Aizkuņģa dziedzera vēža ultraskaņas pazīmes

Visaptveroša aizkuņģa dziedzera vēža ultraskaņas izmeklēšana

Pamatojoties uz ultraskaņas datiem, ir izstrādāts algoritms aizkuņģa dziedzera vēža pacientu izmeklēšanai:

• Reāllaika transkutānā B režīma attēlveidošana, ko plaši izmanto aizkuņģa dziedzera audzēju noteikšanai, būtībā ir skrīninga metode, ar kuru tiek uzsākta pacienta izmeklēšana;
• Krāsu Doplera skenēšana vai B režīma izmeklējums kombinācijā ar oglekļa dioksīda (CO2 mikroburbuļu ₎ izmantošanu kā kontrastvielu sniedz papildu iespējas audzēja procesa un aizkuņģa dziedzera iekaisuma izmaiņu diferenciāldiagnozē;
• Krāsu Doplera skenēšana, izmantojot krāsu Doplera vai EDC režīmus, sniedz informāciju par audzēja un portālo vēnu sistēmas, apakšējās dobās vēnas sistēmas, kā arī aortas un tās zaru asinsvadu savstarpējo saistību.

Ja diagnoze netiek galīgi noteikta, tad, pamatojoties uz visaptverošas ultraskaņas izmeklēšanas rezultātiem, tiek pieņemts lēmums par nepieciešamās papildu izpētes metodes izvēli vai to kombinētu izmantošanu. Tie ietver: ultraskaņas endoskopisko izmeklēšanu, ultraskaņas intraduktālo izmeklēšanu, aizkuņģa dziedzera perkutānu aspirācijas biopsiju ultraskaņas kontrolē. Intraoperatīvā ultraskaņas izmeklēšana ļauj precizēt operācijas veidu un apjomu.

Aizkuņģa dziedzera vēža diagnostika B režīmā reāllaikā balstās uz tiešām un netiešām pazīmēm. Tiešās pazīmes ietver vientuļa bojājuma vai nevienmērīga blīvuma dobuma noteikšanu ar demarkācijas līniju starp audzēju un aizkuņģa dziedzera parenhīmu. Audzēja aizkuņģa dziedzera parenhīmas reorganizācija ir galvenā tiešā audzēja pazīme. Struktūras reorganizācija skartajā zonā izraisa audzēja atbalss signālu atstarošanas intensitātes izmaiņas. Izšķir šādus audzēja ehogenitātes variantus: hipoehogēnu, hiperehogēnu, izoehogēnu un jauktu.

Saskaņā ar mūsu B režīma ultraskaņas datiem, kas iegūti 131 pacientam ar aizkuņģa dziedzera adenokarcinomu, procesa lokalizācija galvā tika konstatēta 62% gadījumu, ķermenī - 12%, astē - 24% un pilnīgs bojājums - 2% gadījumu. Vairumā gadījumu tika diagnosticēti hipoehogēni veidojumi - 81,7%, jaukta ehogenitāte - 10,7% gadījumu, hiperehogēni - 4,5% un izoehogēni - 3,1% gadījumu.

B režīma ultraskaņas spēja diagnosticēt audzējus ir atkarīga no audzēja atrašanās vietas un lieluma. Atkarībā no audzēja lieluma dziedzera izmērs var palikt nemainīgs vai arī var būt lokāls vai difūzs palielinājums.

Netiešas adenokarcinomas pazīmes ir aizkuņģa dziedzera kanāla un kopējā žultsvada (KVK) paplašināšanās. Galvenā aizkuņģa dziedzera kanāla (KVK) nosprostojums kompresijas vai audzēja invāzijas dēļ var notikt tieši tā pārejas zonā uz ampulu ar sekojošu paplašināšanos distāli no nosprostojuma līmeņa. Šajā gadījumā ķermenī un/vai galvā tiek vizualizēts kanāls ar diametru, kas lielāks par 3 mm. 71% gadījumu ar audzēja lokalizāciju aizkuņģa dziedzera galvā esam novērojuši galvenā aizkuņģa dziedzera kanāla paplašināšanos no 4 līdz 11 mm. Ja audzējs ir lokalizēts aizkuņģa dziedzera galvā un tuvu kopējā žultsvada intrapankreatiskajai daļai, kopējā žultsvada nosprostojums attīstās audzēja invāzijas, audzēja apļveida kompresijas vai audzēja augšanas dēļ kanāla lūmenā. Ar kopējā žultsvada diametru 12–17 mm intrahepatisko žultsvadu lūmens sasniedza 8 mm kombinācijā ar žultspūšļa izmēra palielināšanos. Intrahepatisko žultsvadu paplašināšanās var būt saistīta ar audzēja klātbūtni aizkuņģa dziedzera galvā vai limfmezglos hepatoduodenālās saites rajonā.

Ja vēzis ir lokalizēts uncinate izauguma apvidū, ne vienmēr ir iespējams adekvāti vizualizēt un novērtēt izmaiņas agrīnā slimības stadijā, izmantojot B režīma ultraskaņas datus. Procesam izplatoties un infiltrējoties aizkuņģa dziedzera galviņā, audzēja masas sasniedz kopējā žultsvada gala daļas līmeni. Tomēr šīs izmaiņas parasti tiek diagnosticētas slimības vēlīnā stadijā. Tādēļ audzējam, kas radies no uncinate izauguma, raksturīga kopējā žultsvada, kopējā žultsvada paplašināšanās un dzeltes attīstība slimības vēlīnā stadijā.

Vēža ehogrāfisko ainu nepieciešams diferencēt galvenokārt no lokālām pankreatīta formām, lielās divpadsmitpirkstu zarnas kārpas vēža, dažreiz pseidocistām, limfomām, metastāzēm aizkuņģa dziedzerī. Taktiski ir svarīgi ņemt vērā klīniskos un laboratoriskos datus kombinācijā ar biopsijas rezultātiem.

Papildu iespējas audzēja procesa un aizkuņģa dziedzera iekaisuma izmaiņu diferenciāldiagnostikā paver krāsu Doplera skenēšanas pielietošana krāsu Doplera, EDC un/vai B režīmā kombinācijā ar oglekļa dioksīdu. Analizējām papildu iespējas nepieciešamās informācijas iegūšanai, izmantojot krāsu Doplera skenēšanu. Izmantojot šo metodi, tika noteikta asinsvadu klātbūtne, asins plūsmas raksturs un ātrums tajos. Dupleksās skenēšanas laikā pacientiem ar aizkuņģa dziedzera vēzi tiek konstatēta vai nu asinsrites neesamība audzēja iekšienē esošajos asinsvados, vai arī tiek reģistrēti asinsvadi ar dominējošu arteriālu kolaterālas asinsrites plūsmu, diametrā 1-3 mm, asinsspiediens asinīs - 10-30 cm/s. Nevienā novērojumā netika konstatēti asinsvadi, kas apņem audzēju loka veidā.

Lai pastiprinātu no eritrocītiem atstaroto ultraskaņas signālu, tiek izmantoti ehokontrastvielas. Mūsu darbā tika izmantots Levovist. Pētījumi tika veikti divos posmos trim pacientiem ar aizkuņģa dziedzera vēzi un sešiem pacientiem ar hronisku pankreatītu. Pirmajā posmā tika veikta aizkuņģa dziedzera galvas asinsvadu gultnes ultraskaņas izmeklēšana. Otrajā posmā tika novērtēta asins plūsma aizkuņģa dziedzera galvas asinsvados pēc 6 ml Levovist intravenozas ievadīšanas 400 mg/ml koncentrācijā, pēc tam salīdzinot asins plūsmas signālu intensitāti pirms un pēc Levovist lietošanas. Aizkuņģa dziedzera vēža gadījumā pētījuma pirmajā posmā trim pacientiem asins plūsma audzēja iekšpusē nebija novērojama. Pēc Levovist ieviešanas divos gadījumos vienu līdz divas minūtes pēc 15-20 sekundēm bija skaidri vizualizējami arteriālie asinsvadi līdz 2 mm diametrā ar kolaterālu asins plūsmas veidu. No 6 pacientiem ar hronisku pankreatītu pirmajā posmā četros gadījumos aizkuņģa dziedzera galvā tika vizualizētas artērijas ar galveno asins plūsmas veidu un vēnas. Otrajā posmā iepriekš reģistrēto asinsvadu gaitas reģistrācija ievērojami uzlabojās. Atlikušajos novērojumos parādījās iepriekš nenoteiktu asinsvadu, galvenokārt vēnu, attēls. Tādējādi, balstoties uz uzkrāto pieredzi, mēs iesakām izmantot krāsu Doplera skenēšanu CDC _: EDC režīmos sarežģītās diagnostikas situācijās aizkuņģa dziedzera slimību diferenciāldiagnozei.

Vienkāršākā viela, kas uzlabo attēlu B režīmā, ir oglekļa dioksīds (CO2 mikroburbuļi _).CO2 mikroburbuļu ievadīšana celiakijas stumbrā angiogrāfiskas izmeklēšanas laikā, pētot aizkuņģa dziedzeri, izmantojot ultraskaņu B režīmā, būtībā ir kombinēta diagnostikas metode. Oglekļa dioksīda izmantošana ļauj skaidrāk apstiprināt un diferencēt procesa raksturu aizkuņģa dziedzerī. Saskaņā ar Kazumitsu Koito et al. datiem, izmeklējot 30 pacientus ar aizkuņģa dziedzera vēzi un 20 ar hronisku pankreatītu, atkarībā no skartās zonas piepildījuma ar CO2 _{mikroburbuļiem}, tika diagnosticēta vaskularizācijas klātbūtne un pakāpe. Autori atklāja, ka vēža audzējs 91% gadījumu ir hipovaskulārs, CP zona 95% gadījumu ir izovaskulāra. Salīdzinot B režīma ultraskaņas rezultātus, izmantojot oglekļa dioksīdu, datortomogrāfiju un digitālo subtrakcijas angiogrāfiju aizkuņģa dziedzera vēža un CP diferenciāldiagnozē, tika parādīts, ka metožu jutība ir attiecīgi 98%, 73% un 67%.

Viens no galvenajiem momentiem vēža rezecējamības noteikšanā ir galveno asinsvadu stāvokļa un to iesaistīšanās pakāpes audzēja procesā novērtēšana. Jau pirms operācijas nepieciešamo informāciju var iegūt no ultraskaņas izmeklēšanas datiem. Ja vēzis ir lokalizēts aizkuņģa dziedzera galvā, parasti tiek veikta mērķtiecīga augšējās mezentērijas vēnas, portālās vēnas un tās satekas, augšējās mezentērijas artērijas, kopējās aknu artērijas un celiakijas stumbra izmeklēšana, ķermenī - celiakijas stumbra, kopējo aknu un liesas artēriju izmeklēšana, astē - celiakijas stumbra un liesas asinsvadu izmeklēšana. Apakšējās dobās vēnas stāvoklis ir svarīgs arī audzēja rezecējamības noteikšanā. Mūsuprāt, lai novērtētu asinsvadu stāvokli, izmantojot krāsu Doplera skenēšanas datus, ieteicams analizēt:

1. Galveno artēriju un vēnu lokalizācija un anatomiskā atrašanās vieta attiecībā pret audzēju (trauks nesaskaras ar audzēju, saskaras ar audzēju, atrodas audzēja struktūrā).
2. Asinsvadu sienas un lūmena stāvoklis (asinsvadu sienas ehogenitāte nemainās, palielinās; lūmena izmērs nemainās, mainās saskares vietā ar audzēju).
3. Lineārā asins plūsmas ātruma vērtības visā asinsvada garumā, kas pieejamas ultraskaņas vizualizācijai.

Kad asinsvads saskaras ar audzēju, lokāla LSC palielināšanās reģistrēšana norāda uz hemodinamiski nozīmīgu asinsvada ekstravazālu kompresiju audzēja ietekmē. Šādā situācijā informācija par audzēja invāziju asinsvada sienā ir primāri svarīga, lai noteiktu audzēja rezektējamību. Paaugstināta asinsvada sienas ehogenitāte saskares vietā ar audzēju norāda vai nu uz audzēja fiksāciju, vai audzēja invāziju asinsvada sienā. Paaugstināta sienas ehogenitāte un substrāta klātbūtne asinsvada lūmenā norāda uz audzēja invāziju asinsvadā. Ultraskaņas attēla neesamība asinsvadam, kura anatomiskā gaita atrodas audzēja struktūrā, arī norāda uz asinsvada invāziju. Turklāt aizkuņģa dziedzera vēzis bieži izraisa parietālu vai nosprostojumu radošu trombu augšējā mezentērija vēnā un/vai liesas vēnā. Tromboze no šīm vēnām var izplatīties arī uz portāla vēnu.

Mūsdienās aizkuņģa dziedzera audzēja un blakus esošo galveno asinsvadu trīsdimensiju rekonstrukcija, izmantojot B režīma un angiogrāfijas kombināciju, ļauj novērtēt to anatomiskās attiecības un saskares pakāpi. Tomēr, lai atrisinātu jautājumu par asinsvada sienas stāvokli saskares vietā ar audzēju, primāra nozīme ir datiem, kas iegūti, izmantojot B režīmu. B režīma iespēju salīdzinājums divdimensiju skenēšanā un trīsdimensiju rekonstrukcijā norāda uz metodes augstāku izšķirtspēju trīsdimensiju ultraskaņas attēlveidošanā. Skaidrāk tiek reģistrētas sienas strukturālās iezīmes un kontūra, kā arī tās ehogenitātes stāvoklis, kam ir liela klīniska nozīme, nosakot indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai pacientiem ar aizkuņģa dziedzera vēzi.

Trīsdimensiju rekonstrukcijas metode ir efektīva asinsvada sienas stāvokļa novērtēšanā un tai ir mazāka klīniskā nozīme patoloģiskā veidojuma ultraskaņas raksturlielumu novērtēšanā. Audzēja attēla uzlabojums B režīmā ar trīsdimensiju rekonstrukciju salīdzinājumā ar divdimensiju skenēšanu (audzēja robežas ir skaidrāk vizualizētas, strukturālās pazīmes ir skaidrāk noteiktas) nav stingri nepieciešama informācija, lai pieņemtu lēmumu par aizkuņģa dziedzera vēža rezecējamību.

Šāda informācija pirms operācijas ļauj noteikt pacienta vadības taktiku un izlemt par audzēja izņemšanas iespēju ar vai bez skartā asinsvada segmenta rekonstrukcijas.

Analizējot mūsu materiālu, pamatojoties uz vairāk nekā 50 pacientu ar aizkuņģa dziedzera fokālajiem bojājumiem izmeklēšanas rezultātiem, mēs nonācām pie secinājuma, ka, lai novērtētu asinsvada sienas, lūmena stāvokli un lemtu par ķirurģiskas ārstēšanas iespēju un tās apjomu pacientiem ar aizkuņģa dziedzera vēzi, trīsdimensiju rekonstrukcijas indikācija ir aizkuņģa dziedzera audzēja klātbūtne saskarē ar galvenajiem asinsvadiem.