Hepatocelulārā karcinoma - Diagnoze

Bioķīmiskās izmaiņas

Bioķīmiskās izmaiņas var neatšķirties no aknu cirozes izraisītajām izmaiņām. Sārmainās fosfatāzes un seruma transamināžu aktivitāte ir ievērojami paaugstināta.

_{Seruma olbaltumvielu elektroforēze uzrāda γ un alfa2 -} globulīna frakciju līmeņa paaugstināšanos. Reti sastopams mielomas tipa seruma makroglobulīns.

Seroloģiskie marķieri

Seruma A-fetoproteīns

Alfa-fetoproteīns ir olbaltumviela, kas parasti atrodama augļa serumā. Desmit nedēļas pēc dzimšanas tā koncentrācija nepārsniedz 20 ng/ml un pieaugušajiem saglabājas šajā līmenī visu mūžu. Dažiem pacientiem ar hepatocelulāru karcinomu alfa-fetoproteīna koncentrācija pakāpeniski palielinās, lai gan dažos gadījumos tā līmenis saglabājas normāls. Paaugstināta alfa-fetoproteīna līmeņa noteikšana pacienta ar aknu cirozi pirmajā izmeklēšanā norāda uz augstu hepatocelulāras karcinomas attīstības varbūtību turpmākās novērošanas laikā. Augsta riska grupa hepatocelulāras karcinomas attīstībai ietver pacientus ar aknu cirozi, ko izraisa HBV vai HCV infekcija, kuriem alfa-fetoproteīna līmenis serumā pārsniedz 20 ng/ml vai īslaicīgi paaugstinās līdz 100 ng/ml vai augstāk. Pacientiem ar atkārtotu alfa-fetoproteīna līmeņa paaugstināšanos līdz 100 ng/ml vai vairāk hepatocelulāras karcinomas sastopamība 5 gadu novērošanas periodā ir 36%.

Neliels alfa-fetoproteīna līmeņa paaugstināšanās bieži tiek konstatēta akūta un hroniska hepatīta un aknu cirozes gadījumā, kas var radīt grūtības diagnostikā.

Alfa-fetoproteīna līmenis parasti korelē ar audzēja lielumu, taču ir iespējami izņēmumi. Tomēr pastāv cieša saistība starp laika intervālu, kurā novēro divkāršu alfa-fetoproteīna līmeņa pieaugumu, un periodu, kurā audzēja lielums palielinās divkārši. Pēc rezekcijas, kā arī pēc aknu transplantācijas alfa-fetoproteīna līmenis samazinās. Nedaudz paaugstināta alfa-fetoproteīna līmeņa saglabāšana norāda uz nepilnīgu audzēja izņemšanu, un tā progresējoša palielināšanās norāda uz tā strauju augšanu. Lai novērtētu terapijas efektivitāti, ieteicams noteikt alfa-fetoproteīna līmeni dinamikā.

Cirkulējošā alfa-fetoproteīna struktūra pacientiem ar hepatocelulāru karcinomu atšķiras no struktūras aknu cirozes gadījumā. Alfa-fetoproteīna frakciju izpētei ir svarīga loma hepatocelulāras karcinomas un aknu cirozes diferenciāldiagnozē, kā arī hepatocelulāras karcinomas attīstības prognozē.

Fibrolamelārās un holangiocelulārās karcinomas gadījumā alfa-fetoproteīna līmenis parasti ir normas robežās. Hepatoblastomas gadījumā tas var būt ļoti augsts.

Karcinoembrionālā antigēna līmenisīpašiaugsts metastātisku aknu bojājumu līmenis. Tā nespecifiskā rakstura dēļ šim indikatoram nav būtiskas nozīmes hepatocelulāras karcinomas diagnostikā. Arī nespecifiska pazīme ir α1 antitripsīna un skābā α-glikoproteīna koncentrācijas palielināšanās serumā.

Paaugstināta seruma feritīna koncentrācijaHepatocelulāras karcinomas gadījumā tas, visticamāk, ir saistīts ar tā veidošanos audzējā, nevis ar aknu nekrozi. Paaugstināts feritīna līmenis ir novērojams jebkurā aktīvā aknu šūnu bojājumā, un tas ne vienmēr norāda uz hepatocelulāru karcinomu.

Des-γ-karboksiprotrombīns (des-γ-CPT) ir no K vitamīna atkarīgs protrombīna prekursors, ko sintezē gan normāli hepatocīti, gan hepatocelulāras karcinomas šūnas.

Šī faktora līmeņa paaugstināšanās līdz 100 ng/ml vai vairāk norāda uz iespējamu hepatocelulāru karcinomu. Hroniska hepatīta, cirozes un metastātisku aknu bojājumu gadījumā des-y-CPT līmenis ir normāls. Šī indikatora specifiskums ir augstāks nekā a-fetoproteīnam, taču tā jutība nav pietiekama mazu audzēju diagnosticēšanai.

Seruma αL-fukozidāzes līmenisHepatocelulāras karcinomas gadījumā tas ir paaugstināts, tomēr šī paaugstinājuma mehānisms nav skaidrs. Šī enzīma līmeņa noteikšanu var izmantot hepatocelulāras karcinomas agrīnai diagnostikai pacientiem ar aknu cirozi.

Hematoloģiskas izmaiņas

Leikocītu skaits parasti pārsniedz 10•109 ^/ l; 80% ir neitrofili. Dažreiz tiek novērota eozinofīlija. Iespējams trombocītu skaita pieaugums, kas nav raksturīgs nekomplicētai aknu cirozei.

Eritrocītu skaits parasti ir normāls, un anēmija ir viegla. Eritrocitoze tiek novērota 1% pacientu, iespējams, audzēja palielinātas eritropoetīna ražošanas dēļ. Eritropoetīna koncentrācija serumā var būt paaugstināta pat ar normālu hemoglobīna un hematokrīta līmeni.

Var būt asins koagulācijas sistēmas traucējumi. Fibrinolītiskā aktivitāte ir samazināta. Tas ir saistīts ar to, ka audzējs asinsritē izdala fibrinolīzes inhibitoru. Tas var izskaidrot fibrinogēna līmeņa paaugstināšanos serumā.

Disfibrinogenēmija atspoguļo fibrinogēna atgriešanos augļa formā. Hepatocelulārās karcinomas matētās šūnas var saturēt un ražot fibrinogēnu.

Hepatīta vīrusa marķieri

Jāveic HBV un HCV marķieru pētījums. B un C hepatīts netiek apstiprināts.

Audzēja lokalizācija

Vienkārša rentgenogrāfija var atklāt kalcifikācijas.

Aknu skenēšana

Izotopu skenēšana atklāj audzējus, kuru diametrs pārsniedz 3 cm, kā pildījuma defektu.

Ultraskaņas laikā aknu ehogenitāte var būt gan palielināta, gan samazināta. Audzējs ir hipoehogēns, ar izplūdušām kontūrām un neviendabīgiem atbalss signāliem. Diagnozi var apstiprināt ar mērķtiecīgu biopsiju. Metodes jutība un specifiskums ir diezgan augsts. Viltus pozitīvi pētījuma rezultāti cirozes gadījumā ir saistīti ar palielinātu lielo limfmezglu ehogenitāti. Ultraskaņa ir īpaši vērtīga skrīninga izmeklējumos, tā ļauj noteikt bojājumus, kuru diametrs ir mazāks par 2 cm.

Datortomogrāfijā (DT) hepatocelulārā karcinoma izskatās kā zema blīvuma bojājums. DT bieži vien neļauj noteikt audzēju lielumu un skaitu, īpaši cirozes gadījumā. Svarīgi ir arī veikt pētījumu ar kontrastvielu. Hepatocelulārās karcinomas aina ir mozaīka, redzami vairāki mezgli ar dažādu signāla vājināšanās pakāpi un skaidri definētas starpsienas, kas atdala audzēja masu. Audzējs var būt iekapsulēts. Bieži tiek novērota taukainā aknu deģenerācija. Iespējama portālās vēnas infiltrācija un arterioportālo šuntu klātbūtne.

Jodolipols, injicēts aknu artērijā, tiek izvadīts no veseliem audiem, bet gandrīz pastāvīgi paliek audzējā, kā dēļ pat mazus audzēja perēkļus līdz 2-3 mm diametrā var noteikt datortomogrāfijas izmeklējumos, kas iegūti 2 nedēļas pēc kontrastvielas injekcijas. Fokālās modulārās hiperplāzijas gadījumā jodolipols arī tiek saglabāts, bet atšķirībā no hepatocelulārās karcinomas tas tiek izvadīts no hiperplastiskiem limfmezgliem 3 nedēļu laikā.

Magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) sniedz nedaudz skaidrākus fokālās patoloģijas attēlus nekā datortomogrāfija. Šī metode ir īpaši vērtīga vienlaicīgas taukainas aknu slimības gadījumā. T1 svērtajos attēlos audzējs izskatās kā normāla blīvuma veidojums, ko ierobežo zema intensitātes josla. T2 svērtajos attēlos skaidri redzama atšķirība starp normālu aknu audu un audzēja blīvumu, kā arī audzēja invāziju asinsvados un satelītu perēkļos.

Jodu (gadolīnija sāls) vai magniju saturošas kontrastvielas (Mnd PDP) intravenoza ievadīšana palielina hepatocelulāras karcinomas noteikšanas efektivitāti. Supermagnētiskā dzelzs oksīda ievadīšana T2 režīma izmeklējumā ir droša un palielina izmeklējuma efektivitāti.

Aknu angiogrāfija

Angiogrāfija palīdz atklāt aknu vēzi, noteikt tā atrašanās vietu, rezecējamību un uzraudzīt ārstēšanas efektivitāti. Audzējs saņem asinis no aknu artērijas, tāpēc to var noteikt, izmantojot selektīvu arteriogrāfiju ar kontrastvielas ievadīšanu celiakijas stumbrā vai augšējā mezentērija artērijā. Superselektīvā infūzijas angiogrāfija ir īpaši vērtīga mazu audzēju atklāšanai. Selektīvā digitālā subtrakcijas angiogrāfija ar kontrastvielas intraarteriālu ievadīšanu ļauj noteikt audzējus ar diametru 2 cm vai mazāk, kas laika gaitā pāriet no izovaskulāriem uz hipervaskulāriem.

Datorizēta arterioportogrāfija atklāj portāla asins plūsmas samazināšanos audzēja mezglā.

Hepatocelulāras karcinomas un reģenerētu limfmezglu diferenciāldiagnostika aknu cirozes gadījumā rada zināmas grūtības. Angiogrāfijas rezultāti var būt atkarīgi no audzēja anatomiskās struktūras. Tā asinsvadu raksts ir dīvains, tiek novērotas kontrastvielas fokālas uzkrāšanās, asinsvadu stiepšanās un nobīde, kas var būt sklerotiski, fragmentēti, ar nevienmērīgu lūmenu. Bieži sastopami arteriovenozi šunti, caur kuriem var retrogradi kontrastēt portālo vēnu. Kad audzējs aug, portālā vēna var deformēties.

Doplera ultraskaņa atklāj intravaskulāru audzēja izplatību. Portālā vēnas invāziju apstiprina arteriāla viļņa klātbūtne portālā asinsritē, kas izplatās hepatofugālā virzienā. Maksimālais asins plūsmas ātrums sistoles laikā ir palielināts, ievērojams pieaugums tiek atzīmēts arteriovenoza šunta vai audzēja invāzijas klātbūtnē portālā vēnā. Doplera ultraskaņa ļauj veikt diferenciāldiagnozi ar hemangiomu.

Aknu biopsija

Ja ar ultraskaņas vai datortomogrāfijas palīdzību tiek atklāti nelieli fokāli bojājumi, diagnoze ir histoloģiski jāpārbauda. Aknu biopsija, kad vien iespējams, jāveic vizuālā kontrolē. Pastāv audzēja izplatīšanās iespēja pa adatas līniju, taču šī komplikācija ir reta.

Ar smalku N22 adatu ar aspirācijas biopsiju iegūtā materiāla citoloģiskā izmeklēšana ļauj diagnosticēt audzējus ar zemu un vidēju diferenciācijas pakāpi. Tomēr ar citoloģisko izmeklēšanu nav viegli atklāt ļoti diferencētu aknu vēzi.

Skrīninga pārbaude

Asimptomātiska maza izmēra hepatocelulāra karcinoma pacientiem ar cirozi var tikt diagnosticēta augsta riska grupu skrīninga laikā vai atklāta nejauši transplantācijas laikā izņemtu aknu attēldiagnostikas izmeklējumu laikā. Hepatocelulāras karcinomas agrīna diagnostika ir svarīga, jo tā palielina labvēlīgu iznākumu iespējamību pēc aknu rezekcijas vai transplantācijas. Neārstētu pacientu ar kompensētu cirozi (Child A kritēriji) un asimptomātisku hepatocelulāru karcinomu 1 gada izdzīvošanas rādītājs ir 90%, savukārt līdzīgs rādītājs pacientiem ar slimības klīniskām izpausmēm ir tikai 40%. Ārstēšanas panākumi ir atkarīgi no audzēja augšanas ātruma. Terapija ir efektīvāka japāņiem, kuriem audzējs aug lēnāk nekā Dienvidāfrikas valstu iedzīvotājiem.

Skrīnings ir indicēts pacientiem ar augstu hepatocelulāras karcinomas attīstības risku. Tie ir vīrieši, kas vecāki par 40 gadiem, ar HBsAg vai anti-HСV antivielām serumā, kā arī tie, kas cieš no hroniskas aknu slimības, īpaši cirozes ar lieliem reģeneratīviem limfmezgliem. Ultraskaņa ir jutīgāka izmeklēšanas metode nekā datortomogrāfija. Pēc tām parasti tiek veikta mērķtiecīga aknu aspirācijas biopsija ar tievu adatu. Jāiegūst arī ne-audzēja audu paraugi, lai atklātu vienlaicīgu cirozi un noteiktu tās aktivitāti.

Ik pēc 4–6 mēnešiem tiek noteikts alfa-fetoproteīna līmenis serumā, īpaši, ja tas sākotnēji bija paaugstināts, kā arī, ja tiek atklāti lieli reģeneratīvie limfmezgli. Normāls alfa-fetoproteīna līmenis serumā neizslēdz hepatocelulāras karcinomas klātbūtni.

Šāda skrīninga vērtība atšķiras atkarībā no valsts, kurā tas tiek veikts. Piemēram, Japānā, kur hepatocelulārā karcinoma ir neliela tās lēnās augšanas dēļ un bieži vien ir iekapsulēta, skrīninga vērtība ir liela. Tajā pašā laikā tā praktiskā vērtība ir minimāla Dienvidāfrikas valstīs, kur hepatocelulārajai karcinomai raksturīga strauja augšana un augsts ļaundabīguma līmenis. Eiropas valstis šajā ziņā ieņem starpposmu. Iedzīvotāju profilaktiskā pārbaude ir atkarīga no valsts ekonomiskās attīstības līmeņa. Japānā tādas procedūras kā ultraskaņa un alfa-fetoproteīna līmeņa noteikšana ir plaši pieejamas un tiek veiktas bez maksas. Tomēr lielākajā daļā citu pasaules valstu šādas iespējas nav. Hepatocelulārās karcinomas prognoze ir tik slikta, ka vietās, kur izmeklēšanas izmaksas ir būtisks faktors, tiek atzīmēta rezervēta attieksme pret skrīningu, jo nav stingras pārliecības, ka tas palīdzēs samazināt mirstību no šīs slimības.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]