Šauras iegurņa diagnoze

Klīniskajā aspektā šaura iegurņa diagnostikai jāsastāv no rūpīgi apkopotas anamnēzes, vispārējas grūtnieces vai dzemdētājas apskates un iekšējās izmeklēšanas. Ārsts, apkopojot anamnēzi, saņem visnozīmīgākos datus - noskaidro vecumu, iepriekšējās vispārējās un infekcijas slimības, kas var negatīvi ietekmēt organisma vispārējo attīstību (infantilisms, hipoplāzija) un pareizu iegurņa veidošanos (rahīts, kaulu tuberkuloze).

Nozīmīgākās dzemdniecības anamnēzes ir: vēla menstruāciju sākšanās, to ritma traucējumi, ieilgušas iepriekšējas dzemdības ar vāju dzemdību gaitu, operatīvas dzemdības, īpaši ķeizargrieziens, dzemdes perforācija un konservatīva miomektomija, augli iznīcinošas operācijas un liela augļa piegāde.

Vispārējas ārējās pārbaudes laikā uzmanība tiek pievērsta augumam - mazs - 155-145 cm un zemāk, kā priekšnoteikums parasti vienmērīgi sašaurinātam iegurnim; liels - 165 cm un augstāks - piltuvveida iegurnis; rahīta pazīmes - plakans rahīts, kā arī vienkāršs plakans iegurnis; klibums, kājas saīsināšanās, gūžas locītavu formas izmaiņas (viena vai divas) - slīpi sašaurinātu iegurņu klātbūtne.

Vissvarīgākais iegurņa formas un jo īpaši sašaurināšanās pakāpes noskaidrošanai ir vaginālā izmeklēšana, lai noteiktu diagonālo konjugātu visbiežāk sastopamajām iegurņa formām - parasti vienmērīgi sašaurinātām un plakanām; retām iegurņa formām (neregulāra forma) - nosakot iegurņa pušu ietilpību, kā arī izmērot diagonālo konjugātu.

Lai spriestu par kifotiskā iegurņa sašaurināšanās pakāpi, ir jāizmēra iegurņa izejas tiešie un šķērsvirziena izmēri - pēdējam parasti ir apaļa forma ar norādīto izmēru diametru 10,5-11 cm.

Dzemdību mehānisms jeb biomehānisms šaurā iegurnī, īpaši tipiskais un visizplatītākais, ir labi pētīts. Tas ir diezgan specifisks pēc savas būtības, sastāvot no adaptīvām galvas kustībām, lai pārvarētu atsevišķus šķēršļus vai vispārēju iegurņa sašaurināšanos. Turklāt veidojas iedzimts audzējs un galvas konfigurācija, kas samazina tās izmēru, atvieglojot pāreju cauri tai sašaurinātajam iegurnim. Bez šo pazīmju zināšanām nav iespējams izprast dzemdību gaitu vai vadīt dzemdības vienā vai otrā šaura iegurņa formā.

Starp absolūtajām ķeizargrieziena indikācijām jāmin anatomiski šaurs III pakāpes iegurnis (īstais konjugāts mazāks par 7 cm), dažreiz II pakāpes iegurnis liela augļa klātbūtnē, kā arī klīniska neatbilstība starp sievietes iegurni un augļa galvu.

Relatīvas indikācijas var ietvert anatomiski šauru I un II pakāpes iegurni ar patieso konjugātu no 11 līdz 7 cm. Lemjot par dzemdībām vēdera dobumā, svarīga var būt arī anatomiski šaura iegurņa kombinācija ar sievietes vecumu, nedzīvi dzimuša bērna anamnēzi, guļus stāvokli, lielu augli, nepareizu galvas ievietošanu utt.; ārsts nekavējoties nosūta šādas sievietes no augsta riska grupām uz kvalificētu dzemdību iestādi.

Pēdējā laikā, sakarā ar biežāku lielu augļu attīstību, bieži tiek novērota nelabvēlīga dzemdniecības situācija ar normāliem iegurņa izmēriem un īpaši ar tā sākotnējo sašaurināšanos. Rodas relatīvas un dažreiz izteiktākas klīniskās nepietiekamības aina. Liela galva relatīvi ilgu laiku paliek kustīga vai vāji piespiesta pie iegurņa ieejas. Tas kontrakciju laikā pārmērīgi izstiepj apakšējo segmentu, neļaujot tam pareizi sarauties, kas pašlaik tiek uzskatīts par nepieciešamu normālai dzemdību norisei, kā rezultātā lēni atveras dzemdes kakls. Šajā gadījumā bieži rodas nekoordinētas dzemdības, ko pavada nelaikā augļūdeņu izdalīšanās un dzemdību vājuma attīstība. Dzemdību audzēja neveidošanās un pietiekamas galvas konfigurācijas neesamība, lai pārvarētu zināmo iegurņa pretestību, rada priekšnoteikumus klīniski šaura iegurņa attīstībai. Lai gan iepriekš lielākā daļa dzemdību, pat ar I pakāpes iegurņa sašaurināšanos, 80–90% gadījumu beidzās spontāni, tagad, pateicoties lielajam lielo augļu skaitam, lielas galvas pāreja saskaras ar ievērojamiem, grūti pārvaramiem šķēršļiem pat ar normālu iegurņa izmēru.

Spazmolītisko līdzekļu lietošana, savlaicīga miega un atpūtas nodrošināšana ar sekojošu vai provizorisku estrogēna-glikozes-vitamīna-kalcija fona izveidi, kā arī gēla ar prostaglandīniem intravagināla lietošana un dzemdību stimulācijas izmantošana, kā arī infekcijas profilakse un pasākumi, kas uzlabo intrauterīnā augļa dzīvības aktivitāti, ļauj pabeigt dzemdības caur dabisko dzemdību kanālu.

Bieži vien, lai pēc iespējas ātrāk atvērtu dzemdes kaklu un novērstu sāpīgas un neproduktīvas kontrakcijas, kā arī normalizētu dzemdības, labvēlīgai (spazmolītiskai un pretsāpju) iedarbībai ir epidurālā analgēzija, ko jāveic augsti kvalificētam anesteziologam. Lai novērstu lielu augļu attīstību, ir aktīvāk jāregulē lielo augļu liekais svars ar diētas un citiem pasākumiem, jo esošā intrauterīnā augļa paātrināšanās, saglabājot normālu iegurņa izmēru sievietēm, rada zināmas grūtības dzemdībās.

Šaura iegurņa gadījumā dzemdību laikā ir novērojama augsta dažādu komplikāciju biežums un izpausmes. Visiem šauriem iegurņiem novērojamas vispārīgas komplikācijas, un dažas no tām ir raksturīgas atsevišķiem šaura iegurņa tipiem (šķirnēm), kas saistītas ar dzemdību mehānisma specifiku.

Bieži sastopama šaura iegurņa komplikācija ir nelaikā (gan priekšlaicīga, gan priekšlaicīga) ūdeņu izvadīšana, kas novērojama 5 reizes biežāk nekā parasti. To parasti izskaidro ar ilgstošu galvas stāvēšanu, kustīgu virs iegurņa ieejas vai pie iegurņa ieejas. Biežāk tas novērojams plakanā iegurņa gadījumā, kur galvas saskares josla ar iegurņa ieejas plakni nav pietiekami izveidojusies, un retāk - kopumā vienmērīgi sašaurināta iegurņa gadījumā. Tas izskaidro arī biežāku augļa mazo daļu noslīdēšanu un īpaši nelabvēlīgo nabassaites cilpu noslīdēšanu; lēnāku dzemdību kakla atvēršanos (tā malu sabrukšanu pēc ūdeņu izvadīšanas un galvas neiziešanas), kas noved pie ilgstošām dzemdībām, ilga bezūdens perioda un sievietes noguruma dzemdību laikā. Vēl nelabvēlīgāka komplikācija ir infekcijas (drudža dzemdību laikā un endometrīta) pievienošanās un intrauterīnā augļa asfiksija. Bieži tiek novērota primāra dzemdību aktivitātes vājuma attīstība, īpaši pirmdzemdētājām. Tas ir saistīts ar nepieciešamību ilgu laiku pārvarēt sašaurināta iegurņa radītos šķēršļus. Pirmdzemdētājām šī komplikācija bieži ir saistīta ar vispārēju atpalicību un infantilismu, vairākdzemdētājām - ar dzemdes muskuļu pārstiepšanos, ko ietekmē iepriekšējas ieilgušas dzemdības. Bieži attīstās sekundāra dzemdību aktivitātes vājināšanās.

Ar augstu vai tikai nospiestu galviņu un nepilnīgu kakla atveri nelaikā vai viltus mēģinājumu parādīšanās tiek atzīmēta kā šķēršļa klātbūtnes izpausme galvas virzībai. Pēc franču autoru domām, tas ir šaura iegurņa "sauciens". Ilgstoša galvas atrašanās vienā iegurņa plaknē izraisa sāpīgas, intensīvas, dažreiz konvulsīvas kontrakcijas, kas dažkārt ir saistītas ar dzemdes apakšējā segmenta pārstiepšanu ar augstu robežizaugsmes (Šacka-Unterbergera rieva) stāvēšanu. Tas ir arī signāls par draudošu vai sākotnēju dzemdes plīsumu (serozu izdalījumu parādīšanās). Galvas virzības trūkums ir svarīgs arī mīksto audu (to išēmijas), urīnpūšļa (asiņu parādīšanās urīnā) saspiešanai, un, ja ārsts nepievērš pienācīgu uzmanību šiem draudošajiem simptomiem, nākotnē var novērot audu nekrozi un uroģenitālo fistulu veidošanos.

Dzemdes kakla priekšējās lūpas saspiešana, kas izpaužas kā asiņaini izdalījumi, sāpīga piespiedu stumšana, prasa savlaicīgu dzemdes kakla ievilkšanu, lai izvairītos no tā traumas un atvieglotu galvas virzību. Asas galvas, īpaši lielas, pārvietošanās caur sašaurinātu iegurni, kā arī dzemdniecības operāciju izmantošana (knaibļu, īpaši vēdera, vai vakuuma ekstraktora pielietošana) var izraisīt kaunuma simfizes plīsumu.

Bieži vien šaurs iegurnis ir nepareizas augļa pozīcijas un galvas ievietošanas (galvenokārt pagarinājuma) cēlonis, paceļoties tai ar lieliem izmēriem, kas parasti rada papildu grūtības un var izraisīt klīniski šaura iegurņa parādības.

Ar šauru iegurni ir ievērojams skaits citu komplikāciju, par kurām ārstam nevajadzētu aizmirst. Tādējādi īpaši augsts ir priekšlaicīgas dzemdību ūdeņu plīsuma gadījumu skaits (vairāk nekā katrai trešajai sievietei dzemdībās), drudža dzemdību laikā (katrai desmitajai), augļa intrauterīnās asfiksijas gadījumu skaits (gandrīz pusei sieviešu ar šauru iegurni).

Lielais augļa dzīvības traucējumu skaits daļēji izskaidrojams ar to, ka mūsdienu apstākļos tie tiek konstatēti, izmantojot aparatūras izpētes metodes (kardiotokogrāfiju), bez acīmredzamām klīniskām izpausmēm par izmaiņām augļa sirdsdarbības auskultatīvajā (dzemdību stetoskopa) raksturā vai mekonija klātbūtni amnija šķidrumā.

Iegurņa instrumentāla mērīšana. Ar iegurņa mērītāju sievietei guļus stāvoklī tiek mērīts attālums starp noteiktiem skeleta punktiem - kaulu izaugumiem. Tiek mērīti trīs šķērsvirziena izmēri:

1. attālums starp muguriņām (distantia spinarum) vienāds ar 25-26 cm;
2. attālums starp ķemmēm (distantia cristarum) vienāds ar 28-29 cm;
3. attālums starp lielajiem trohanteriem (distantia trochanterica), kas vienāds ar 30-31 cm.

Šajā gadījumā kompasa galus novieto uz priekšējo augšējo mugurkaula visizteiktākajiem punktiem, uz pektīna kaulu visizteiktākajiem punktiem un lielāko trohanteru ārējās virsmas izcilākajiem punktiem.

Mērot iegurņa ārējo tiešo izmēru, sieviete atrodas sānu stāvoklī, kāja, uz kuras sieviete guļ, ir saliekta gūžas un ceļa locītavās, bet otra kāja ir izstiepta. Viena iegurņa mērītāja kāja ir novietota uz simfizes priekšējās virsmas pie tās augšējās malas, bet otra - iedobumā starp pēdējo jostas un 1 krustu skriemeli - Miķeļa romba augšējā stūrī. Tas ir ārējais tiešais izmērs jeb ārējais konjugāts, kas parasti ir vienāds ar 20-21 cm. To var izmantot arī, lai spriestu pariekšējā patiesā konjugāta izmēru, kuram no ārējā konjugāta izmēra ir jāatņem 9,5-10 cm. Iekšējais tiešais izmērs ir 11 cm.

Pastāv vēl viens izmērs - laterālais konjugāts. Tas ir attālums starp priekšējās un aizmugurējās gūžas kaula smailes kauliem vienā pusē, kas ļauj spriest par iegurņa iekšējiem izmēriem; parasti tas ir 14,5-15 cm, bet ar plakanu iegurni - 13-13,5 cm.

Mērot iegurņa izejas šķērsvirziena izmēru, iegurņa mērītāja gali tiek novietoti uz sēžas kaulu pauguru iekšējām malām, un iegūtajam skaitlim 9,5 cm, kas ir mīksto audu biezums, pieskaita 1-1,5 cm. Mērot iegurņa izejas tiešo izmēru, kompasa gali tiek novietoti uz astes kaula augšdaļas un uz simfizes apakšējās malas, un no iegūtā skaitļa 12-12,5 cm, kas ir krustu kaula un mīksto daļu biezums, atņem 1,5 cm. Iegurņa kaulu biezumu var noteikt pēc Solovjova indeksa - plaukstas locītavas apkārtmēra laukuma, kas normālas miesasbūves sievietei ir 14,5-15,5 cm.

Tālāk ir jāizmanto Leopolda metodes, lai noteiktu augļa pozīciju, tā veidu, novietojumu un prezentējošo daļu. Ir ļoti svarīgi noteikt galvas novietojumu attiecībā pret ieejas plakni un iegurņa dobumu, kas ir svarīgi dzemdību biomehānikas izpratnei.

1. Galva augstu virs iegurņa ieplūdes atveres jeb galvas "balotēšana" norāda, ka pēdējā brīvi pārvietojas uz sāniem, kad to pārvieto akušiera roka.
2. Galva ir piespiesta pie iegurņa ieejas — šādas galvas pārvietošanas nav iespējams veikt, galvas pārvietošana ar rokām ir apgrūtināta. Turklāt tiek nošķirta galvas ievietošana iegurnī ar mazu, vidēju un lielu segmentu. Izteicienu "galva ar lielu segmentu pie iegurņa ieejas" daži dzemdību speciālisti aizstāj ar izteicienu "galva iegurņa dobuma augšdaļā". Galva ar mazu segmentu — kad zem iegurņa ieejas plaknes atrodas tikai nenozīmīga galvas daļa vai pols. Galva ar lielu segmentu — tiek uzstādīta pie iegurņa ieejas ar suboccipital fossa un frontāliem paugurainiem izaugumiem, un aplis, kas novilkts caur norādītajām anatomiskajām robežām, būs lielā segmenta pamats. Galva atrodas iegurņa dobumā — galva pilnībā atrodas mazā iegurņa dobumā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]