Kopējais parenterālais uzturs: indikācijas, uzraudzība, komplikācijas

Parenterāla barošana pēc definīcijas tiek ievadīta intravenozi. Daļēja parenterāla barošana nodrošina tikai daļu no ikdienas uztura prasībām, papildinot perorālo uzturu. Daudzi hospitalizēti pacienti ar šo metodi saņem dekstrozes vai aminoskābju šķīdumus. Pilnīga parenterāla barošana (TPN) nodrošina visas ikdienas uztura prasības. TPN var ievadīt slimnīcā vai mājās. Tā kā TPN šķīdumi ir koncentrēti un var izraisīt perifēro vēnu trombozi, parasti tiek izmantots centrālais vēnu katetrs.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indikācijas pilnīgai parenterālai barošanai

Pilnīga parenterāla barošana (TPN) ir indicēta pacientiem ar nefunkcionējošu kuņģa-zarnu traktu. Bieži sastopama, bet maz pētīta indikācija ir nepietiekama uztura (apmierināti mazāk nekā 50% no vielmaiņas vajadzībām) novēršana, kas ilgst ilgāk par 7 dienām. TPN ir indicēta pirms un pēc smagas nepietiekama uztura pacientu ārstēšanas, kuri nespēj iekšķīgi uzņemt lielu daudzumu pārtikas un kuri tiek gatavoti operācijai, staru terapijai vai ķīmijterapijai. TPN var samazināt saslimstību un mirstību pēc lielām operācijām, smagiem apdegumiem, galvas traumām un īpaši pacientiem ar sepsi. Pacienti ar traucējumiem, kuriem nepieciešami ievērojami zarnu darbības traucējumi (dažas Krona slimības stadijas, čūlainais kolīts, smags pankreatīts), vai bērni ar traucējumiem (iedzimtas anomālijas; ilgstoša caureja neatkarīgi no cēloņa) bieži vien arī labi reaģē uz TPN.

Uzturvielu saturs

Pilnīgai parenterālai barošanai nepieciešams ūdens (30–40 ml/kg/dienā), enerģija (30–60 kcal/kg/dienā atkarībā no enerģijas patēriņa), aminoskābes (1–2,0 g/kg/dienā atkarībā no katabolisma pakāpes), neaizvietojamās taukskābes, vitamīni un minerālvielas. Bērniem, kuriem nepieciešama pilnīga parenterāla barošana, šķidruma nepieciešamība var atšķirties, bet enerģijas (120 kcal/kg/dienā) un aminoskābju (2,5–3,5 g/kg/dienā) nepieciešamība ir ievērojami lielāka.

Pilnīgas parenterālas barošanas standarta šķīdumus sagatavo sterilos apstākļos litru traukos saskaņā ar standarta formulām. Parasti dienā nepieciešami 2 litri standarta šķīduma. Šķīdumus var modificēt, pamatojoties uz laboratorijas atradumiem, pamatā esošu slimību klātbūtni, hipermetabolismu vai citiem faktoriem. Lai nodrošinātu neaizvietojamās taukskābes un triglicerīdus, bieži tiek pievienotas komerciāli pieejamas lipīdu emulsijas; 20–30% no kopējās enerģijas nodrošina lipīdi. Tomēr lipīdu un to enerģijas izvairīšanās var palīdzēt aptaukošanās pacientiem mobilizēt endogēnās tauku rezerves, tādējādi palielinot viņu jutību pret insulīnu.

Šķīdumi pilnīgai parenterālai barošanai

Parasti tiek izmantoti dažādi šķīdumi. Pacienta vajadzību apmierināšanai var pievienot elektrolītus.

Pacientiem ar nieru mazspēju, kuriem netiek veikta dialīze, vai ar aknu mazspēju, nepieciešami šķīdumi ar samazinātu olbaltumvielu saturu un augstu neaizvietojamo aminoskābju procentuālo daudzumu. Pacientiem ar sirds vai nieru mazspēju ievadītā šķidruma daudzums ir jāierobežo. Pacientiem ar elpošanas mazspēju lipīdu emulsijai jānodrošina lielākā daļa neolbaltumvielu kaloriju, lai samazinātu CO2 _veidošanos ogļhidrātu metabolisma laikā. Jaundzimušajiem nepieciešama zemāka dekstrozes koncentrācija (17–18%).

Pilnīgas parenterālas uztura procedūras uzsākšana

Tā kā centrālajam venozajam katetram ilgstoši jāpaliek savā vietā, ievietošanas un apkopes laikā ir nepieciešami stingri sterili piesardzības pasākumi. TPN sistēmu nedrīkst izmantot nekādiem citiem mērķiem. Ārējā caurule jāmaina ik pēc 24 stundām, skaitot no pirmā maisiņa ievietošanas brīža. Iebūvētu filtru lietošana ir pretrunīga un, iespējams, nepalīdz. Gultasveļa jāuzglabā sterila un parasti jāmaina ik pēc 48 stundām pilnīgā sterilitātē. Ja TPN tiek veikta ārpus slimnīcas, pacienti jāiemāca atpazīt infekcijas simptomus un jānodrošina laba aprūpe mājās.

Infūziju sāk lēni, ar ātrumu 50% no aprēķinātās nepieciešamās devas, izmantojot 5% dekstrozes šķīdumu, lai kompensētu šķidruma līdzsvaru. Enerģija un slāpeklis jāievada vienlaicīgi. Standartvienību insulīna daudzums, kas tiek pievienots tieši TPN šķīdumam, ir atkarīgs no glikozes līmeņa asinīs; ja līmenis ir normāls un galīgais šķīdums satur parasto 25% dekstrozes koncentrāciju, parastā sākumdeva ir 5–10 standarta vienības insulīna/l TPN šķidruma.

Pilnīgas parenterālas uztura uzraudzība

Procedūrai jāpievieno blokshēma. Ja pieejama, uztura atbalsta komandai pacients nepārtraukti jāuzrauga. Ķermeņa svars, pilna asins aina un elektrolīti jāpārbauda atkārtoti (stacionāriem pacientiem – katru dienu). Glikozes līmenis asinīs jāpārbauda ik pēc 6 stundām, līdz tas stabilizējas. Arī šķidruma uzņemšana un izvadīšana nepārtraukti jāuzrauga. Kad pacienta stāvoklis ir stabilizējies, asins analīzes var veikt retāk.

Jāveic aknu funkcionālie testi. Plazmas olbaltumvielas (piemēram, seruma albumīns, iespējams, transtiretīns vai retinolu saistošais proteīns); protrombīna laiks; plazmas un urīna osmolalitāte; Ca, Mg un fosfāts (nevis glikozes infūzijas laikā) jānosaka divas reizes nedēļā. Pilnīgs uztura novērtējums (ieskaitot ĶMI aprēķināšanu un antropometriskos mērījumus) jāatkārto ik pēc 2 nedēļām.

Pilnīgas parenterālas uztura komplikācijas

Rūpīgi uzraugot uztura speciālistus, komplikāciju biežums var būt mazāks par 5 %. Komplikācijas var būt saistītas ar centrālo venozo katetru vai uztura piegādi.

Novirzes no normāla glikozes līmeņa ir diezgan izplatītas. Hiperglikēmiju var novērst, nepārtraukti kontrolējot glikozes līmeni asinīs, pielāgojot insulīna devu kopējā parenterālajā uztura šķīdumā un nepieciešamības gadījumā ievadot insulīnu subkutāni. Hipoglikēmiju var koriģēt, nekavējoties ievadot koncentrētu dekstrozi. Ārstēšana atkarībā no hipoglikēmijas pakāpes sastāv no 50% dekstrozes šķīduma intravenozas ievadīšanas vai 5% vai 10% dekstrozes infūzijas 24 stundas pirms pilnīgas parenterālās barošanas atsākšanas caur centrālo venozo katetru.

Novirzes no normāla elektrolītu un minerālvielu līmeņa asinīs jākoriģē, pielāgojot turpmākās infūzijas vai, ja korekcija ir steidzami nepieciešama, uzsākot atbilstošas infūzijas perifērajās vēnās. Vitamīnu un minerālvielu deficīts ir reti sastopams, ja šķīdumi tiek ievadīti pareizi. Dehidratāciju var koriģēt, ievadot perifērajā vēnā ūdeni un 5% dekstrozi.

Hipervolēmija (ko norāda svara pieaugums vairāk nekā 1 kg dienā) var rasties, ja lielai ikdienas enerģijas nepieciešamībai ir nepieciešams liels šķidruma daudzums.

Metaboliska kaulu slimība jeb kaulu demineralizācija (osteoporoze vai osteomalācija) attīstās dažiem pacientiem, kuri saņem pilnīgu parenterālu uzturu ilgāk par 3 mēnešiem. Mehānisms nav zināms. Slimības progresēšana var izraisīt stipras periartikulāras sāpes, sāpes apakšējās ekstremitātēs un sāpes muguras lejasdaļā. Vienīgā zināmā ārstēšanas metode ir īslaicīga vai pastāvīga pilnīgas parenterālas uztura pārtraukšana.

Lipīdu emulsiju izraisītas blakusparādības (tostarp aizdusa, alerģiskas ādas reakcijas, slikta dūša, galvassāpes, muguras sāpes, svīšana, reibonis) ir reti sastopamas, bet var rasties ātri, īpaši, ja lipīdi tiek ievadīti ar ātrumu, kas pārsniedz 1,0 kcal/kg/h. Var rasties pārejoša hiperlipidēmija, īpaši pacientiem ar nieru vai aknu darbības traucējumiem; ārstēšana parasti nav nepieciešama. Vēlīnas lipīdu emulsiju izraisītas blakusparādības ir hepatomegālija, mērena aknu funkcionālo testu paaugstināšanās, splenomegālija, trombocitopēnija, leikopēnija un, īpaši priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem ar respiratorā distresa sindromu, plaušu disfunkcija. Lipīdu emulsijas infūzijas īslaicīga vai pastāvīga palēnināšana vai pārtraukšana var novērst vai mazināt šīs blakusparādības.

Aknu komplikācijas ir aknu darbības traucējumi, sāpīga hepatomegālija un hiperamonēmija. Tās var attīstīties jebkurā vecumā, bet visbiežāk sastopamas zīdaiņiem, īpaši priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, kuru aknas ir funkcionāli nenobriedušas. Pārejoša aknu disfunkcija var rasties TPN sākumā, palielinoties transamināžu, bilirubīna un sārmainās fosfatāzes līmenim. Vēla vai pastāvīga paaugstināšanās var būt saistīta ar aminoskābju pārpalikumu. Patoģenēze nav zināma. Holestāze un iekaisums, iespējams, veicina to. Dažreiz attīstās progresējoša fibroze. Šādās situācijās var būt noderīga olbaltumvielu uzņemšanas samazināšana. Sāpīga hepatomegālija norāda uz tauku uzkrāšanos; ogļhidrātu uzņemšana jāsamazina. Zīdaiņiem var attīstīties hiperamonēmija. Simptomi ir miegainība, raustīšanās un vispārēja paralīze. Ārstēšana ir arginīna piedevas ar ātrumu 0,5–1,0 mmol/kg/dienā. Zīdaiņiem ar aknu komplikācijām aminoskābju uzņemšana jāierobežo līdz 1,0 g/kg/dienā.

Žultspūšļa komplikācijas ir holelitiāze, žults stāze un holecistīts. Šīs komplikācijas var izraisīt vai saasināt ilgstoša žults stagnācija žultspūslī. Palīdz stimulēt tās kontrakciju, nodrošinot 20–30 % enerģijas no taukiem un pārtraucot glikozes infūziju uz vairākām stundām dienā. Palīdz arī perorāla un enterāla barošana. Dažiem pacientiem ar žultsakmeņu slimību gūst labumu no metronidazola, ursodeoksiholskābes, fenobarbitāla un holecistokinīna lietošanas.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]