/h.

Lai samazinātu donoru asins komponentu infūziju, regulāri tiek izmantota Cell Saver ierīce ekstravaskulāru asiņu savākšanai un mazgāšanai. To lieto gadījumos, kad nav aktīvas infekcijas vai ļaundabīga audzēja. Daudzās klīnikās tiek izmantotas ātrās infūzijas sistēmas, kas paredzētas uzsildītu šķidrumu vai asins produktu ievadīšanai ar ātrumu līdz 1,5 l/min. Šīs ierīces ir aprīkotas ar līnijas spiediena monitoriem, filtriem, gaisa detektoriem un šķidruma līmeņa sensoriem, lai samazinātu asins šūnu bojājumus un novērstu gaisa infiltrāciju.

Sākotnējo metabolisko acidozi pastiprina hipotensijas periodi, un tā var būt diezgan izteikta, ja nav aknu vielmaiņas funkcijas. Tās ārstēšanai lieto nātrija bikarbonātu:

Nātrija bikarbonāts, 4% šķīdums, intravenozi 2,5-4 ml/kg, ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā lietderība. Tomēr dziļas acidozes gadījumā alternatīva nātrija bikarbonātam var būt trometamols - zāles, kas ļauj izvairīties no hiperosmolāras hipernatriēmijas.

Šajā posmā bieži novēro oligūriju, tāpēc, tiklīdz tiek izslēgti prerenālie cēloņi, jāsāk aktīva terapija ar osmotiskiem diurētiskiem līdzekļiem vai citām zālēm ar diurētisku efektu, piemēram, dopamīnu, ar "nieru devu" (2,5 mg/kg/min):

Furosemīds intravenozi bolus 5-10 mg, ievadīšanas biežums tiek noteikts atkarībā no klīniskās piemērotības

+

Dopamīns intravenozi 2–4 mkg/kg/min caur perfuzoru, ievadīšanas ilgumu nosaka klīniskā piemērotība.

Pirms procedūras aknu transplantācijai raksturīga nepieciešamība lietot salīdzinoši lielas anestēzijas līdzekļu devas: šajā periodā izoflurāna koncentrācija gāzes-anestēzijas maisījumā parasti bija maksimāla - 1,2-2 tilp.% (1-1,6 MAK), ir nepieciešams lietot salīdzinoši daudz - 3,5 ± 0,95 mcg/kg/h (līdz 80% no kopējā daudzuma) fentanila un pipekuronija bromīda bolus injekciju veidā. To var izskaidrot ar to, ka, no vienas puses, organisms ir piesātināts ar farmakoloģiskajām zālēm, no otras puses, šis posms ir ķirurģiski traumatiskākais. Pirms procedūras stadijai raksturīgas ievērojamas aknu mehāniskas pārvietošanās, kas rodas ķirurģisku manipulāciju (trakcijas, rotācijas, dislokācijas) nepieciešamības dēļ aknu izolēšanas un hepatektomijas sagatavošanas laikā. Šiem faktoriem ir ļoti būtiska ietekme uz sistēmisko hemodinamiku, izraisot periodisku priekšslodzes samazināšanos zem spiediena uz apakšējo dobo vēnu, asas sistēmiskā asinsspiediena svārstības un relatīvu hipovolēmiju.

Anhepatiska aknu transplantācija sākas ar dabisko aknu izņemšanu neilgi pēc to asinsapgādes pārtraukšanas un aknu artērijas un portālās vēnas sadalīšanas, kā arī apakšējās dobās vēnas suprahepatisko un infrahepatisko daļu nospiešanu. Ja apakšējās dobās vēnas nospiešanas laikā pastāv augsts barības vada varikozu vēnu plīsuma risks, var īslaicīgi ievietot Bleikmora katetru. Vairumā transplantācijas centru, lai izvairītos no straujas venozās atgriešanās samazināšanās un CO pazemināšanās, kā arī venozas sastrēguma ķermeņa apakšdaļā, zarnās un nierēs, tiek izmantota venovenoza apvedceļa operācija. Tā ļauj savākt asinis no augšstilba un portālajām vēnām un ekstrakorporāli piegādāt tās padušu vēnā. Centrbēdzes sūknis ļauj nodrošināt asins pārnesi 20–50% apjomā no normālas sistēmiskās asins plūsmas. Ķēdē var izmantot heparinizētas līniju sistēmas, kas novērš nepieciešamību pēc sistēmiskas heparinizācijas. Venozā apvedceļa operācija palīdz saglabāt nieru darbību un nepalielina kopējo saslimstību un mirstību, bet tā var izraisīt gaisa emboliju un trombozi. Turklāt venovenozās apvedceļa izmantošana var paildzināt procedūru un veicināt siltuma zudumus. Lai uzturētu sirds izsviedi apvedceļa laikā, var būt nepieciešams arī inotropisks atbalsts.

Vietējo aknu izņemšana un neohepatisku aknu implantācija parasti notiek kopā ar aktīvām ķirurģiskām manipulācijām zem diafragmas, samazinātu elpošanas elastību, atelektāzi un hipoventilāciju. Šajā posmā PEEP pievienošana un palielināts ieelpas spiediens var palīdzēt mazināt šīs blakusparādības. Tā kā ahepatiskajā periodā nav vielmaiņas aknu funkcijas, strauji palielinās citrāta toksicitātes risks ātras asins pārliešanas gadījumā, tāpēc ir nepieciešams ievadīt kalciju, lai jonizētā kalcija saturs būtu virs 1 mmol/l. Kalcija hlorīdu visbiežāk lieto 2–4 ml bolusos.

Anhepatiskā periodā progresējošu hiperkaliēmiju var ārstēt ar insulīna infūziju, neskatoties uz aknu neesamību, bet metaboliskā acidoze, tostarp laktāta acidoze, lielākoties paliek nekoriģēta.

Anhepatiskās stadijas laikā anestēzijas līdzekļu patēriņš parasti ir diezgan mērens. Nepieciešamo izoflurāna koncentrāciju var samazināt līdz 0,6–1,2 tilp.% (0,5–1 MAK), fentanila nepieciešamība samazinās līdz 1 ± 0,44 μg/kg/h. Lielākajai daļai pacientu muskuļu relaksantu nepieciešamība strauji samazinās.

Nehepatiskā (pēcreperfūzijas) stadija sākas ar aknu un portālo vēnu anastomozi un asins plūsmas uzsākšanu caur transplantātu. Pat pirms asinsvadu atbrīvošanas transplantāts tiek izskalots ar albumīnu vai asinīm no portālās vēnas, lai izvadītu gaisu, šūnu atliekas un konservantu šķīdumu. Tomēr galīgās atbrīvošanas laikā asinsritē var nonākt liels daudzums kālija un skābju metabolītu. Šajā brīdī var rasties aritmijas, hipotensija un sirdsdarbības apstāšanās, un anesteziologam jābūt gatavam nekavējoties ārstēt šīs vielmaiņas komplikācijas. Inotropisks atbalsts ir nepieciešams, lai ārstētu hipotensiju, ko izraisa miokarda nomākums ar vazoaktīviem mediatoriem, labās sirds mazspēju pārslodzes dēļ vai venozo gaisa emboliju. Plaušu trombembolija var būt arī sirds un asinsvadu sabrukuma cēlonis reperfūzijas laikā.

Parasti pēc asu hemodinamisko nobīžu korekcijas, kas rodas reperfūzijas laikā caur transplantātu, tiek novērots relatīvas hemodinamiskās stabilitātes periods. Tomēr otrais CVS depresijas vilnis rodas, kad tiek uzsākta asins plūsma caur aknu artēriju. Šajā posmā nav labās sirds pārslodzes pazīmju, nav hipervolēmijas priekšnoteikumu, un izteiktu asinsvadu distoniju, ko pavada CO samazināšanās, izraisa otrais toksiskais vilnis, t.i., skābo metabolītu izskalošanās no aknu artēriju sistēmas. Ilgstoša sistēmiska vazodilatācija attīstās diezgan ātri, kam raksturīga ievērojama diastoliskā spiediena samazināšanās (līdz 20-25 mm Hg). Lai labotu šo stāvokli, dažreiz ir nepieciešams pieslēgt vazopresorus (mezatonu, norepinefrīnu) un aktivizēt infūzijas terapiju.

Papildus iepriekšminētajam, reperfūzijas periodu pavada nepieciešamība koriģēt hemokoagulācijas sistēmas traucējumus. Sākotnējo hipokoagulācijas stāvokli, ko izraisa aknu mazspēja un traucēta aknu olbaltumvielu sintēzes funkcija, pasliktina nepieciešamība pēc nātrija heparīna sistēmiskas ievadīšanas pirms aparatūras venovenozās apvedceļa uzsākšanas. Pēc tā pārtraukšanas brīvais nātrija heparīns jāneitralizē ar protamīnu. Tomēr šis brīdis var būt potenciāli bīstams, no vienas puses, iespējamās asinsvadu anastomožu trombozes dēļ, novēršot hipokoagulāciju, un, no otras puses, pastiprinātas audu asiņošanas un turpinošās asiņošanas dēļ, ja neitralizācija netiek veikta. Rādītājs, ko var uzskatīt par pieņemamu asinsvadu anastomožu pabeigšanas brīdī, ir APTL, kas vienāds ar 130–140 sek. Ar šiem rādītājiem nātrija heparīnu neizmanto. Vienlaikus tiek veikta aktīva FFP infūzija (7–8 ml/kg/h), tiek izmantoti proteāzes inhibitori (aprotinīns), α-aminokapronskābe. Pastāvīga koagulācijas stāvokļa uzraudzība šķiet ļoti svarīga, jo operācijas laikā var attīstīties smaga koagulopātija. Dažas koagulopātijas, kas rodas aknu transplantācijas laikā, var būt saistītas ar nevēlamu nātrija heparīna sekvestrāciju un tā sekojošu izskalošanos no transplantāta, kad tas nonāk sistēmiskajā asinsritē.

Pēcreperfūzijas stadijai raksturīga pakāpeniska glikozes (līdz 12–20 mmol/l) un laktāta (līdz 8–19 mmol/l) līmeņa paaugstināšanās. Tomēr, tiklīdz transplantāts sāk funkcionēt, pakāpeniski atjaunojas hemodinamiskā un vielmaiņas stabilitāte. Liela FFP tilpuma (līdz 3–4 l) un sarkano asinsķermenīšu masas ievadīšana var izraisīt citrāta koncentrācijas palielināšanos plazmā, kas kopā ar iepriekšēju aktīvu nātrija bikarbonāta terapiju var izraisīt metabolisku alkalozi. Nepieciešamība pēc inotropiskā atbalsta parasti samazinās, un diurēze palielinās pat pacientiem ar iepriekšēju hepatorenālo sindromu, lai gan vairumā gadījumu ir nepieciešama tās stimulēšana ar furosemīdu. Operācija beidzas ar kāda veida žults atteces atjaunošanu – tiešu recipienta žultsvadu un transplantāta anastomozi vai Rū holedohojejunostomiju.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Aknu transplantācija bērniem

Aptuveni 20% ortotopisko transplantāciju visā pasaulē tiek veiktas bērniem, un ievērojama daļa no šiem recipientiem ir jaunāki par 5 gadiem. Visbiežākais aknu mazspējas cēlonis bērniem ir iedzimta žultsceļu atrēzija, kam seko iedzimtas vielmaiņas kļūdas, tostarp alfa-1 antitripsīna deficīts, glikogēna uzkrāšanās slimības, Vilsona slimība un tirozinēmija. Pēdējie trīs stāvokļi galvenokārt ir saistīti ar hepatocītu bioķīmiskiem defektiem, un tāpēc tos var izārstēt tikai ar tādu procedūru kā aknu transplantācija.

Daži ortotopiskas aknu transplantācijas aspekti bērniem ir unikāli. Piemēram, slimiem bērniem ar žultsceļu atreziju jau pirmajās dzīves dienās vai nedēļās bieži tiek veikta Kasai procedūras (holedohōjejunostomijas) dekompresija. Iepriekšēja zarnu operācija var sarežģīt laparotomiju aknu transplantācijas pirmsprocedūras stadijā, kā arī žults drenāžas atjaunošanu. Daudzi autori norāda, ka venovenozā apvedceļa operācija bieži vien nav iespējama pacientiem līdz 20 kg, jo ķermeņa apakšējās daļas venozā pārslodze, kas pavada portālā un apakšējās dobās vēnas saspiešanu, var izraisīt oligūriju un zarnu komplikācijas šīs grupas maziem bērniem. Pārāk liels transplantāts var piesaistīt ievērojamu asins tilpuma daļu, palielinot pārmērīgas kālija izdalīšanās risku pēc reperfūzijas un izraisot smagu hipotermiju.

Tomēr mūsu pašu pieredze ir parādījusi veiksmīgas transplantācijas iespējamību, izmantojot venovenozo apvedceļu bērniem, kuru svars ir 10–12 kg. Var atzīmēt, ka maziem bērniem raksturīga problēma ir temperatūras nelīdzsvarotība. Turklāt ķermeņa temperatūra var mainīties gan hipotermijas virzienā, ko pastiprina ekstrakorporālā apvedceļa operācija, gan temperatūras paaugstināšanās virzienā līdz 39° C. Mūsuprāt, visefektīvākā hipotermijas un hipertermijas apkarošanas metode ir ūdens termomatraču un termotērpu lietošana, kas atkarībā no apstākļiem ļauj noņemt lieko siltuma veidošanos vai sasildīt pacientu.

Saskaņā ar pasaules statistiku, kopējā bērnu viena gada izdzīvošana pēc ortotopiskas aknu transplantācijas ir 70–75%, taču jaunākiem (mazāk nekā 3 gadi) un maziem (mazāk nekā 12 kg) slimiem bērniem rezultāti nav tik rožaini (viena gada izdzīvošana ir 45–50%). Par galveno zemākas izdzīvošanas iemeslu tiek uzskatīta augstā aknu artēriju trombozes sastopamība maziem bērniem, kas, savukārt, ir saistīta ar artērijas izmēru un samazināta izmēra šķeltās aknas izmantošanu.

Pārkāpumu labošana

Labi funkcionējoša transplantāta gadījumā vielmaiņas skābes, tostarp laktāts, turpina metabolizēties, un sistēmiska alkaloze, kas rodas operācijas beigās, var būt jālabo. Pēcoperācijas plaušu aprūpe ir nepieciešama rūpīga, jo var rasties tādas komplikācijas kā diafragmas bojājums, nozokomiāla pneimonija un RDS ar masveida asins pārliešanu. Primāra transplantāta funkcijas mazspēja tagad ir relatīvi reta aknu transplantācijas komplikācija, iespējams, pateicoties plašai mūsdienu konservantu lietošanai un ķirurģisko un anestēzijas metožu uzlabojumiem.

Precīza operācijas fāze nosaka anesteziologa darbību taktiku atbilstoši ķirurģiskajai situācijai un pacienta stāvoklim. Mūsdienu medikamentu - izoflurāna, midazolāma, miorelaksantu ar ekstrahepatisku metabolismu (cisatrakurija besilāts) - lietošana ļauj palielināt anestēzijas vadāmību un nodrošināt pacientu agrīnu ekstubāciju.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Aknu transplantācija: pacienta novērtējums pēc operācijas

Mūsdienu anestēzijas metožu, kuru pamatā ir mūsdienu anestēzijas līdzekļi izoflurāns, sevoflurāns, izmantošana ir ļāvusi strauji samazināt pēcoperācijas mākslīgās un asistētās plaušu ventilācijas laiku līdz 2–4 stundām. Agrīna ekstubācija ievērojami samazina iespējamo elpošanas sistēmas komplikāciju skaitu, bet vienlaikus ļoti steidzami padara atbilstošas un uzticamas sāpju mazināšanas problēmu pēcoperācijas periodā. Šim nolūkam tradicionāli tiek lietoti opioīdi – morfīns, trimeperidīns, tramadols, kā arī ketorolaks un citas zāles. Devas tiek izvēlētas stingri individuāli. Imūnsupresantu (prednizolona, ciklosporīna) iecelšana šiem pacientiem izraisa gandrīz pastāvīgu hipertensiju. Dažiem pacientiem agrīnā adaptācijas periodā rodas galvassāpes un konvulsīva gatavība.