Programmētas dzemdības

Pēdējos gados ir atjaunojusies interese par programmētajām dzemdībām.

Dažos gadījumos mākslīga dzemdību ierosināšana tiek veikta īstajā laikā bez medicīniskām indikācijām, kad auglis ir sasniedzis pilnīgu briedumu un nav spontāno dzemdību pazīmju. Šādu profilaktisku dzemdību ierosināšanu normālas grūtniecības laikā sauc par programmētām dzemdībām.

Programmēta pilna termiņa grūtniecības pārtraukšana pašlaik tiek veikta vidēji 10–15 % grūtnieču, un gadu no gada gan mātei, gan bērnam ir labāki rezultāti, salīdzinot ar spontāno dzemdību vadību gaidošās pacientes vidū.

Programmētu dzemdību veiksmes galvenais nosacījums ir precīza gestācijas vecuma, augļa stāvokļa un mātes organisma gatavības dzemdībām noteikšana. Ir noskaidrots, ka augļa galvas biparietālā diametra ehogrāfiska noteikšana ir precīzāks rādītājs dzemdību datuma prognozēšanai nekā pēdējo menstruāciju datums, tāpēc praksē tiek izmantoti arī ultraskaņas dati.

Programmēto dzemdību priekšrocības ir šādas:

• mātes sagatavotība, viņas labais garīgais stāvoklis;
• dzemdības dienas laikā, kad dzemdību zālē atrodas labi atpūties un apmācīts personāls;
• intensīva uzraudzība no dzemdību sākuma;
• saīsināts dzemdību ilgums.

Programmēto dzemdību negatīvie aspekti:

• mātes apgrūtināšana ar dzemdību ierosināšanas metodēm;
• biežākas augļa galvas ievietošanas anomālijas;
• dzemdes kontraktilitātes traucējumi;
• Dzemdes hipotensija pēc dzemdībām.

Komplikāciju gadījumā par cēloni var uzskatīt ieprogrammētas dzemdības. Tomēr šīs komplikācijas ir diezgan reti sastopamas un visbiežāk ir atkarīgas no nepietiekamas situācijas novērtēšanas pirms dzemdību ierosināšanas.

Nepieciešamie nosacījumi programmētām dzemdībām:

• augļa cefaliskā prezentācija;
• pilna laika grūtniecība (40 nedēļas jeb 280 dienas);
• augļa svars (aprēķināts, izmantojot ultraskaņu) ne mazāk kā 3000 g;
• augļa galva ievietota iegurņa ieplūdes atverē;
• nobriedis dzemdes kakls;
• dzemdes gatavība regulāru dzemdes kontrakciju parādīšanai (pierādīta, izmantojot kardiotokogrāfijas datus).

Īpaši svarīgi ievērot šos nosacījumus sievietēm, kuras dzemdē pirmo reizi.

Programmētu dzemdību veikšanas metodoloģija

Tiek izmantota šāda tehnika.

Dienu iepriekš ultraskaņas izmeklēšana, kardiotokogrāfija, dzemdes kakla brieduma noteikšana, amnioskopija.

Dzemdību ierosināšana. Plkst. 7.00 - klizma, duša, sieviete tiek pārvesta uz dzemdību zāli.

8.00 no rīta - amniotomija, kardiotokogrāfija.

9.00 - oksitocīns, 5 U/500 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma intravenozi, pilienveidā.

Dzemdības, kardiotokogrāfija (pH noteikšana no augļa galvas), pudendāla anestēzija, sāpju mazināšana (slāpekļa oksīds utt.).

Pētījumi arī liecina, ka programmētās dzemdības ļauj izvēlēties optimālo dzemdību laiku, kas, pēc autoru domām, ir īpaši svarīgi smagas gestozes un ekstragenitāla patoloģijas gadījumā. Dzemdības tiek veiktas darba dienās un darba laikā. Programmētās dzemdības pirmdzemdētājām ļauj samazināt ilgstošu dzemdību biežumu, uzlabojot mātes un augļa iznākumu.

Tiek uzskatīts, ka aktīvas dzemdību vadības taktika ir indicēta nekomplicētas pilna laika grūtniecības gadījumā, lai samazinātu perinatālos zaudējumus; grūtniecēm ar ekstragenitālu un dzemdniecības patoloģiju, lai uzlabotu dzemdniecības un perinatālos rādītājus, kā arī absolūti indicēta (!) ekstremālās situācijās kā preventīvs līdzeklis pret mātes saslimstību un mirstību. Dzemdības nekomplicētas grūtniecības gadījumā kā preventīvs līdzeklis pret pēcdzemdību grūtniecību tiek veiktas, sasniedzot 39 nedēļas ar nobriedušu augli un sagatavotu dzemdes kaklu patvaļīgi izvēlētā laikā, kas ir optimāls sievietei un medicīnas personālam; tās sākas ar amniotomiju agri no rīta, pēc pilnas nakts miega. Attīstoties regulārai dzemdību aktivitātei, kas parasti sākas 2-3 stundu laikā, dzemdības notiek, pastāvīgi uzraugot dzemdību kontrakciju raksturu, dzemdētājas un intrauterīnā augļa stāvokli, tiek veikta atbilstoša sāpju mazināšana un pasākumi, kuru mērķis ir novērst komplikācijas dzemdību laikā.

Grūtnieču ar ekstragenitālu un dzemdniecības patoloģiju dzemdības veic autori saskaņā ar katram konkrētajam gadījumam izstrādātu dzemdību programmu. Tā ietver:

• grūtnieces ķermeņa un augļa sagatavošana dzemdībām;
• optimālā dzemdību laika noteikšana mātei un auglim atkarībā no patoloģijas rakstura un smaguma pakāpes;
• dzemdību ierosināšanas metode atbilstoši grūtnieces ķermeņa gatavībai dzemdībām;
• individuāli izvēlēta sāpju mazināšanas metode dzemdību laikā;
• nepieciešamība pēc augsti kvalificētu speciālistu līdzdalības dzemdībās - terapeitu, anesteziologu, neonatologu un citu;
• Īpaši ieteikumi dzemdību pirmā un otrā posma vadīšanai.

Sarežģītu dzemdību laikā jāievēro šādi ieteikumi:

• - ekstragenitālu slimību klātbūtnē parasti iesaista ģimenes ārstu dzemdību vadīšanas plāna izstrādē;
• - lēmumi par sāpju mazināšanu dzemdību un ķirurģisku iejaukšanos laikā jāpieņem kopīgi ar anesteziologu.

Tas ir ļoti svarīgi, jo saskaņā ar pētījumu ķeizargriezienu skaits pieaug līdz 7,4 %. Tomēr 1/3 gadījumu operatīvas dzemdības tiek veiktas neatliekamā kārtā. Šādos apstākļos bieži vien netiek nodrošināta atbilstoša pirmsoperācijas sagatavošanās un racionāls anestēzijas veids, un tiek pieļautas traģiskas tehniskas kļūdas. Satraucoši pieaudzis letālu iznākumu skaits anestēzijas iejaukšanos rezultātā;

• Runājot par otrā perioda (stumšanas perioda) saīsināšanu, galvenokārt tiek domāta izejas pincešu vai izejas vakuuma ekstraktora izmantošana, atsevišķos gadījumos - vēdera preses pincešu vai vakuuma ekstraktora izmantošana. Dažām dzemdētājām var pietikt ar perineotomiju. Ja nepieciešams pilnībā novērst izstumšanas periodu, jāapspriež ķeizargrieziena jautājums;
• ja tiek konstatētas intrauterīnās augļa dzīvības traucējumu pazīmes, tas nozīmē draudošu augļa asfiksiju. Šajā gadījumā bērna piedzimšana bez asfiksijas pazīmēm jāuzskata par pierādījumu veikto pasākumu savlaicīgumam. Dzemdības ar asfiksiju norāda uz terapeitisko un profilaktisko pasākumu piemērošanas kavēšanos;
• ja dzemdētājai mātei ir smaga ekstragenitāla patoloģija, īpaši sirds un asinsvadu patoloģija, dzemdību laikā ir nepieciešama ģimenes ārsta klātbūtne;
• Aizdomu par iespējamu asiņošanu pēcdzemdību periodā vai agrīnā pēcdzemdību periodā hipofibrinoģenēmijas dēļ gadījumā dzemdību nodaļai jānodrošina visi nepieciešamie līdzekļi tās apkarošanai šādos gadījumos – gan profilaktiski, gan terapeitiski. Tas attiecas arī uz hipotonisku asiņošanu.

Programmēta dzemdību vadība patoloģiskas grūtniecības laikā ir cieši saistīta ar tādiem jēdzieniem kā ķermeņa bioritmi, hronofizioloģija, hronopatoloģija, hronoterapija un hronofarmakoloģija.

Ir zināms, ka dzemdības bieži sākas un beidzas naktī. Zāles iedarbojas atšķirīgi atkarībā no to ievadīšanas laika. Ja mātei grūtniecības laikā nav desinhronizācijas fenomenu, t.i., neatbilstības starp mātes un augļa bioritmiskās sistēmas komponentiem, grūtniecība, dzemdību sākums un gaita norit droši. Līdz šim nav pietiekami pētīts jautājums par programmētu dzemdību vadības indikācijām fizioloģiskas un patoloģiskas grūtniecības gadījumā. Tas ir īpaši aktuāli grūtniecēm ar augstu mātes un perinatālās mirstības risku. Daži ārsti veic programmētas dzemdības, sadalot tās sagatavošanās periodā un to vadībā. Programmētas dzemdības tiek veiktas darba dienās, dzemdību ierosināšana sākas plkst. 5-6 no rīta, kas ļauj dzemdības pabeigt dienas laikā. Parasti 3 stundas pēc dzemdību ierosināšanas sākuma un dzemdes kakla atvēršanās par vismaz 3 cm tiek veikta amniotomija, vienlaikus turpinot oksitocīna jeb PGF2a vai prostegana intravenozu pilienveida ievadīšanu. Programmētām dzemdībām, pēc autoru domām, ir lielas priekšrocības (salīdzinājumā ar spontānām dzemdībām), īpaši grūtniecēm ar dažāda veida dzemdniecības un ekstragenitālām patoloģijām, un tām nav negatīvas ietekmes uz augli. Ir izstrādāta arī tehnika programmētu dzemdību veikšanai augļa augšanas aiztures (hipotrofijas) gadījumā. Šādu grūtnieču dzemdības tiek veiktas 37.-38. grūtniecības nedēļā. Dzemdību ierosināšana tiek veikta, kad dzemdes kakls ir pilnībā nobriedis un ir ievēroti visi nosacījumi programmētu dzemdību veikšanai. Dzemdību ierosināšana tiek uzsākta ar neskartu augļūdeņražu maisiņu. Izvēles zāles dzemdību ierosināšanai ir prostenons (PGE2). Zālēm ir priekšrocība salīdzinājumā ar oksitocīnu, jo tās paplašina placentas asinsvadus, paātrina uteroplacentāro asinsriti un, saskaņā ar pētījumiem, aktivizē tiešā ogļhidrātu oksidācijas ceļa enzīmus augļa aknās un placentā, kas uzlabo augļa enerģijas piegādi. Oksitocīns var izraisīt dzemdes asinsvadu spazmas, kavēt uteroplacentāro asinsriti un izraisīt hipoksijas stāvokli auglim. Ir pierādīts, ka prostenona stimulējošo iedarbību uz dzemdi novērš papaverīns, kas nodrošina palielinātu dzemdes un placentas asinsriti un palīdz normalizēt augļa skābekļa līdzsvaru.

Programmētā darba vadība sastāv no sekojošā:

• dzemdību ierosināšanas dienas un laika izvēle, ņemot vērā dzemdību bioritmus un dzemdību nodaļas personāla darba grafiku;
• individuālas dzemdību programmas sastādīšana (dzemdes tonizējošu zāļu izvēle) ar to iznākuma prognozēšanu, kā arī ņemot vērā grūtnieces psihoemocionālo stāvokli un augļa stāvokli;
• dzemdību rakstura un augļa stāvokļa uzraudzības kontroles ieviešana;
• rūpīga sāpju mazināšana dzemdību laikā, vēlams epidurālā anestēzija;
• nodrošinot pastāvīgu savstarpēju pozitīvu komunikāciju starp dzemdības vadošo ārstu un dzemdētāju;
• objektīva informācija dzemdētājai no ārsta puses par augļa stāvokli dzemdību laikā;
• racionāls uzturs ar augstu kaloriju daudzumu dzemdētājām;
• labvēlīga vide dzemdību zālē un personāla draudzīga attieksme pret dzemdētāju;
• absolūta aseptikas un antisepsijas noteikumu ievērošana dzemdību telpā;
• aprīkojuma gatavība un izmantojamība neatliekamās palīdzības sniegšanai jaundzimušajam asfiksijas gadījumā;
• vienas un tās pašas grupas asiņu pieejamība dzemdību telpā pārliešanai un medikamentu komplekts nepieciešamības gadījumā sniegt neatliekamo palīdzību dzemdētājai.

Priekšlaicīga grūtniecības pārtraukšana ietver dzemdību speciālista iejaukšanos dažādos grūtniecības posmos, tostarp pēdējā nedēļā pirms spontānām dzemdībām, cerot iegūt dzīvotspējīgu bērnu. Plānotas dzemdības optimālā laikā nodrošina labus rezultātus gan mātei, gan bērnam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]