Aknu transplantācija: procedūra, prognoze

Aknu transplantācija ir otra izplatītākā cieto orgānu transplantācija. Indikācijas ietver aknu cirozi (70% transplantāciju Amerikas Savienotajās Valstīs, no kurām 60–70% ir saistītas ar C hepatītu); fulminantu aknu nekrozi (aptuveni 8%); hepatocelulāru karcinomu (aptuveni 7%); žultsceļu atrēziju vai vielmaiņas traucējumus, galvenokārt bērniem (aptuveni 3%) un citus holestātiskus (piemēram, primāru sklerozējošu holangītu) un neholestātiskus (autoimūnu hepatītu) traucējumus (aptuveni 8%). Pacientiem ar hepatocelulāru karcinomu transplantācija ir indicēta viena audzēja gadījumā, kas ir mazāks par 5 cm, vai līdz 3 audzējiem, kas ir mazāki par 3 cm (Milānas kritērijs), kā arī dažu fibrolammelāru audzēju veidu gadījumā. Pacientiem ar aknu metastāzēm transplantācija ir indicēta tikai neiroendokrīno audzēju gadījumā, ja pēc primārā audzēja izņemšanas nav ekstrahepatiskas augšanas.

Absolūtas kontrindikācijas ir paaugstināts intrakraniālais spiediens (>40 mmHg) vai zems smadzeņu perfūzijas spiediens (<60 mmHg), sepse, progresējoša vai metastātiska hepatocelulāra karcinoma; visi šie stāvokļi ir saistīti ar sliktiem rezultātiem transplantācijas laikā vai pēc tās.

Gandrīz visi donoru orgāni tiek iegūti no sirdspukstiem, ABO un aknu izmēram atbilstošiem līķu donoriem. Apmēram 500 transplantācijas gadā tiek veiktas no dzīviem donoriem, kuri var izdzīvot bez labās daivas (transplantācijā no pieauguša cilvēka uz pieaugušo) vai bez kreisās daivas laterālā segmenta (transplantācijā no pieauguša cilvēka uz bērnu). Dzīva donora priekšrocības recipientam ietver īsāku gaidīšanas laiku, īsākus aukstās išēmijas periodus eksplantētajiem orgāniem un iespēju ieplānot transplantāciju, lai tā vislabāk atbilstu pacienta stāvoklim. Donora trūkumi ietver mirstības risku 1:300–1:400 (salīdzinājumā ar 1:3300 dzīvu nieru donoru gadījumā) un komplikācijas (īpaši žults noplūdi) ceturtdaļā gadījumu, kad tiek veikta lobarā rezekcija, nevis segmentāla rezekcija. Dzīvajiem donoriem ir psiholoģiska kaitējuma risks. Neliels skaits orgānu tiek iegūti no donoriem, kuri nav miruši no sirds slimībām.

Ar transplantāciju (no dzīviem vai mirušiem donoriem) saistītie recipienta riska faktori ir donora vecums virs 50 gadiem; aknu steatoze; paaugstināts aknu funkcionālo testu līmenis, bilirubīns vai abi; ilgstoša uzturēšanās intensīvās terapijas nodaļā; hipotensija, kuras gadījumā nepieciešami vazopresoru līdzekļi; un hipernatriēmija. Transplantācija no sievietes donores vīrietim recipientam arī palielina risku. Tomēr, tā kā nelīdzsvarotība starp pieprasījumu un resursiem aknu transplantācijā ir liela (un tā pieaug hepatīta izraisītas cirozes izplatības dēļ), arvien vairāk tiek izmantoti orgāni no donoriem, kas vecāki par 50 gadiem, orgāni ar īsu aukstās išēmijas laiku, orgāni ar taukainu infiltrāciju un orgāni ar vīrusu hepatītu (transplantācijai recipientiem ar vīrusu hepatīta izraisītu cirozi). Papildu tehnoloģijas orgānu resursu palielināšanai ietver dalītu aknu transplantāciju, kurā miruša donora aknas tiek sadalītas labajā un kreisajā daivā vai labajā daivā un kreisajā sānu segmentā (veic in vai ex situ) un sadalītas starp diviem recipientiem; un domino transplantācija — reta metode, kurā miruša donora aknas tiek transplantētas recipientam ar infiltratīvu slimību (piemēram, amiloidozi), un eksplantētās slimās aknas tiek transplantētas vecākam pacientam, kurš var dzīvot ar slimām aknām, bet kuram nav paredzams, ka viņš izdzīvos pietiekami ilgi, lai izjustu transplantāta disfunkcijas nelabvēlīgo ietekmi.

Neskatoties uz šiem jauninājumiem, daudzi pacienti mirst, gaidot transplantāciju. Dažos centros tiek izmantotas aknu saglabāšanas metodes (ekstrakorporāla perfūzija ar kultivētām hepatocītu suspensijām vai ilgtermiņa hepatomas šūnu līnijām), lai uzturētu pacientus dzīvus, līdz tiek atrastas piemērotas aknas vai izzūd akūta disfunkcija. Lai optimizētu pieejamo orgānu piešķiršanu pacientiem no valsts saraksta, prognostiskais indekss tiek aprēķināts, pamatojoties uz kreatinīnu, bilirubīnu un INR (pieaugušajiem) un vecumu, seruma albumīnu, bilirubīnu, INR un augšanas aizturi (bērniem). Pacientiem ar hepatocelulāru karcinomu šis indekss ietver audzēja lielumu un gaidīšanas laiku (tas palielinās ar katru komponentu). Pacientiem ar augstākiem indeksiem ir lielāka iespēja nomirt, un viņiem ir priekšrocība saņemt orgānus no donoriem, kas atbilst svaram un ABO.

[ 1 ], [ 2 ]

Aknu transplantācijas procedūra

Līķu donoru aknas tiek izņemtas pēc vēdera dobuma laparotomijas, kas apstiprina vēdera dobuma slimību neesamību, kas varētu traucēt transplantāciju. Dzīviem donoriem tiek veikta lobarā vai segmentālā rezekcija. Eksplantētās aknas tiek perfuzētas un uzglabātas aukstā konservējošā šķīdumā ne ilgāk kā 24 stundas pirms transplantācijas; palielinoties uzglabāšanas laikam, palielinās transplantāta disfunkcijas un išēmisku žultsceļu bojājumu biežums.

Recipienta hepatektomija ir procedūras traumatiskākā daļa, jo to bieži veic pacientiem ar portālu hipertensiju un asinsreces traucējumiem. Asins zudums operācijas laikā var pārsniegt 100 vienības, bet šūnu saglabāšanas aprīkojuma un autotransfūzijas metožu izmantošana var samazināt allogēnās transfūzijas nepieciešamību līdz 10–15 vienībām. Pēc hepatektomijas starp donora transplantāta suprahepatisko vena cava un recipienta apakšējo vena cava tiek izveidota anastomoze no gala līdz sānam (piggy-back tehnika). Pēc tam tiek izveidota anastomoze starp donora un recipienta portālajām vēnām, aknu artērijām un žultsvadiem. Izmantojot šo tehnoloģiju, nav nepieciešams sirds-plaušu aparāts, lai ievadītu portālās vēnas sistēmiskajā venozajā asinsritē. Heterotopiska aknu ievietošana nodrošina "papildu" aknas un palīdz izvairīties no dažām tehniskām grūtībām, taču rezultāti ir neapmierinoši, tāpēc šī tehnoloģija atrodas eksperimentālās izstrādes stadijā.

Imūnsupresīvās terapijas kursi var atšķirties. Parasti IL-2 receptoru monoklonālās antivielas ar kalcineirīna inhibitoriem (ciklosporīnu vai takrolīmu), mikofenolāta mofetilu un glikokortikoīdiem tiek uzsāktas transplantācijas dienā. Izņemot recipientus ar autoimūnu hepatītu, lielākajai daļai pacientu glikokortikoīdu deva tiek pakāpeniski samazināta vairāku nedēļu laikā un bieži tiek pārtraukta 3 līdz 4 mēnešu laikā. Salīdzinot ar citām cieto orgānu transplantācijām, aknu transplantācijai nepieciešamas viszemākās imūnsupresantu devas.

Nezināmu iemeslu dēļ aknu allotransplantāti tiek atgrūsti mazāk agresīvi nekā citu orgānu allotransplantāti; hiperakūta atgrūšana ir retāk sastopama nekā paredzēts pacientiem, kuriem iepriekš ir bijusi sensibilizācija pret HLA un ABO antigēniem, un imūnsupresantu devu bieži vien var pakāpeniski samazināt un efektīvi pārtraukt lietot. Lielākā daļa akūtas atgrūšanas gadījumu ir viegli un pāriet pašierobežojoši, rodas pirmo 3–6 mēnešu laikā un neapdraud transplantāta izdzīvošanu. Grūtniecības riska faktori ir jauns recipienta vecums, vecāks donora vecums, būtiskas HLA atšķirības, ilgstošs aukstās išēmijas laiks un autoimūnas slimības; sliktāks uztura stāvoklis (piemēram, alkoholisma dēļ) šķiet aizsargājošs.

Atgrūšanas simptomi un objektīvās pazīmes ir atkarīgas no tās veida. Akūtas atgrūšanas simptomi novērojami gandrīz 50% pacientu; hroniskas atgrūšanas simptomi - 2%.

Akūtas atgrūšanas diferenciāldiagnoze ietver vīrusu hepatītu (piemēram, citomegalovīrusu, Epšteina-Barra vīrusu; atkārtotu B, C vai abus hepatītu), kalcineirīna inhibitoru intoksikāciju un holestāzi. Ja diagnozi ir grūti noteikt klīniski, atgrūšanu var diagnosticēt ar perkutānu adatas biopsiju. Aizdomīgu atgrūšanu ārstē ar intravenoziem glikokortikoīdiem; antitimocītu globulīns un OKTZ ir izvēles zāles, ja glikokortikoīdi ir neefektīvi (10–20 %). Retransplantācija tiek veikta, ja atgrūšana ir rezistenta pret imūnsupresantiem.

Imūnsupresanti veicina vīrushepatīta atkārtošanos pacientiem ar ar hepatītu saistītu cirozi pirms transplantācijas. C hepatīts atkārtojas gandrīz visiem pacientiem; virēmija un infekcija parasti ir subklīniska, bet var izraisīt akūtu hepatītu un cirozi. Reinfekcijas riska faktori ietver noteiktas recipienta īpašības (vecāks vecums, HLA tips, hepatocelulāra karcinoma), donora (vecāks vecums, taukainas aknas, ilgstošs išēmisks laiks, dzīvs donors), vīrusa (augsta vīrusa slodze, 1B genotips, traucēta interferona reakcija) un pēcoperācijas faktorus (imūnsupresantu devas, akūtas atgrūšanas ārstēšana ar glikokortikoīdiem un OKTZ, citomegalovīrusa infekcija). Standarta ārstēšana (sk. 204. lpp.) ir mazefektīva. B hepatīts atkārtojas visiem, bet to veiksmīgi ārstē ar imūnglobulīnu un lamivudīnu; šķiet, ka vienlaicīga infekcija ar D hepatītu nodrošina aizsardzību pret recidīvu. 'V

Agrīnas aknu transplantācijas komplikācijas (2 mēnešu laikā) ietver primāru disfunkciju 5–15 % gadījumu, žultsceļu disfunkciju (piemēram, išēmiskas anastomozes striktūras, žults noplūdes, vadu obstrukcijas, noplūdes ap T veida caurulīti) 15–20 % gadījumu, portālo vēnu trombozi 8–10 % gadījumu, aknu vēnu trombozi 3–5 % gadījumu (īpaši pacientiem, kuri saņem sirolimu), mikotisku aknu artēriju vai pseidoaneirismu un aknu artērijas plīsumu. Tipiski simptomi ir drudzis, hipotensija un paaugstināts aknu enzīmu līmenis.

Visbiežāk sastopamās vēlīnās komplikācijas ir intrahepatisko vai anastomotisko žultsvadu striktūras, kas izpaužas ar holestāzes un holangīta simptomiem. Striktūras dažreiz ārstē endoskopiski vai ar perkutānu transhepatisku holangiogrāfisku paplašināšanu, stenta ievietošanu vai abiem līdzekļiem, taču bieži vien šo komplikāciju gadījumā ir nepieciešama atkārtota transplantācija.

Aknu transplantācijas prognoze

Pēc 1 gada dzīviem donoriem paredzēto aknu izdzīvošanas rādītāji pacientiem ir 85% un transplantātiem – 76%; mirušu donoru aknām šie rādītāji ir attiecīgi 86% un 80%. Kopējais pacientu un transplantātu izdzīvošanas rādītājs pēc 3 gadiem ir 78% un 71%, bet pēc 5 gadiem – 72% un 64%. Izdzīvošana ir biežāka hroniskas aknu mazspējas gadījumā nekā akūtas aknu mazspējas gadījumā. Pacientu nāve pēc 1 gada ir reta un, visticamāk, atkārtotas slimības (piemēram, vēža, hepatīta) dēļ, nevis pēctransplantācijas komplikāciju dēļ.

Recidivējoša C hepatīta infekcija 5 gadu laikā izraisa cirozi 15–30 % pacientu. Ar autoimūnām slimībām (piemēram, primāro biliāro cirozi, primāro sklerozējošo holangītu, autoimūno hepatītu) saistīti aknu bojājumi atkārtojas 20–30 % pacientu 5 gadu laikā.