Kas ir darba anomālijas?

Dzemdību aktivitātes anomālijas ir aktuāls jautājums mūsdienu zinātniskajā un praktiskajā dzemdniecībā. Šī jautājuma nozīmīgums galvenokārt ir saistīts ar faktu, ka šī patoloģija ir viens no galvenajiem nopietnu komplikāciju cēloņiem gan mātei, gan bērnam. Ir svarīgi atzīmēt, ka visām bioloģiskajām sistēmām raksturīga ne tikai to komponentu ģenētiskā nepārtrauktība un struktūras noteiktība, bet arī noteikta stabilitāte - spēja saglabāt un atjaunot šo struktūru, ja tā tiek traucēta, t.i., spēja regulēt.

Visus regulēšanas procesus veic spēki, kas darbojas noteiktā sistēmā. Līdz ar to bioloģiskā regulācija vienmēr ir pašregulācija.

Bioloģiskās sistēmas - šūna, daudzšūnu organisms, populācija, rase, suga, pasuga - veido vienotu savstarpēji saistītu, hierarhiski pakārtotu vienību sēriju.

No bioloģisko sistēmu regulācijas teorijas viedokļa tiek uzskatīts, ka dzīvi organismi (būdami atvērtas sistēmas) nevarētu izdzīvot mainīgā vidē, ja tos kontrolētu tikai homeostatiski mehānismi. Pastāv augstāks regulācijas līmenis, kas saistīts ar motivācijām, uzvedības izpausmēm, šis organisma regulācijas līmenis var būtiski modulēt hierarhiski pakārtotās sistēmas un regulēto sistēmu pielāgošanās līmeni.

Šādu procesu leģitimitāte attiecas arī uz dzemdību aktu - sarežģītu fizioloģisku daudzsaišu procesu, kas rodas un beidzas daudzu ķermeņa sistēmu mijiedarbības rezultātā. Tomēr vairāki autori noliedz centrālās nervu sistēmas lomu dzemdību akta regulēšanā. H. Knauss (1968) rakstā par dzemdību sākuma cēloņiem, apkopojot savu piecdesmit gadu zinātnisko darbu dzemdību cēloņu izpētē, piedāvājot savu dzemdes muskuļu hipertrofijas teoriju un tās elektrofizioloģiskās īpašības, noslēgumā norāda, ka "dzemdību sākums cilvēkiem notiek tikai dzemdē un tam nav ārējas hormonālas ietekmes".

Mūsdienās vairāki klīnicisti un fiziologi uzsver domu, ka gludo muskuļu orgānu vidū dzemde ieņem izcilu vietu, pateicoties tās īpašajai funkcijai, atšķirībām struktūrā un reakcijai uz dažādiem vides faktoriem. Lai izprastu dzemdes saraušanās aktivitātes īpatnības, ir jāzina struktūra, atsevišķu šūnu ierosmes un saraušanās mehānisms, šūnu pašregulācijas procesi. Tā kā faktoru skaits, kas iedarbojas uz miometriju, ir liels, vispirms ir jāatrod vispārējie principi, kas ir miometrija šūnu aktivitātes pamatā.

Interesanta ir spontāna dzemdes aktivitāte. Dzemdes spontānas elektriskās aktivitātes rašanās var būt saistīta ar aktīvo šūnu grupu, tā saukto miogēnās dabas elektrokardiostimulatoru (elektrokardiostimulatora šūnu), klātbūtni, to ierosme tiek pārnesta pa starpšūnu ceļiem. Pēc slavenā pētnieka Māršala domām, elektrokardiostimulatora potenciāli ir atrodami visās miometrija daļās, un tāpēc spontānā potenciāla ģenerēšanas zonas nav lokalizētas atsevišķās dzemdes daļās, bet var pārvietoties audu ietvaros.

Alvarezs, Kaldeiro-Barsija izveidoja divu veidu saīsinājumus:

• I tips - “zemas intensitātes ritmiskas kontrakcijas” no 1 līdz 3 kontrakcijām minūtē visām grūtniecēm, sākot no 9. grūtniecības nedēļas līdz noteiktajam dzemdību datumam;
• II tips - "augstas intensitātes aritmiskas kontrakcijas" - tās jūt gan ar palpāciju, gan pati grūtniece dzemdes sablīvēšanās (saspiešanas) veidā; tās parādās sporādiski, bez noteikta ritma līdz pēdējām 2 nedēļām pirms dzemdību sākuma (līdz 38. grūtniecības nedēļai).

Pēc dažu autoru domām, veselīga organisma miometrija muskuļu šūnās no dzimumbrieduma brīža izpaužas pašreaģējoša sistēma, ko nosaka dzimumhormonu un bioloģiski aktīvo vielu attiecība, kas atbild par relatīvā miera un darbības potenciālu jonu līdzsvara organizēšanu. Elektrofizioloģisko īpašību izpausmes modeļi ir noteikti šūnas gēnu aparātā un ir standarti noteiktiem organisma stāvokļiem. Autori eksperimentālos pētījumos ir parādījuši, ka pat organisma piesātinājuma ar progesteronu apstākļos ir iespējams attīstīt kontrakcijas un veikt normālas dzemdības.

Ir svarīgi uzsvērt, ka dzemdes kakla un dzemdes ķermeņa šūnu membrānas potenciāla vērtību neatbilstība var izskaidrot šo sekciju atšķirīgo uzvedību dzemdību laikā; dzemdību aktivitātes regulēšanas mehānismā, dažādu dzemdes sekciju funkciju koordinācijā, svarīga loma ir šūnu membrānas mehānismam.

Skaidrojot faktorus, kas veicina dzemdību sākšanos, autori norāda, ka dzemdes kontraktilās aktivitātes fizioloģiskā analīze dzemdību laikā dod pamatu uzskatīt, ka miometrija muskuļu šūnu kontrakcija dzemdību laikā šim orgānam nav jauna parādība, bet gan raksturo šo struktūru dabisko īpašību atjaunošanos, kuras īslaicīgi nomāca grūtniecības faktori. Miometrija šūnu kontraktilās funkcijas dezinfekcija ietver pakāpenisku, inhibējošo faktoru likvidēšanu un šī orgāna dabiskās funkcijas atjaunošanu.

Fizioloģiskās dzemdības raksturīga iezīme ir dzemdes kontrakcijas dinamikas palielināšanās un tās dzemdes kakla atvēršanās ar ļoti skaidru šī procesa spontānu autoregulāciju. Dzemdības, t.i., dzemdes muskuļa spontānu kontrakciju process ar šīs funkcijas pašregulējošu sistēmu, notiek ar nosacījumu, ka orgāns ir gatavs šī procesa attīstībai.

Daži autori, kas atzina nervu sistēmas lomu dzemdību aktā, dzemdību sākumu skaidroja ar to, ka prezentējošā daļa kairina kakla gangliju un tādējādi izraisa kontrakcijas. Lejup ejot, prezentējošā daļa kairina jaunus nervu elementus, kas vēl vairāk pastiprina kontrakcijas. Jo vairāk jaunu nervu elementu tiek aktivizēti, jo spēcīgāks ir to kairinājums un kontrakcijas. Kad galva atrodas iegurņa apakšā, kontrakcijas sasniedz vislielāko spēku, jo šajā laikā visi iegurņa nervu elementi ir ierosmes stāvoklī. Šīs sarežģītās dinamiskās saiknes ir izteiktas mūsdienu pētnieku darbos. Arī N. S. Bakšejevs norāda, ka dzemdes kakla un maksts audu mehāniska stiepšana pastiprina kontrakcijas. Tiek arī norādīts, ka augļa urīnpūšļa sasprindzinājums kakla kanāla rajonā un prezentējošās daļas iziešana caur šīm dzimumorgānu daļām stimulē miometrija kontrakcijas.

Stimulācijas mehānisms var ietvert ietekmi uz hipotalāmu caur dzemdes mehānoreceptoriem gar muguras smadzeņu ceļiem, jo īpaši aktivizējot neironus paraventrikulārajos kodolos, kas kontrolē oksitocīna izdalīšanos no hipofīzes aizmugurējās daļas. Amnija šķidrums kopā ar olšūnas membrānām būtiski ietekmē pareizu dilatācijas perioda norisi. Tā darbība ir divējāda: dinamiska un tīri mehāniska.

Dinamiskā darbība, pēc A. Ja. Krasovska domām, izpaužas faktā, ka augļa urīnpūslis, saskaroties ar dzemdes apakšējo segmentu, refleksīvi ievērojami palielina dzemdes kontrakcijas, tādējādi atvieglojot dzemdes atveres atvēršanos. Mehāniskā darbība sastāv no tā, ka, sākoties dzemdību kontrakcijām, tā apakšējā daļa ar augļūdeņu palīdzību vispirms izdara spiedienu uz dzemdes apakšējo segmentu, un pēc izstiepšanās tā nonāk dzemdes atverē un, ejot cauri kā ķīlis, atvieglo tās atvēršanos. Līdz ar ūdens izsvīdumu dzemdes kontrakcijas parasti pastiprinās un tiek atzīmēta normālas dzemdību gaitas paātrināšanās. Autors uzsvēra, ka priekšlaicīga augļūdeņu izsvīduma veidošanās, lai gan pastiprina dzemdes kontrakcijas, vienlaikus iegūst neregulāru raksturu.

Vairākos nesenos detalizētos pētījumos ir apspriesta augļplēves agrīnas plīšanas nelabvēlīgā ietekme, lai paātrinātu dzemdības. Saskaņā ar Kaldeiro-Barsijas datiem, agrīna amniotomija ir ļoti izplatīta Eiropā un Latīņamerikā. No 26 000 dzemdībām ar spontānām kontrakcijām, agrīna amniotomija tika veikta 20 %. Saskaņā ar Nisvandera un Švarca datiem, membrānas plīsums nelabvēlīgi ietekmē dzemdības, kā arī augļa un jaundzimušā stāvokli. Tiek uzskatīts, ka mākslīga membrānu plīsums dzemdību agrīnā stadijā nav zinātniski pamatots.

Līdz šim nav pārliecinošu datu par smadzeņu garozas vai autonomo centru subkortikālo struktūru atbildību par dzemdību iedarbināšanas mehānismu. Autori uzskata, ka dzemdību aktu iedzimti nosaka un kondicionē sievietes organisma un augļa ģenētiskais aparāts, un normālā gaitā tas vienmēr izpaužas kā noteikts dzemdes un dzemdētājas sievietes funkcionālo sistēmu reakciju kopums. Šajā gadījumā visu gludo muskuļu šūnu vai lielākās daļas no tām pilnīga kontrakcija (dzemdību kontrakcijas) notiek, kad estrogēnu un progesterona attiecība sasniedz optimālu līmeni, nodrošinot pašizraisīšanās automātismu, šūnu kontrakciju sinhronitāti un augstu reakciju koordinācijas pakāpi uz vielām ar uterotonisku iedarbību.

Pētot dzemdes hormonālās regulācijas fizioloģiju un klīnisko ainu, visi dzemdes bioloģiskie procesi ir sadalīti divu veidu funkcijās, kas ir atkarīgas viena no otras:

• "darba sistēma" - atbild par miofibrilu un olbaltumvielu (struktūru) saraušanās spējas kvantitatīvo un kvalitatīvo izvietojumu - joma, ar kuru galvenokārt nodarbojas bioķīmiķi;
• "Ierosmes sistēmas" funkcionālais aplis ir starpnieks - izplatītājs vai patērētājs attiecībā uz olbaltumvielu kontrakcijas aktivitāti.

H. Jungs eksperimentālos pētījumos, kas veikti in situ un in vitro ar baltām Wistar žurkām, kā arī kaķiem un trušiem, un ar cilvēka dzemdes miometrija strēmelītēm, kas iegūtas no grūtniecēm, demonstrēja dzemdes kontrakcijas tonisko un fāzisko duālo principu. Kā zināms, grūtniecības laikā tiek novērota dzemdes masas palielināšanās no 50 g līdz 1000 g. Dzemdes tilpuma un masas palielināšanās galvenokārt ir saistīta ar tās hipertrofiju un hiperplāziju. Tomēr tikai H. Knauss izvirzīja jautājumu, ka liels muskuļu spēka pieaugums grūtniecības laikā, ko var panākt, 15-20 reizes palielinot katru atsevišķu muskuļu šūnu, var tikt uzskatīts par dzemdību sākuma cēloni. Arī Csapo, Larksa, Junga un citu autoru elektrofizioloģiskajos pētījumos galvenā uzmanība tika pievērsta tikai šūnu membrānas funkcijai, ignorējot dzemdes muskuļu hipertrofiju, kas progresē grūtniecības laikā. Pēc N. Knausa domām, šo acīmredzamo dzemdes muskuļu hipertrofiju izraisa tikai placentas estrogēni, nevis progesterons. Turklāt autors to jau četrdesmit gadus pierāda vairākos darbos, jo funkcionāli nozīmīga hipertrofija palielinās līdz placentas atgrūšanai. Šo faktu, pēc autora domām, var izskaidrot šādi: pirmkārt, precīzai grūsnas cilvēka dzemdes masas pieauguma izsekošanai līdz grūtniecības beigām ir vairākas grūtības, jo gandrīz nav iespējams nosvērt grūsnas dzemdes katru mēnesi, un turklāt grūsnas dzemdes augšanu ietekmē augļa un tā placentas lielums. Tomēr pastāv eksperimentāli apmierinoša metode šī jautājuma risināšanai - sterilas dzemdes izmantošana ar vienpusēju grūtniecību trusim (vienā ragā). Šādos apstākļos tukšais rags, ko izmanto masas kontrolei, paliek nemainīgs atšķirībā no augļa masas un lieluma grūsnajā ragā. Stimulējot asinīs ievadīto estrogēnu, tukšais rags aug tāpat kā cilvēka dzemde aug olšūnas hormonālās ietekmes ietekmē olvadā. Novēršot olšūnas lokālo ietekmi uz dzemdi grūtniecības laikā, vienā truša ragā var konstatēt, ka tukšais rags sāk augt no 8. līdz 10. grūtniecības dienai un ka tā masas pieaugums aizkavējas līdz dzemdību sākumam. Pateicoties šīm ideālajām metodiskajām metodēm, autors spēja precīzi pierādīt, ka dzemdes muskuļu hipertrofija grūtniecības laikā progresē, kamēr notiek stimulējoša augšana estrogēna iedarbības dēļ, un līdz ar placentas atgrūšanu dzemdes hipertrofija apstājas. Hipertrofija palielinās līdz dzemdību sākumam, kas ir viegli saprotamas sekas pieaugošai estrogēnu izdalīšanai caur placentu pirms dzemdību sākuma, ko ir pierādījuši daudzi sistemātiski pētījumi. Tomēr Knauss uzsver domu, ka estrogēni savā iedarbībā uz dzemdi,jeb, precīzāk, tā miometrijs, ir augšanas hormons, nevis līdzeklis dzemdību stimulēšanai, tāpēc nevar sagaidīt, ka ar to palīdzību dzemdē in vivo vai in vitro pēc to lietošanas var panākt tiešu tā kustīguma palielināšanos, kas pilnībā atbilst klīniskajiem novērojumiem.

Tiek uzskatīts, ka ierosmes jaudas ātrums, kas savukārt nosaka muskuļu funkcijas stiprumu, ir atkarīgs no muskuļu šķiedras šķērsgriezuma un garuma, tādējādi no šūnas augšējās virsmas, kas ietekmē membrānas potenciāla ierosmes stāvokli; vienlaikus arī membrānas vadītspējas pretestība, kas atspoguļo arī membrānas potenciāla ierosmes stāvokli, vadītspējas pretestību un membrānas pretestību, kā arī nātrija penetrāciju šūnā. No šiem faktoriem, kas būtiski ietekmē dzemdes muskuļa kontraktilitātes pakāpi (tā jaudu), ir precīzi zināms miometrija šūnu palielināšanās apjoms 15-20 reizes, tomēr daudzi faktori un to izmaiņu parametri joprojām nav zināmi, kas arī ietekmē ierosmes vadītspējas ātrumu dzemdes muskulī, grūtniecības progresēšanas dēļ, palielinoties dzemdes hipertrofijai, un fizioloģiski izskaidro notiekošo pāreju no esošajām pastāvīgajām kontrakcijām grūtniecības laikā uz regulārām dzemdībām.

Tādējādi, atzīstot spēcīgas dzemdes hipertrofijas funkcionālo nozīmi grūtniecības laikā un ar indikāciju, ko nosaka 1000 reižu paātrinājuma rezultāti kontraktilo elementu ierosmes vadīšanā, dzemdību sākuma problēma, pēc Knausa domām, cilvēkiem tiek atrisināta. Kā klīnisku pierādījumu autors min dzemdību sākuma metodi pēc Drū-Smita (1931), kad ar 35 cm gara S-veida vadītāja palīdzību tiek veikta gandrīz pilnīga augļūdeņu izvadīšana, kā rezultātā tiek atzīmēta miometrija šķiedras saīsināšanās un līdz ar to šūnas šķērsgriezuma palielināšanās. Tā kā ierosmes vadīšanas ātrums ir atkarīgs no šķiedras diametra, elektrofizioloģiski ir diezgan viegli izskaidrot klīnisko efektu dzemdes kontrakciju parādīšanās klīnikā.

Autoregulējošajam mehānoreceptoru membrānas mehānismam ir svarīga loma miometrija šūnu darbībā. Miometrija šūnas apvieno kontraktilās un receptoru sistēmas īpašības.

Dzemdes morfoloģiskā struktūra ir tāda, ka galveno tilpumu miometrijā aizņem saistaudi, un gludās muskulatūras šūnas tajā ir iekļautas nelielos slāņos. Tāpēc pat ar spēcīgu dzemdes stiepšanos, kas notiek grūtniecības beigās, saistaudu tīkls acīmredzot aizsargā gludās muskulatūras šūnas no pārstiepšanās, kā rezultātā tās saglabā mehānoreceptoru īpašības. Mehānoreceptoru mehānisma galvenā funkcionālā nozīme, kā šķiet autoriem, ir optimālu apstākļu radīšana darbības potenciālu ģenerēšanai, jo mērena stiepšanās, kas tiek pielietota gludo muskuļu šūnām, izraisa to membrānas depolarizāciju, darbības potenciālu ģenerēšanu un kontrakciju. Nevar izslēgt arī citu ilgstošas stiepšanās ietekmes veidu. Šūnu membrānas deformācija var izraisīt jonu caurlaidības palielināšanos, aktivizēt jonu pārnesi pa intracelulārām struktūrām un tieši ietekmēt šūnu kontrakcijas proteīnus.

No šiem datiem ir skaidrs, ka prasība nodrošināt augstu funkcijas uzticamību un automātiskumu evolūcijas procesā noveda pie dažu specifisku pašregulācijas mehānismu izveides, kas atšķir miometrija šūnu uzvedību no visām pārējām gludo muskuļu šūnām un sirds.