Hepatocelulārā karcinoma - Ārstēšana

Ir nepieciešams noteikt precīzu audzēja atrašanās vietu, īpaši plānojot ķirurģisku iejaukšanos. Izvēles metode ir datortomogrāfija, kā arī tās kombinācija ar angiogrāfiju. Datortomogrāfiju var kombinēt ar aknu artērijas kontrastēšanu ar jodolipolu, kas ļauj atklāt 96% audzēju. Tomēr šī metode sarežģī diagnostiku un ne vienmēr ir nepieciešama.

Vienīgā radikālā hepatocelulārās karcinomas ārstēšanas metode ir ķirurģiska iejaukšanās, kas ietver aknu rezekciju vai transplantāciju.

Aknu rezekcija

Pēc aknu rezekcijas aknu šūnās palielinās DNS sintēze, atlikušie hepatocīti palielinās izmēros (hipertrofija ), un mitozes kļūst biežākas (hiperplāzija). Cilvēks var izdzīvot pēc 90% neskarto aknu izņemšanas.

Hepatocelulārās karcinomas operējamība ir zema un svārstās no 3 līdz 30%. Rezekcijas panākumi ir atkarīgi no audzēja lieluma (ne vairāk kā 5 cm diametrā), tā atrašanās vietas, īpaši attiecībā pret lieliem traukiem, asinsvadu invāzijas klātbūtnes, kapsulas klātbūtnes, citiem audzēja mezgliem un to skaita. Ar vairākiem audzēja mezgliem tiek novērots augsts recidīvu līmenis un zema izdzīvošanas pakāpe.

Ciroze nav absolūta kontrindikācija aknu rezekcijai, taču tā izraisa augstāku operatīvo mirstību un lielāku pēcoperācijas komplikāciju sastopamību [45]. Ķirurģiskā mirstība cirozes gadījumā sasniedz 23% (bez cirozes tā ir mazāka par 3%). Operācija ir kontrindicēta pacientiem ar Čailda C grupu un dzelti. Apsverot aknu rezekcijas indikācijas, tiek ņemts vērā arī pacientu vecums un vispārējais stāvoklis.

Lai meklētu attālas metastāzes, tiek veikta krūškurvja rentgenogrāfija, galvas datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana un izotopu kaulu scintigrāfija.

Aknu segmentālās struktūras izpēte ir uzlabojusi to rezekcijas rezultātus. Arī ultraskaņas kontrole operācijas laikā veicināja tās efektivitātes palielināšanos. Kreiso daivu ir relatīvi viegli rezekt. Labās daivas rezekcija ir sarežģītāka. Mazu audzēju gadījumā var pietikt ar segmentektomiju, savukārt lielākiem audzējiem ir nepieciešama trīs segmentu vai visas daivas izņemšana. Šādos gadījumos ir svarīgi, lai aknu darbība būtu atbilstoša. Pēcoperācijas prognoze ir labāka, ja rezekcija tiek veikta veselos aknu audos, aknu vai portālajā vēnā nav audzēja trombu un nav redzamu intrahepatisku metastāžu.

Aknu rezekcijas rezultāti hepatocelulāras karcinomas gadījumā

Valsts	Autors	Pacientu skaits	Mirstība ķirurģiskas vai slimnīcas operācijas rezultātā, %	Viena gada izdzīvošanas rādītājs, %	Audzēja rezektability, %
Āfrika, Apvienotā Karaliste	Kjū Danks	46	-	-	5,0–6,5
Francija	Bismuts	270	15,0	66,0	12.9
ASV*	Lim	86	36,0	22.7	22,0
Honkonga	Lī	935	20,0	45,0	17.6
Japāna	Okuda	2411	27,5	33,5	11.9
Ķīna	Li	9	11.4	58,6	9
Taivāna	Nogulsnes	9	6	84,0	9

* Ķīniešu amerikāņi.

Faktori, kas nosaka aknu rezekcijas panākumus hepatocelulārās karcinomas gadījumā

• Izmērs mazāks par 5 cm
• Vienas daivas sakāve
• Kapsulas klātbūtne
• Nav asinsvadu invāzijas
• Sākotnējās cirozes stadijas
• Relatīvi jauns pacientu vecums un labs vispārējais stāvoklis.

Hepatocelulāras karcinomas atkārtošanās varbūtība atlikušajos aknu audos 2 gadu laikā ir 57%. Spānijā dzīvildze hepatocelulāras karcinomas gadījumā palielinājās no 12,4 mēnešiem neārstētā kontroles grupā līdz 27,1 mēnesim pēc aknu rezekcijas; gadījumos, kad audzēja izmērs nepārsniedza 5 cm, dzīvildze bija vēl ilgāka. Jaunāko pētījumu rezultāti liecina, ka 1 gada dzīvildze pēc aknu rezekcijas ir 55–80%, bet 5 gadu dzīvildze ir 25–39%.

Aknu transplantācija

Aknu transplantācijas rezultāti parasti ir neapmierinoši. Ja pacients pēc operācijas izdzīvo, bieži tiek novēroti recidīvi un metastāzes, ko veicina imūnsupresīva terapija, kas tiek ievadīta transplantāta atgrūšanas novēršanai. Transplantācija tiek veikta gadījumos, kad rezekcija nav iespējama: smagas cirozes gadījumā, vairākiem un lieliem audzēja mezgliem ar bojājumiem abās aknu daivās un centrāli novietotiem audzējiem. Nav pārsteidzoši, ka pacientu stāvoklis pēc aknu transplantācijas ir sliktāks nekā pēc tās rezekcijas; aknu transplantāciju pēc rezekcijas nevajadzētu veikt. Transplantācija ir efektīva atsevišķu mazu (ne vairāk kā 5 cm diametrā) neoperējamu audzēju gadījumā un ne vairāk kā trīs audzēja mezglu klātbūtnes gadījumā (ne vairāk kā 3 cm diametrā). Kopējais 4 gadu izdzīvošanas rādītājs ir 75%, bet pacientu bez recidīviem izdzīvošanas rādītājs ir 83%. Transplantācijas rezultāti ir ievērojami sliktāki HBsAg pozitīviem pacientiem. Aknu cirozes gadījumā prognoze ir slikta.

Vislabākie rezultāti tiek sasniegti pacientiem, kuriem hepatocelulāra karcinoma tika atklāta profilaktiskās apskates laikā vai pēc transplantācijas, kas veikta citu indikāciju dēļ. Kopš 1963. gada aknu transplantācija hepatocelulāras karcinomas dēļ ir veikta vairāk nekā 300 pacientiem. 1 gada un 5 gadu dzīvildze bija attiecīgi 42–71 % un 20–45 %. Recidīvu biežums ir diezgan augsts un sasniedz 65 %. Tas ir atkarīgs no audzēja lieluma. Audzējiem, kuru diametrs ir mazāks par 5 cm, paredzamais dzīves ilgums ir 55±8 mēneši, savukārt lielākiem audzējiem tas ir 24±6 mēneši.

Sistēmiska ķīmijterapija

Izvēlētās zāles ir mitoksantrons, ko ievada intravenozi ik pēc 3 nedēļām. Tomēr pozitīvi rezultāti tiek novēroti tikai 27,3% pacientu.

Arteriālā embolizācija

Aknu artērijas kateterizācija caur augšstilba artēriju un celiakijas stumbru ļauj embolizēt audzēju barojošos asinsvadus, un ķīmijterapeitisko zāļu ievadīšana caur katetru rada to augstu koncentrāciju audzējā. Tomēr embolizācijas metode nav pietiekami efektīva arteriālu kolaterāļu attīstības dēļ.

Embolizāciju izmanto neoperējamu audzēju, audzēja recidīvu gadījumā un dažos gadījumos kā sākotnējo posmu pirms rezekcijas veikšanas. Šo metodi var izmantot kā neatliekamo palīdzību intraabdominālas asiņošanas gadījumā, ko izraisa audzēja plīsums.

Embolizācijas procedūra tiek veikta lokālā vai vispārējā anestēzijā un antibakteriālas terapijas "aizsegā". Portāla vēnai jābūt atvērtai. Aknu artērijas atzars, kas baro audzēju, tiek embolizēts ar želatīna putām. Dažreiz tiek ievadītas papildu zāles, piemēram, doksorubicīns, mitomicīns vai cisplatīns. Audzējs piedzīvo pilnīgu vai daļēju nekrozi. Embolizācija ar želatīna kubiņiem kombinācijā ar tērauda spirāles ieviešanu nedaudz uzlabo izdzīvošanas rādītājus, taču metodes galīgajam novērtējumam nepieciešami prospektīvi kontrolēti pētījumi.

Aknu artēriju embolizācijas blakusparādības ir sāpes (kas var būt stipras), drudzis, slikta dūša, encefalopātija, ascīts un ievērojama seruma transamināžu līmeņa paaugstināšanās. Citas komplikācijas ir abscesa veidošanās un veselo audu apgādājošo artēriju embolizācija.

Mitomicīna C mikrokapsulu ievadīšana audzēja artērijās ļauj sasniegt pozitīvus rezultātus 43% gadījumu.

Itrija-90 stikla mikrosfēras var izmantot kā spēcīgu iekšēju audzēja apstarošanas avotu, ja nenotiek ekstrahepatiska venoza asiņu šuntēšana.

Hepatocelulārā karcinoma nav jutīga pret staru terapiju.

Embolizācijas rezultāti ir neviennozīmīgi. Dažiem pacientiem tā nerada būtisku efektu, savukārt citiem tā pagarina dzīves ilgumu. Prognoze ir atkarīga no audzēja formas, lieluma, invāzijas portālajā vēnā, ascīta un dzeltes klātbūtnes. Audzēji, kuriem nav kapsulas, ir rezistenti pret embolizāciju. Šī ārstēšanas metode ir visefektīvākā karcinoīdu aknu audzēju gadījumā, kur ir iespējams panākt ievērojamu klīnisku uzlabošanos un to lieluma samazināšanos.

Jodēta eļļa

Jodolipols, kas ir jodēta magoņu sēklu eļļa, pēc ievadīšanas aknu artērijā saglabājas audzējā 7 dienas vai ilgāk, bet veselos audos neuzkavējas. Jodolipolu lieto ļoti mazu audzēju diagnosticēšanai. Audzēja kontrasta pakāpe un tā ilgums ir svarīgs prognostiskais faktors. Jodolipolu lieto lipofīlu citostatisku līdzekļu - epirubicīna, cisplatīna vai ¹³¹ I-jodolipola - selektīvai piegādei audzējam. Šīs zāles palielina pacientu dzīves ilgumu, savukārt starp tām nav būtiskas atšķirības efektivitātē. Zāles var atkārtoti ievadīt pēc 3-6 mēnešiem. Šāda terapija ir efektīva maziem audzējiem.

Arteriālā embolizācija ar jodolipolu kombinācijā ar ķīmijterapijas zālēm var kalpot kā adjuvanta terapija pēc aknu rezekcijas. Neskatoties uz pacientu stāvokļa uzlabošanos, šī metode nesamazina recidīvu biežumu un nepagarina pacientu dzīves ilgumu.

Diemžēl dzīvotspējīgas audzēja šūnas bieži paliek audzējā un apkārtējos audos, tāpēc pilnīga izārstēšana nav iespējama.

Etilspirta perkutāna injekcija

Nelielus audzēja mezglus (ne vairāk kā 5 cm diametrā), ja to ir ne vairāk kā trīs, var ārstēt, perkutāni ievadot neatšķaidītu spirtu vizuālā kontrolē ar ultraskaņu vai datortomogrāfiju. Šādu ārstēšanu var veikt ambulatori. Zāles ievada 2 reizes nedēļā, 2–12 ml katrā. Ārstēšanas kurss ietver 3 līdz 15 procedūras. Lielu audzēju gadījumā ir iespējama vienreizēja 57 ml spirta ievadīšana vispārējā anestēzijā. Tomēr šāda ārstēšana nav ieteicama progresējošas aknu cirozes gadījumā. Alkohols izraisa audzēju barojošo artēriju trombozi, tā išēmiju un audzēja audu koagulācijas nekrozi. Metode tiek izmantota tikai iekapsulētu audzēju gadījumā. Retos gadījumos tiek novērota pilnīga audzēja nekroze. Ārstēšanas efektivitāti uzrauga, izmantojot magnētiskās rezonanses attēlveidošanu.

Etanolu var ievadīt pirms gaidāmās aknu rezekcijas, un audzēja recidīva gadījumā ievadīšanu var atkārtot. Alkoholizācija tiek izmantota vairāku audzēja perēkļu klātbūtnē, kā arī asiņošanas apturēšanai audzēja plīsuma gadījumā.

Perkutānas etanola injekcijas hepatocelulārās karcinomas gadījumā

• Audzēji, kuru diametrs nepārsniedz 5 cm
• Ne vairāk kā trīs audzēja perēkļi
• Vietējā anestēzija
• Vizuālā kontrole, izmantojot ultraskaņu vai datortomogrāfiju
• 2–12 ml neatšķaidīta etanola ievadīšana

Blakusparādības ir līdzīgas tām, kas novērotas pēc embolizācijas. Trīs gadu dzīvildze pacientiem ar Čailda A grupas aknu cirozi ir 71%, B grupas pacientiem - 41%.

Marķētu antivielu lietošana

Radioizotops, kas saistīts ar monoklonālām antivielām pret antigēniem uz audzēja šūnas virsmas, tiek ievadīts intravenozi vai aknu artērijā. Konjugējot šīs antivielas, pretvēža līdzekļus, piemēram, ¹³¹ I-feritīnu, var selektīvi piegādāt audzēja audiem. Pašlaik nav pārliecinošu pierādījumu par šīs ārstēšanas efektivitāti.

Imunoterapija

Audzēja augšana var būt saistīta ar saimnieka nespēju radīt imūnreakciju, kas ir pietiekama, lai lizētu ievērojamu skaitu audzēja šūnu. Imūnās atbildes stimulēšana ar autologām limfokīnu aktivētām killeršūnām kombinācijā ar interleikīnu-2 izraisa audzēja līzi. Ārstēšana ir labi panesama, taču tās efektivitāte vēl nav pierādīta.

Hormonālo zāļu lietošana

Eksperimentāli pētījumi liecina, ka vīriešu un sieviešu dzimumhormoni ietekmē ķīmiski izraisītas karcinomas. Pacientiem ar hepatocelulāru karcinomu uz audzēja šūnu virsmas ir estrogēnu un androgēnu receptori. Ir ziņojums, ka tamoksifēns (10 mg divas reizes dienā) ievērojami palielina pacientu ar hepatocelulāru karcinomu izdzīvošanas rādītājus, taču turpmāki pētījumi to nav apstiprinājuši.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]