Afonija: funkcionālā, organiskā, psihogēnā, patiesā afonija

Balss radīšanas spējas zudumu sauc par "afoniju". Cilvēks runā tikai čukstā, bez disfoniskiem traucējumiem raksturīgās aizsmakuma vai sēkšanas. Visi pacienti ar afoniju rūpīgi jāpārbauda. Ārstēšanas pasākumi tiek veikti atkarībā no traucējumu cēloņiem. Kompetenta un savlaicīga ārstēšana ļauj ātri atjaunot balsi, nezaudējot un neizkropļojot tonalitāti.

Epidemioloģija

Balss traucējumi bieži kļūst par iemeslu medicīniskās palīdzības meklēšanai: aptuveni 0,25% no visiem ambulatorajiem pacientiem un vairāk nekā 3% no visiem otolaringoloģiskajiem pacientiem meklē medicīnisko palīdzību ar sūdzībām par šādiem traucējumiem. Turklāt daudzi afonijas gadījumi ir atkārtotas patoloģijas (vairāk nekā 10%). Saskaņā ar klīniskajiem novērojumiem, afonija, neatkarīgi no tās izcelsmes, ir cieši saistīta ar stresa faktoru, garīgiem traucējumiem (visbiežāk ar trauksmes-depresīviem traucējumiem).

Saskaņā ar dažādiem statistikas datiem, foniatrisko slimību izplatība tiek lēsta 3–9% apmērā, un visas dzīves laikā afonija vienā vai otrā pakāpē rodas 15–28% cilvēku.

Balss zudums biežāk sastopams sievietēm nekā vīriešiem. Pediatrijas pacientu vidū izplatība ir no 3 līdz 45%, bet gados vecāku cilvēku vidū vecumā no 70 līdz 80 gadiem – līdz 35%. Tomēr nav konstatēta skaidra afonijas attīstības atkarība no vecuma.

Pēdējās desmitgades laikā ārsti ir atzīmējuši strauju pacientu skaita pieaugumu ar balss aparāta funkcionāliem traucējumiem. Pēc ekspertu domām, tas ir saistīts ar paaugstinātu slodzi uz nervu sistēmu un cilvēka psihi. Balsenes patoloģijas, kas sarežģī runas komunikāciju, negatīvi ietekmē sniegumu un palielina profesionālās nepiemērotības riskus.

Cēloņi afonijas

Afonijas cēloņi var būt dažādi, piemēram:

• Iekaisuma procesi, kas ietekmē balsenes iekaisumu( akūts vai hronisks laringīts, laringotraheīts).Iekaisuma reakcija noved pie tūskas parādīšanās, kas nomāc balss saišu funkciju.
• Ķīmiska intoksikācija izraisa audu bojājumus un pietūkumu, kas ir līdzīgs alerģiskai reakcijai pēc iekaisuma.
• Audzēja procesi balsenē, piemēram, fibroze vai papillomatoze, kā arī balsenes vēzis, kā arī perilaryngeālā onkoloģija - piemēram, trahejas vai barības vada audzēji.
• Traumatiski balsenes un balss saišu ievainojumi, jo īpaši ievainojumi, ko izraisījis svešķermenis, vai ķirurģisku vai reanimācijas procedūru rezultātā (piemēram, traheotomija un intubācija). [ 1 ]
• Perifēra paralīze, atkārtota nerva bojājums operācijas laikā audzēja procesiem vai vairogdziedzera disfunkcijai.
• Centrālā paralīze, kas raksturīga insultiem, traumatiskām smadzeņu traumām, vēzim, mikrobu infekcijām un intoksikācijām. [ 2 ]
• Miopātijas un citi muskuļu traucējumi, kas ietekmē balss saites.
• Histēriski nosacīta balsenes paralīze, ko izraisa hipo- vai hipertonijas stāvokļi neirozēs, psihozēs, histērijā, neirastēnijā.
• Pārmērīga slodze uz balss saitēm, disfonijas ārstēšanas trūkums.
• Arodslimību bīstamība: toksisku dūmu, tvaika un gāzes iedarbība.
• Psihogēni faktori: stipras bailes, nervu stress, konfliktsituācija, ko pavada spēcīgs emocionāls šoks, kā arī citi apstākļi, kas veicina liela daudzuma adrenalīna izdalīšanos asinīs, paplašinot ierosmes zonu smadzeņu garozā.

Eksperti apgalvo, ka tiešais afonijas cēlonis ir balss saišu trūkums vai nepietiekama slēgšana. Šo traucējumu provocē funkcionāli vai organiski faktori.

Riska faktori

Provocējoši faktori, kas var izraisīt afonijas attīstību, var būt:

• vājums, nervu sistēmas nestabilitāte, tendence sāpīgi izjust stresu, strīdus un apvainojumus;
• piespiedu biežas izmaiņas vokālajā aktivitātē (no skaļas runas un kliegšanas līdz pilnīgai ilgstošai klusēšanai);
• bieža laringīta, tonzilīta forma;
• ilgstoša anabolisko steroīdu lietošana;
• strādājot pastāvīga trokšņa apstākļos vai uzturoties dūmakainās, karstās darbnīcās, putekļainās telpās ar sliktu ventilāciju;
• darbs, kas saistīts ar regulāru uzturēšanos brīvā dabā (arī aukstajā sezonā);
• bērnība un vecums;
• slikti ieradumi (galvenokārt smēķēšana un alkohola lietošana);
• gremošanas trakta vai vairogdziedzera slimības;
• iedzimti defekti balsenes attīstībā.

Pathogenesis

Balss mehānisms apvieno visus orgānus, kas piedalās skaņu radīšanā un reproducēšanā. Viens no šiem orgāniem ir balsene. Gaisa plūsma no plaušām iziet caur balss spraugu, ko veido viena otrai blakus esošās balss saites. Balss pamatīpašības nosaka gaisa spiediena pakāpe, elastīgo saišu vibrācijas frekvence un to atvēruma lielums. No šiem rādītājiem ir atkarīgs balss tonalitāte, tembrs un skaļums.

Balss veidošanos pilnībā kontrolē smadzeņu garoza un centrālā nervu sistēma. Ar to ir saistīti bieži psihogēni afonijas attīstības ierosinātāji. Arī orofaringeālajam mehānismam un deguna blakusdobumiem ir nozīme balss skaņas veidošanā, taču tiem praktiski nav nekādas ietekmes uz afonijas attīstību.

Tā kā balss ir skaņas vibrācija noteiktā frekvencē, kas rodas balss saišu vibrāciju rezultātā gaisa plūsmas ietekmē, tad, ja tās nav pietiekami aizvērtas, skaņa neveidojas, jo nav rezonanses. Vienkārši sakot, afonijas būtība ir blakus neatrodošās balss saites. Kopumā afonija tiek iedalīta vairākās varietātēs atkarībā no traucējuma cēloņa.

Rezonanses neesamība lielā mērā ir saistīta ar muskuļu tonusa stāvokli. Tas nosaka tādus patoloģijas veidus kā hipotonisku un hipertonisku afoniju.

Funkcionālā tipa afonija tiek uzskatīta par atgriezenisku, lai gan dažiem pacientiem šis traucējums izraisa organiskas izmaiņas balsenē. Piemēram, ilgstoša hipotonija vai psihogēnais afonijas veids izraisa atrofiska laringīta attīstību ar elastīgās saites rievas veidošanos. Līdz ar to veidojas viltus kroku fonācija, kas noved pie vestibulārā aparāta kroku hipertrofijas.

Simptomi afonijas

Funkcionālas afonijas (neorganiskas) gadījumā pacientam ir skaļš klepus, kas norāda uz balss veidošanas funkcijas klātbūtni. Raksturīga ir nestabilitāte, sāpīgu izmaiņu nestabilitāte balsenes rajonā: izveidojusies tūska, apsārtums, balss saišu sablīvēšanās un to nepilnīga slēgšanās vienmēr ir īslaicīga, pārejoša.

Organiskas izcelsmes traucējumu gadījumā simptomi ir stabili, un otolaringologs katrā pārbaudē atzīmē vienādu klīnisko ainu. Turklāt gandrīz visām afonijām raksturīgi jutīguma traucējumi: pacienti atzīmē sausuma sajūtu gļotādās, spiediena vai svešķermeņa sajūtu kaklā, dažreiz sāpes. Visos gadījumos pastāv vispārēji neirotiski simptomi:

• paaugstināta uzbudināmība;
• garastāvokļa svārstības;
• miega traucējumi;
• aizdomīgums;
• negatīvas domas, pesimistiska attieksme.

Funkcionālā afonija visbiežāk izpaužas kā akūta laringīta sekas pacientiem, kuriem ir nosliece uz neirozēm. Šādā situācijā skaļas runas spējas zudums ir diezgan stabils, neskatoties uz to, ka vairs nav lokālu sāpīgu laringīta pazīmju.

Dažiem pacientiem funkcionālā tipa afonija attīstās pēkšņi, pēkšņi, spēcīgu emociju, baiļu vai stresa ietekmē.

Funkcionālās patoloģijas raksturo gan vispārīgas neiroloģiskas, gan lokālas pazīmes. Vispārīgi neiroloģiski simptomi ir:

• trauksme, drūms garastāvoklis, raizes;
• depresija, dažādas bailes un pesimisms;
• aizkaitināmība, īgnums, garastāvokļa svārstības;
• miega pasliktināšanās, apātija.

Vietējie simptomi ir maņu un sekrēcijas traucējumi.

Patiesā patoloģijas forma tiek novērota balsenes traucējumu fonā, kurā ir slikta balss saišu slēgšana vai nepietiekama vibrācija, kas ir iekaisuma slimību, audzēja vai rētaudu procesu rezultāts. Turklāt afonija var būt viens no pirmajiem krupa simptomiem difterijas gadījumā.

Afonija bērniem

Balss funkcijas traucējumi bērniem ir cieši saistīti ar visa organisma attīstību, ar nervu un endokrīnās sistēmas, elpošanas un locītavu aparāta veidošanos. Centrālos organiskos balss traucējumus var provocēt balss saišu paralīze vai parēze. Bieži vien šādi traucējumi ir raksturīgi pacientiem ar cerebrālo trieku.

Perifērās organiskās slimības visbiežāk izraisa dažādi iekaisuma procesi, kā arī šādas patoloģijas:

• laringīts;
• traumatiski ievainojumi, tostarp balsenes apdegumi;
• perifēra paralīze un parēze;
• neoplazmas balsenē;
• pēcoperācijas rētu izmaiņas, balsenes stenoze.

Citi cēloņi ir: stipras bailes, šoks, stress, pārmērīga psihoemocionālā un vokālā slodze. Turklāt afonija bieži rodas elpošanas ceļu patoloģiju fonā, īpaši, ja bērns ārstēšanas laikā neievēroja maigu vokālo režīmu.

Organisku traucējumu gadījumā bērniem tiek nozīmēta vispārēja un lokāla medikamentoza terapija. Izplatīta un nepieciešama metode ir arī sadarbība ar psihologu un logopēdu. Šādas nodarbības jāveic pēc iespējas agrāk, kas ļaus sasniegt vispozitīvāko rezultātu un novērst balss traucējumu fiksāciju un neirotisku reakciju attīstību. [ 3 ]

Galvenie ārstēšanas pasākumi afonijas korekcijai bērnībā:

• darbs ar psihoterapeitu un logopēdu;
• elpošanas vingrinājumi;
• artikulācijas vingrošana;
• fonopēdiskie vingrinājumi;
• masāžas (ieskaitot tā saukto “logopēdisko” masāžu).

Posmi

Balss veidošanās notiek posmos:

• 1. posms – gaiss uzkrājas plaušās un izelpojot tiek izvadīts caur balsenes dobumu.
• II posms – gaiss, plūstot cauri balss spraugai, izraisa balss saišu vibrācijas: veidojas balss.
• III stadija – izveidojusies skaņa izplatās aukslēju, mēles, zobu un lūpu zonā: veidojas runa.

Jebkurš šī balss reproducēšanas mehānisma traucējums izraisa balss izmaiņas un jo īpaši afonijas attīstību.

Veidlapas

Tā kā ir zināmi daudzi afonijas cēloņi un mehānismi, ārsti identificē slimību pēc šādām šķirnēm:

• Funkcionālā afonija ir refleksu mehānisku traucējumu, pārmērīga balss saišu sasprindzinājuma (skaļas dziedāšanas, kliegšanas, čīkstēšanas) sekas. Psihogēnā afonija, kuras cēloņi ir psihoemocionāli vai stresa pārslodze, arī pieder pie funkcionālo balss disfunkciju kategorijas. Visbiežāk šī slimības forma tiek diagnosticēta sievietēm un bērniem. Histēriskajai afonijai, kurā balss ir zaudēta, ir aptuveni tāds pats attīstības mehānisms, taču cilvēks ir diezgan spējīgs skaļi klepot vai smieties. Histēriskā tipa disfunkcija attīstās spēcīga nervu impulsa ietekmes rezultātā uz nodaļu, kas atbild par fonācijas procesiem. [ 4 ]
• Patiesa afonija (saukta arī par balsenes afoniju) attīstās, ja balseni ietekmē dažādas infekcijas slimības. Jo īpaši tā var būt afonija ar laringītu vai difterijas krupu. Starp citiem patiesās patoloģijas formas cēloņiem var minēt muskuļu balsenes paralīzi, kas rodas cerebrovaskulāru negadījumu vai galvaskausa-smadzeņu traumas rezultātā. Retāk sastopams iemesls tiek uzskatīts par audzēja procesiem, kas novērš kroku pienācīgu aizvēršanos un vibrāciju.
• Centrālas izcelsmes afonija attiecas uz traucējuma funkcionāliem variantiem. Traucējumi rodas pēkšņi, kā reakcija uz psiholoģisku traumu cilvēkiem, kuriem ir nosliece uz histēriju. Balss saišu neaizvēršanās diagnostikas laikā atklāj mainīgumu, kas ir viena no patoloģijas psihogēnās izcelsmes pazīmēm. Šāda veida afonija var pastāvēt ilgu laiku, bet pat pēc balss funkcijas atjaunošanas recidīvi nav izslēgti.

Pastāv arī organiskas izcelsmes centrālās afonijas, kuru cēloņi ir smadzeņu darbības traucējumi, cerebrālā trieka un dizartrija.

• Spastisku afoniju izraisa muskuļu spazmas balsenē. Spastiskas kontrakcijas rezultātā sašaurinās sprauga starp elastīgajām saitēm, padarot vibrācijas svārstības neiespējamas. Spastiskajam variantam raksturīgas balsenes sāpes un apgrūtināta rīšana.

Komplikācijas un sekas

Daži afonijas veidi, piemēram, tie, kas saistīti ar balsenes reģiona inervācijas traucējumiem vai ar ļaundabīgu balsenes audzēju, var izraisīt pilnīgu balss funkciju zudumu.

Ja balss tiek zaudēta ENT orgānu infekcijas un iekaisuma patoloģiju vai stresa situāciju rezultātā, tad šādos gadījumos pastāv visas iespējas to atjaunot, ja vien pamata slimība tiek ārstēta savlaicīgi un kompetentā veidā.

Īpaši bīstama ir afonijas rašanās bērnībā. Ja šāds traucējums ir pastāvīgs un turpinās ilgstoši, tas var negatīvi ietekmēt bērna runas un kognitīvo attīstību, sarežģījot sociālo un ikdienas komunikāciju. Pieaugušiem pacientiem afonija rada grūtības profesionālo pienākumu veikšanā.

Psihogēnā afonija ir īpaši pakļauta nostiprināšanai un turpmākai pastāvīgai pastāvēšanai. Tas nozīmē hroniska balss traucējuma attīstību ar regulāriem un biežiem paasinājumiem. Šādiem pacientiem bieži samazinās emocionālais fons, tiek atzīmēts negatīvisms un pesimisms: pacienti atsakās ticēt ārstēšanas panākumiem, attīstās depresīvi stāvokļi.

Diagnostika afonijas

Pacienta ar afoniju diagnostiskā izmeklēšana sākas ar aptauju, kuras laikā ārsts noskaidro visticamākos traucējumu cēloņus, izraisītājus, kā arī saistītās problēmas. Piemēram, ārsts noteikti norādīs sāpju klātbūtni kaklā, balsenē, kairinājuma sajūtu, dedzināšanu, vispārēju vājumu utt.

Ārstam rūpīgi jāpārbauda pacienta galva un kakls, jāaptausta iespējamie veidojumi kaklā, mēlē un mutes dobumā. Īpaša uzmanība jāpievērš balsenei un apkārtējām struktūrām: pārbaude tiek veikta, izmantojot netiešo laringoskopiju, spoguli un gaismas avotu.

Alternatīva metode var būt šķiedru optikas laringoskopija, kas ļauj pilnībā pārbaudīt balsenes dobumu un novērot balss saites. Ja tiek atklātas patoloģiskas neoplazmas, tiek veikta tieša laringoskopija ar iespēju ņemt biomateriāla paraugus biopsijai.

Papildu instrumentālā diagnostika var ietvert datortomogrāfiju, galvas un kakla kodolmagnētiskās rezonanses attēlveidošanu, kā arī endoskopiju un krūškurvja rentgenu.

Balsenes funkcijas kvalitāti var skaidrāk noteikt, izmantojot laringostroboskopiju, un balsenes elektromiogrāfija palīdz noteikt, kas izraisīja afonijas attīstību: inervācijas pasliktināšanos vai muskuļu patoloģijas. [ 5 ]

Laboratorijas testiem nav specifisku noviržu, tāpēc parasti tiek noteikti šādi testi:

• klīniskā asins analīze ar detalizētu leikocītu formulu, lai atklātu alerģisku vai infekciozi-iekaisuma procesu simptomus organismā;
• rīkles uztriepe, lai identificētu patogēnu, ja ir aizdomas par infekcijas procesu ar balsenes bojājumiem;
• hormonu līmeņa asinīs izpēte (TSH, tiroksīns, trijodtironīns – lai novērtētu endokrīnās patoloģijas iespējamību).

Diferenciālā diagnoze

Slimību diferenciācija tiek veikta kopīgi ar otolaringologu, psihologu un psihiatru. Obligāti jāveic balsenes un trahejas rentgenogrāfija, laringoskopija, traheoskopija, laringostroboskopija, endofibrolaringoskopija, tiek veikta akustiskā balss izmeklēšana, elektromiogrāfija un glottogrāfija, tiek novērtēta ārējās elpošanas funkcija.

Norādītie pētījumi ļauj ātri atšķirt disfoniju no afonijas:

• Hipotoniska disfonija mikrolaringoskopijā raksturojas ar nepilnīgu balss spraugas aizvēršanos fonācijas laikā. Spraugas konfigurācija var būt dažāda - kā iegarena ovāla, līnijas vai trīsstūra forma.
• Atrofiskajai formai raksturīga balss saišu robežu retināšanās atbilstoši sūlu tipam un balss saišu atrofija. Mikrolaringostroboskopijas laikā tiek noteikta dominējoša mazas un vidējas amplitūdas balss saišu fonatorisko svārstību pavājināšanās ar vienmērīgu frekvenci. Ievērojami izteikta gļotādas nobīde gar balss saišu robežu. Akustiskā izmeklēšana atklāj maksimālās fonācijas ilguma saīsināšanos līdz aptuveni 11 sekundēm. Fonatoriskās svārstības netiek novērotas vai ir frekvences un amplitūdas asinhronitāte. Viena no tipiskajām pazīmēm: nepilnīga balss spraugas aizvēršanās.
• Hipertoniska disfonija izpaužas kā pastiprināta asinsvadu struktūra, gļotādas hiperēmija un balss saišu slēgšanās fonācijas laikā. Mikrolaringostroboskopija atklāj pagarinātu slēgšanās fāzi, zemas amplitūdas svārstības ar nelielu gļotādas malu nobīdi. Ar hipertoniskumu bieži tiek noteiktas granulomas, mezglaini elementi, asiņošana un hronisks laringīts. Vestibulārā aparāta krokas ir hipertrofētas.
• Mutācijas disfonija ne vienmēr sniedz laringoskopisku ainu. Iespējama palielināta balss saišu asinsvadu struktūra, spraugas ovālums fonācijas laikā vai trīsstūrveida forma balsenes aizmugurējā rajonā.
• Spazmodiskās disfonijas abdukcijas tips izpaužas ar hiperfunkcijas simptomiem: balss kroku slēgšana, viltus kroku fonācija, kroku trīce un palielināts asinsvadu modelis.

Pirmkārt, ir jānošķir afonija no divpusējas balsenes paralīzes un disfonijas. Disfonija apzīmē balss funkcijas traucējumus, kas izpaužas kā aizsmakums, aizsmakums un balss izmaiņas. Afonija ir pilnīga balss skaņas zuduma un pārejas uz čukstu gadījumā.

Profilakse

Afonijas un citu līdzīgu disfunkciju profilakse sastāv no vairākiem svarīgiem punktiem. Pirmkārt, ir jāsaprot, ka īslaicīgs balss reproducēšanas traucējums, kas radies laringīta, pārguruma, intoksikācijas rezultātā, var izzust bez pēdām tikai tad, ja reproducēšanas aparātam tiek nodrošināta atpūta un maksimāli saudzīgs režīms bez jebkādas balss slodzes. Ja tas netiek darīts, afonija kļūs stabilāka, pievienosies sekundāras garīgās problēmas.

Īslaicīga balss zuduma sajūta stresa, spēcīgu baiļu dēļ bieži vien ir saistīta ar citu ķermeņa funkciju traucējumiem. Visbiežāk pēc noteikta laika cilvēka stāvoklis stabilizējas, atjaunojas balss un runa. Tomēr ir svarīgi zināt, ka šāda atveseļošanās parasti notiek ar zināmu aizkavēšanos, jo vispirms ir jānormalizējas citu orgānu un sistēmu traucētajām funkcijām. Ārsti iesaka: nesteigties. Labāk ir īslaicīgi pasargāt runas aparātu un apzināti dot organismam iespēju pašam "atjēgties".

Kopumā profilaksei jāietver nervu sistēmas stiprināšana un neirožu novēršana. Savukārt balss disfunkciju (tostarp organiskas izcelsmes) profilakse ir vērsta uz iespējamo šī traucējuma cēloņu novēršanu.

Prognoze

Balss ir viena no svarīgākajām runas funkcijas sastāvdaļām. Tā nav tikai spēja sazināties: balss nosaka individualitāti un pašizpausmi. Tāpēc nav pārsteidzoši, ka afoniju bieži izraisa garīga patoloģija, psihotraumatiski faktori.

Balss funkciju traucējumiem var būt dažādas sekas atkarībā no cēloņiem, attīstības mehānisma un traucējumu nevērības. Ja traucējumi pastāv ilgstoši, tad cieš un pasliktinās cilvēka komunikācijas prasmes. Un bez ārstēšanas tiek zaudēta ne tikai darba spēja: balss var neatjaunoties vispār. Lai tas nenotiktu, ir nepieciešams pēc iespējas ātrāk apmeklēt ārstu, jau pie pirmajām problēmas pazīmēm.

Funkcionālajai disfunkcijai ir labvēlīga prognoze lielākajai daļai pacientu. Patiesās un paralītiskās slimības formas gadījumā prognoze var būt labvēlīga tikai tad, ja tiek izārstēta pamatā esošā patoloģija. Afonija, ko izraisa iekaisuma process, lielākajā daļā gadījumu izzūd pati no sevis pēc iekaisuma mazināšanās.