Aknu encefalopātija - Patoģenēze

Aknu encefalopātijas patoģenēze nav pilnībā izprasta. Pētījumi liecina par vairāku neirotransmiteru sistēmu disfunkciju. Aknu encefalopātija ietver sarežģītu traucējumu kopumu, no kuriem neviens nesniedz pilnīgu skaidrojumu. Traucētas aknu klīrensa vai perifērās metabolisma rezultātā pacientiem ar aknu cirozi ir paaugstināts amonjaka, neirotransmiteru un to prekursoru līmenis, kas ietekmē smadzenes.

Aknu encefalopātija var tikt novērota vairākos sindromos. Tādējādi fulminantā aknu mazspējā (FLF) encefalopātija tiek kombinēta ar faktiskas hepatektomijas pazīmēm. Encefalopātija aknu cirozes gadījumā daļēji rodas portosistēmiskas šuntēšanas dēļ, svarīga loma ir hepatocelulārai (parenhimatozai) nepietiekamībai un dažādiem provocējošiem faktoriem. Pacientiem ar portosistēmisku šuntēšanu novēro hroniskus neiropsihiskus traucējumus, un var attīstīties neatgriezeniskas izmaiņas smadzenēs. Šādos gadījumos hepatocelulāra nepietiekamība ir relatīvi vāji izteikta.

Dažādie aknu encefalopātijas simptomi, iespējams, atspoguļo saražoto "toksisko" metabolītu un raidītāju daudzumu un veidu. Komu akūtas aknu mazspējas gadījumā bieži pavada psihomotoriska uzbudinājums un smadzeņu tūska; hroniskai encefalopātijai raksturīgā letarģija un miegainība var būt saistīta ar astrocītu bojājumiem.

Aknu encefalopātijas un aknu komas attīstībā pacientiem ar akūtām aknu slimībām un bojājumiem galveno lomu spēlē parenhimatoza (hepatocelulāra) nepietiekamība (endogēna aknu encefalopātija un aknu koma). Pacientiem ar aknu cirozi izšķiroša loma var būt portokavāla šunta faktoram; šunti var būt spontāni, t.i., attīstīties slimības gaitā vai izveidoties ķirurģiskas ārstēšanas rezultātā ( portosistēmiska encefalopātija un koma). Dažos gadījumos svarīga ir aknu parenhīmas nekrozes un portokavālu anastomožu kombinācija (jaukta aknu encefalopātija un koma).

Galvenie aknu encefalopātijas un komas patogenētiskie faktori:

• Aknu detoksikācijas funkcijas zudums un smadzeņu pakļaušana toksiskām vielām

Aknu detoksikācijas funkcijas traucējumi ir ārkārtīgi svarīgi aknu encefalopātijas un aknu komas attīstībā. Galvenie toksīni ir amonjaks un merkaptāni.

Parasti zarnās dienā veidojas aptuveni 4 g amonjaka, 3,5 g tiek absorbēti un nonāk aknās ar asinīm. Aknās aptuveni 80% amonjaka tiek neitralizēts un pārvērsts par urīnvielu, kuras galvenā daļa izdalās ar urīnu, un neliels daudzums izdalās zarnās. Atlikušais amonjaks, kas netiek pārvērsts par urīnvielu, aknās tiek pārveidots par glutamīnskābi, pēc tam par glutamīnu. Pēdējo ar asinīm pārnes aknās un nierēs, kur tas tiek hidrolizēts par amonjaku, kas tiek pārvērsts par urīnvielu vai izdalās ar urīnu.

Hepatocelulāras mazspējas (akūtas un subakūtas masīvas aknu nekrozes) gadījumā tiek traucēta amonjaka vielmaiņa, tā daudzums asinīs strauji palielinās, un izpaužas tā cerebrotoksiskā iedarbība. Aknu cirozes gadījumā amonjaks nonāk vispārējā asinsritē caur portokavālām anastomozēm un tādējādi tiek izslēgts no aknu vielmaiņas un netiek neitralizēts, un attīstās portosistēmiska aknu encefalopātija.

Amonjaka cerebrotoksiskās iedarbības mehānisms ir šāds:

• smadzeņu šūnu ATP veidošanās un izmantošana samazinās;
• samazinās γ-aminosviestskābes, galvenā smadzeņu neirotransmitera, saturs;
• smadzenēs palielinās y-aminobutirāta, kam piemīt neiroinhibējošas īpašības, koncentrācija;
• Amonjakam ir tieša toksiska ietekme uz smadzeņu šūnām.

Amonjaka intoksikācija ir visizteiktākā portokavālas aknu encefalopātijas un komā gadījumā.

Aknu encefalopātijas un aknu komas attīstībā liela nozīme ir arī citu cerebrotoksisku vielu uzkrāšanai asinīs: sēru saturošām aminoskābēm (taurskābei, metionīnam, cisteīnam); metionīna oksidācijas produktiem (metionīna sulfonam un metionīna sulfoksīdam); triptofāna metabolisma produktiem (indolam, indolilam), kas veidojas resnajā zarnā; īsās ķēdes taukskābēm (sviestskābei, baldriānskābei, kapronskābei), piruvīnskābes atvasinājumiem.

Pastāv uzskats, ka cerebrotoksiskas vielas var veidoties arī hepatocītu autolīzes procesā (endogēnā aknu komā). Autolītisko aknu cerebrotoksīnu raksturs vēl nav noskaidrots.

• Viltus neirotransmiteru parādīšanās asinīs

Aknu mazspējas gadījumā palielinās olbaltumvielu katabolisms un palielinās sazarotās ķēdes aminoskābju - valīna, leicīna, izoleicīna - izmantošana kā enerģijas avots. Šos procesus pavada ievērojama daudzuma aromātisko aminoskābju - fenilalanīna, tirozīna, triptofāna - iekļūšana asinīs, kuru metabolisms parasti notiek aknās.

Valīna + leicīna + izoleicīna / fenilalanīna + tirozīna + triptofāna attiecība parasti ir 3-3,5, un aknu encefalopātijas gadījumā tā asinīs un cerebrospinālajā šķidrumā samazinās līdz 1,5 vai mazāk.

Aromātiskās aminoskābes ir viltus neirotransmiteru - oktoplazmīna, beta-feniletilamīna, tiramīna - prekursori. Viltus neirotransmiteri konkurē ar normāliem smadzeņu mediatoriem - norepinefrīnu, dopamīnu, adrenalīnu un noved pie nervu sistēmas nomākuma un encefalopātijas attīstības. Līdzīgu efektu rada arī triptofāna metabolisma produkts - serotonīns.

• Skābes-bāzes nelīdzsvarotība

Endogēnā aknu komā attīstās metaboliskā acidoze, jo asinīs uzkrājas piruvīnskābe un pienskābe. Acidozes apstākļos palielinās toksisko vielu iekļūšana smadzeņu šūnās. Metaboliskā acidoze izraisa hiperventilāciju, vēlāk var attīstīties respiratorā alkaloze, kas veicina amonjaka iekļūšanu smadzenēs.

• Elektrolītu līdzsvara traucējumi

Elektrolītu līdzsvara traucējumi aknu encefalopātijas un aknu komā visbiežāk izpaužas kā hipokaliēmija. Ārpusšūnu kālija deficīts noved pie kālija iziešanas no šūnas un ārpusšūnu alkalozes attīstības, šūnā nonāk nātrija un ūdeņraža joni - attīstās intracelulāra acidoze. Metabolisma ārpusšūnu alkalozes apstākļos amonjaks viegli iekļūst smadzeņu šūnās un tam ir toksiska iedarbība. Amonjaka uzkrāšanās izraisa hiperventilāciju, pateicoties tā stimulējošajai iedarbībai uz elpošanas centru.

• Orgānu un audu hipoksēmija un hipoksija

Visu veidu vielmaiņas un enerģijas ražošanas traucējumi izraisa orgānu un audu, galvenokārt centrālās nervu sistēmas, hipoksēmijas un hipoksijas attīstību un veicina aknu encefalopātijas un komas attīstību.

• Hipoglikēmija

Masveida aknu nekrozes gadījumā aknās tiek traucēta glikozes veidošanās, un asinīs cirkulē liels daudzums insulīna (tiek traucēta tā degradācija aknās). Šajā sakarā attīstās hipoglikēmija, kas veicina aknu encefalopātijas un komas attīstību un pēc tam saasināšanos. Aknu cirozes gadījumā, ko pavada aknu mazspēja, hiperglikēmija biežāk novērojama glikagona hiperprodukcijas un perifēras insulīna rezistences dēļ. Tiek atzīmēta arī piruvskābes, pienskābes, citronskābes un a-ketoglutārskābes uzkrāšanās asinīs un cerebrospinālajā šķidrumā, kam ir izteikta toksiska iedarbība.

• Izplatīta intravaskulāra koagulācijas sindroms

DIC sindroma attīstības ierosinātāji aknu slimību gadījumā ir: tromboplastīna izdalīšanās no bojātajām aknām, zarnu endotoksēmija, antitrombīna III deficīts tā veidošanās samazināšanās dēļ aknās; hipererģiski asinsvadu bojājumi un mikrocirkulācijas traucējumi.

DIC sindroms veicina aknu un centrālās nervu sistēmas funkcionālo spēju turpmāku pasliktināšanos.

• Nieru darbības traucējumi

Aknu encefalopātijas progresēšanā un aknu komas attīstībā zināmu lomu spēlē nieru darbības traucējumi, ko izraisa intoksikācija, DIC sindroms un samazināta perfūzija nieru garozā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]