Sekundāra dzemdes kakla dilatācijas apstāšanās

Dzemdes kakla paplašināšanās sekundāru apstāšanos var reģistrēt, ja Frīdmana līknes maksimālā kāpuma laikā aktīvajā dzemdību fāzē paplašināšanās apstājas uz 2 stundām vai ilgāk.

Diagnostika

Dzemdes kakla paplašināšanās sekundāras apstāšanās diagnozei nepieciešamas vismaz divas vaginālas pārbaudes ar 2 stundu intervālu, kas apstiprina paplašināšanās neesamību šajā periodā. Apstāšanās jāreģistrē dzemdes kakla paplašināšanās līknes maksimālās pacelšanās fāzes laikā, lai izvairītos no sajaukšanas ar ilgstošu latento fāzi (anomālija, kas rodas, kad maksimālā pacelšanās fāze vēl nav sākusies) vai ilgstošu aizturi (anomālija, kas rodas, kad maksimālā pacelšanās fāze ir beigusies).

[ 1 ], [ 2 ]

Biežums

Visbiežāk novērotā anomālija aktīvajā dzemdību fāzē ir sekundāra dzemdes kakla paplašināšanās apstāšanās, kas novērojama 6,8 % pirmdzemdētāju un 3,5 % vairākdzemdētāju. Saskaņā ar E. Frīdmana u. c. (1978) datiem, tā novērojama nedaudz biežāk — 11,7 % pirmdzemdētāju un 4,8 % vairākdzemdētāju. Jebkurā gadījumā šī dzemdību anomālija ir biežāk sastopama pirmdzemdētājām un bieži vien ir situāciju sastāvdaļa, kad vienlaikus novērojamas vairākas dzemdību anomālijas.

Iemesli

Sekundāras dzemdes kakla dilatācijas apstāšanās gadījumā etioloģiskais faktors aptuveni 50% gadījumu ir neatbilstība starp augļa un mātes iegurņa izmēriem. Tik augsta neatbilstības biežums prasa stingru augļa un mātes iegurņa izmēru attiecības novērtējumu katrā gadījumā, kad tiek atklāta šī dzemdību anomālija. Vēl viens etioloģiskais faktors ir nepareiza augļa galvas pozīcija, kā arī pārmērīga anestēzija un reģionālā anestēzija. Diezgan bieži tiek novērota divu vai vairāku šo faktoru kombinācija, tostarp neatbilstība.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prognoze

Augstā augļa un iegurņa izmēru neatbilstības biežums dzemdētājām ar sekundāru dzemdes kakla dilatācijas apstāšanos liek mums piesardzīgi runāt par šo stāvokļu prognozi. Izmantojot pelvimetriju, ir iespējams noteikt absolūtās izmēru neatbilstības klātbūtni 25–30% sieviešu ar šo dzemdību anomāliju. Pēc diezgan aktīviem mēģinājumiem normalizēt dzemdību gaitu izrādās, ka vēl 10–15% dzemdētāju (lielākajai daļai no kurām ir robežatšķirība starp augļa un mātes iegurņa izmēriem) neizjūt ārstēšanas efektu un viņām ir nepieciešams dzemdību pārtraukšana ar ķeizargriezienu. Pārējām dzemdētājām (aptuveni 55%) dzemdības beidz caur dabisko dzemdību kanālu.

Dzemdību vadība sākas ar augļa un mātes iegurņa izmēru attiecības noteikšanu, lai apstiprinātu neatbilstības esamību un izslēgtu nevajadzīgu un potenciāli bīstamu dzemdību stimulāciju.

Svarīgākā klīniskā metode, ko izmanto augļa un mātes iegurņa attiecības novērtēšanai (esošās metodes augļa un mātes iegurņa disproporcijas novērtēšanai - rentgenopelviometrija, ehogrāfija, kodolmagnētiskā rezonanse u.c. - nav pietiekami jutīgas), ir Gillis un Muller piedāvātais tests. Lai to veiktu, akušieris pirms kontrakcijas vai tās pašā sākumā veic maksts izmeklēšanu. Kad kontrakcija sasniedz maksimumu, ar brīvo roku uzspiežot uz dzemdes dibena, mēģina iespiest augļa prezentējošo daļu mazajā iegurnī. Vienlaikus, ievietojot roku makstī, ar ārsta brīvās rokas spiedienveida spiedienu uz vēdera sienām dzemdes dibena rajonā mēģina noteikt augļa prezentējošās daļas iespējamo nolaišanos dzemdētājas mazajā iegurnī. Ja prezentējošā daļa kustas ļoti maz vai nekustas vispār, tad neatbilstības varbūtība starp augļa un mātes iegurņa izmēriem ir ļoti augsta. Ja prezentējošā daļa viegli pārvietojas mazajā iegurnī, tad neatbilstība ir maz ticama.

Sievietēm dzemdībās ar sekundāru dzemdību apstāšanos un ierobežotu augļa kustīgumu Gillies-Muller testa laikā ieteicams veikt novērtējumu, izmantojot rentgenpelvimetriju, kas ļauj diagnosticēt absolūtu neatbilstību starp augļa un mātes iegurņa izmēriem un izslēgt turpmākus mēģinājumus veikt vaginālas dzemdības aptuveni 1/3 sieviešu dzemdībās ar sekundāru dzemdes kakla atvēruma apstāšanos. Vēl 1/3 dzemdētāju ir robežvērtības, bet 1/3 nav izmēru neatbilstības. Ja klīniskā neatbilstība tiek apstiprināta, nekavējoties jāveic dzemdības ar ķeizargriezienu.

Ja iegurņa un augļa galvas izmēri sakrīt (pozitīvs Gillis-Muller tests, pelvimetrija), nepieciešama dzemdību stimulēšana, izmantojot iekšējo histerogrāfiju, tiešu augļa elektrokardiogrāfiju un pašreizējā pH noteikšanu no augļa galvas. Lielākajai daļai šo dzemdētāju ir samazināta dzemdes aktivitāte, un saprātīga oksitocīna lietošana ļauj novērst ar dzemdību pārtraukšanu saistītos traucējumus, kā arī panākt normālu augļa dzimšanu.

Dažām dzemdību sievietēm ar sekundāru dzemdes kakla dilatācijas apstāšanos un normāliem vai robežstāvokļa pelvimetrijas rezultātiem (gan ar Gillis-Muller testu, gan ar rentgenoloģisko izmeklējumu) ir diezgan laba dzemdību aktivitāte (kontrakcijas ik pēc 2–2,5 minūtēm, ilgums 60 sekundes; spiediens kontrakciju augstumā ir lielāks par 50 mm Hg). Pastāv pretrunīgi viedokļi par šādu grūtnieču aprūpi.

Daži dzemdību speciālisti uzskata, ka dzemdes aktivitāte šajā patoloģijā ir diezgan apmierinoša, un papildu stimulācija ir nevēlama un dažreiz pat bīstama. Pēc citu domām, dzemdes aktivitāte ir samazināta, jo tā neizraisa pietiekamu dzemdes kakla atvēršanos; ja šīm dzemdētājām nav disproporcijas starp iegurņa un augļa galvas izmēriem, daudzos gadījumos ir iespējama veiksmīga, rūpīga (!) stimulācija, jo oksitocīna lietošana dzemdētājām ar pietiekami efektīvu dzemdību aktivitāti var būt bīstama un jāveic ļoti piesardzīgi.

Ārstēšana jāsāk ar oksitocīnu 0,5 mSV/min, un, ja rūpīgas novērtēšanas laikā netiek konstatētas hiperstimulācijas pazīmes vai apdraudošs augļa stāvoklis, devu var periodiski palielināt par 0,5 mSV/min ar 20 minūšu intervālu. Šādos gadījumos nedrīkst pārsniegt maksimālo devu 0,5 mSV/min.

Šādā dzemdētāju vadībā rodas jautājums - cik ilgi un kādā daudzumā jāievada oksitocīns, lai palielinātu dzemdību aktivitāti. Gandrīz visas dzemdētājas izjūt efektu 6 stundu laikā pēc stimulācijas, lai gan 85% ir pozitīva reakcija jau pirmajās 3 stundās. Pozitīvai reakcijai uz stimulāciju raksturīga dzemdes kakla paplašināšanās līknes palielināšanās. Tādēļ 3 stundu normālas dzemdes aktivitātes periods (pēc dzemdību apstāšanās) rada pietiekamus apstākļus dzemdību atjaunošanai sievietēm dzemdībās ar sekundāru dzemdes kakla paplašināšanās apstāšanos, kuras saņem oksitocīna terapiju.

Ja pēc 3 stundu stimulācijas un aktīvākām dzemdībām dzemdes kakls tālāk nepaplašinās, turpmāki mēģinājumi panākt vaginālas dzemdības nav pamatoti, un dzemdības jāpabeidz ar ķeizargriezienu.

Ar labu oksitocīna stimulācijas efektu dzemdes kakla dilatācijas līknes pieaugums pēc apstāšanās var būt tāds pats vai pat lielāks nekā iepriekš. Šādos gadījumos prognoze ir labvēlīga, un pastāv visas iespējas maksts dzemdībām.

Ja nav atbildes reakcijas uz oksitocīnu vai dzemdes kakla dilatācijas līknes pieaugums ir mazāks nekā pirms apstāšanās, situācija ir nopietni jāpārvērtē, jo daudzos šādos gadījumos neatbilstība starp augļa un mātes iegurņa izmēriem pirmajā novērtējumā netika pamanīta. Gillies-Muller manevrs jāatkārto, un rentgenogrammu un iegurņa mērījumu rezultāti rūpīgi jāanalizē, lai noteiktu kļūdas avotu. Parasti tiek konstatēta disproporcija starp augļa iegurni un galvu, un jāveic ķeizargrieziens.

Dzemdes kakla paplašināšanās sekundārās apstāšanās raksturā un iznākumā pastāv dažas atšķirības atkarībā no tās attīstības laika dzemdību procesā. Patiešām, priekšlaicīga apstāšanās bieži vien ir saistīta ar neatbilstību starp augļa un mātes iegurņa izmēriem un daudz biežāk prasa ķirurģisku iejaukšanos nekā apstāšanās, kas notiek aktīvajā dzemdību fāzē. Turklāt, ja agrīnas apstāšanās laikā ir laba reakcija uz oksitocīna stimulāciju, dzemdes kakla paplašināšanās līknes pieaugums pēc apstāšanās parasti ir augstāks nekā pirms tās, un pastāv lieliska iespēja dzemdībām vagināli. Citiem vārdiem sakot, priekšlaicīga apstāšanās reti ir koriģējama, bet gadījumos, kad ir laba reakcija uz oksitocīnu, prognoze ir labvēlīga.

Ja dzemdes kakla paplašināšanās atkal apstājas, dzemdības jāveic ar ķeizargriezienu, ja vien nav iespējams konstatēt citus faktorus, nevis nesaderību (epidurālo anestēziju, sedatīvu līdzekļu pārdozēšanu), kas varētu būt izraisījuši atkārtotu apstāšanos.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]