Klīniskie un biofizikālie pierādījumi par dzemdes kontrakciju koordināciju dzemdību laikā

Dzemdes motorās disfunkcijas sākotnējo simptomu atpazīšana dzemdību laikā, dzemdību anomāliju ārstēšanas efektivitātes salīdzinoša novērtēšana, pamatojoties tikai uz klīniskiem novērojumiem, ir ļoti sarežģīta, tāpēc pašlaik arvien svarīgākas kļūst grūtniecības laikā, pat mājās, dzemdību laikā veicamas uzraudzības metodes - ārējā un iekšējā histerogrāfija, kardiotokogrāfija.

Pēdējos gados dzemdniecības praksē ir plaši izplatījušās dzemdes kontrakciju reģistrēšanas metodes, izmantojot ārējo daudzkanālu histerogrāfiju, kā arī iekšējā histerogrāfija (tokogrāfija), izmantojot kapsulas sistēmas radiotelemetrijas ierīci, transcervikālā intrauterīnā spiediena reģistrēšanas metode, izmantojot atvērtā polietilēna katetra tehniku, un transabdominālā intrauterīnā spiediena izpētes metode. Stērs un līdzautori izstrādāja modernāku katetru intrauterīnā spiediena reģistrēšanai, izmantojot devēja tipa devēju, kam nepiemīt atvērtā katetra trūkumi. 1986. gadā Svenningsens un Jensens izstrādāja optiskās šķiedras katetru intrauterīnā spiediena mērīšanai. Pašlaik uzņēmums Jūtas Medical Systems ir izstrādājis Intran 2 katetru.

Liela uzmanība šai problēmai un tās risinājumam ir saistīta ar dzemdes kontrakcijas aktivitātes izpētes nopietno nozīmi dzemdību diagnostikā un prognozēšanā sarežģītos gadījumos.

Pirmais, kurš mēģināja izmērīt dzemdes kontrakciju stiprumu dzemdību laikā, bija krievu zinātnieks N. F. Toločinovs (1870), kurš ierosināja atsperes manometru, kas uzstādīts cilindriskā maksts spogulī. Manometrs tika pielikts pie augļa urīnpūšļa un mērīts tā spiediena spēks. 1913.–1914. gadā franču dzemdību speciālists Fabrs pirmais veica paralēlu dzemdes kontrakciju reģistrēšanu, izmantojot ārējo un iekšējo histerogrāfiju, un secināja, ka līknes, kas iegūtas, reģistrējot kontrakcijas ar abām metodēm, atbilst viena otrai. 1872. gadā Šacs izmantoja iekšējo histerogrāfiju, kas joprojām tiek plaši izmantota mūsdienās.

Svarīgi atzīmēt, ka dati, kas iegūti, vienlaikus reģistrējot amnija spiedienu ar katetru, kas ievietots caur vēdera sienu, un transcervikāli, uzrādīja pilnīgu iegūto līkņu identitāti. Saskaņā ar Mosleru, bazālais tonuss ir 15 mm Hg, intrauterīnā spiediena vērtība pirmajā dzemdību periodā ir 60 mm Hg, otrajā periodā - 105 mm Hg. Saskaņā ar Alvarezu, Caldeyro-Barcia, šie rādītāji bija attiecīgi 8 mm, 35-100 mm Hg un 100-180 mm Hg. Saskaņā ar Williamsu, Stallwoithy, dzemdes kontraktilitātes rādītāji bija attiecīgi 8 mm Hg, 40-90 mm Hg, 120-180 mm Hg. Williamss un Stallworthy norāda, ka iekšējai histerogrāfijai ir priekšrocība, ka tā atspoguļo spiedienu hidrostatiskajā dobumā, tāpēc rādītāji, kas balstīti uz hidrodinamiskiem aprēķiniem, atspoguļo dzemdes kontraktilās funkcijas patieso aktivitāti.

Daži autori intrauterīnā spiediena mērīšanai izmanto slēgtas polietilēna caurulītes ar vienu sensoru un spiediena sensoru, kas atrodas starp dzemdes sieniņu un augļa galvu pa augļa galvas lielāko apkārtmēru. Tomēr dzemdniecības praksē ir daudz piemēru, kas liecina, ka bieži vien nav atbilstības starp dzemdību klīnisko gaitu un histerogrāfijas rādītājiem.

Pēdējo 50 gadu laikā ir pētīts liels skaits faktoru (hormonu) un dažādu farmakoloģisku vielu ietekmes uz dzemdi. Arī mehāniskajiem faktoriem ir diezgan sena vēsture. Jau 1872. gadā Šacs parādīja, ka pēkšņa dzemdes tilpuma palielināšanās izraisa dzemdes kontrakcijas. Reinoldss 1936. gadā ierosināja dzemdes sasprindzinājuma teoriju ("dzemdes izplešanās teoriju"), 1963. gadā Čapo - "progesterona blokādes" teoriju, ko autors uzskata par mehānisku faktoru grūtniecības laikā.

Tajā pašā laikā hidrodinamikas fizikālie likumi neapšaubāmi var un ir jāpiemēro dzemdes saraušanās aktivitātes izpētei. Pirmo reizi 1913. gadā Selheims savā monogrāfijā "Dzemdības vīrietim" veica vairākus aprēķinus, pamatojoties uz hidrodinamiku; šie pētījumi tika atspoguļoti daudzās vietējo un ārvalstu dzemdību speciālistu mācību grāmatās. Reinoldsa monogrāfijā (1965), kas veltīta dzemdes fizioloģijai, sniegti detalizēti aprēķini, kas parāda fizisko faktoru lomu dzemdes darbībā ar hidrodinamisku pamatojumu saskaņā ar Laplasa un Hūka likumiem. Atsaucoties uz Hotona 1873. gadā veikto pētījumu, tika parādīts, ka izliekuma rādiusa attiecība dzemdes dibenā un dzemdes apakšējā segmentā ir vienāda ar 7:4, t.i., dzemdes sprieguma atšķirība tās augšējā un apakšējā segmentā ir attiecība 2:1, un tāpēc normālu dzemdību procesā ir skaidra atšķirība muskuļu šķiedru spriegumā dibena un dzemdes apakšējā segmenta rajonā, tas pats attiecas uz miometrija biezumu norādītajās daļās, kas ir saistīts ar attiecību 2:1. Tāpēc spēks ir proporcionāls dzemdes audu biezumam, saskaņā ar Hotonu. Balstoties uz Hotona aprēķiniem un idejām, kā arī viņa paša datiem, kas balstīti uz Reinoldsa 1948. gadā izstrādāto trīskanālu ārējās histerogrāfijas metodi, autors uzskata, ka dzemdes kakla atvēršanās tiek novērota tikai tad, kad ritmiska aktivitāte dzemdes dibenā dominē pār citām tās daļām. Šajā gadījumā dzemdes (ķermeņa) viduszonā attiecībā pret tās dibenu kontrakcijas ir mazāk intensīvas un parasti ir īsāka ilguma, un to biežums samazinās, dzemdībām progresējot. Dzemdes apakšējais segments visā dzemdību pirmajā posmā paliek neaktīvs. Tādējādi dzemdes kakla atvēršanās dzemdību laikā ir fizioloģiskās aktivitātes gradienta samazināšanās rezultāts no dibena uz dzemdes apakšējo segmentu. Šīs aktivitātes funkcionālās sastāvdaļas ir dzemdes kontrakciju intensitāte un ilgums. Šajā gadījumā dzemdes kontrakcijas dibena rajonā ir par 30 s ilgākas nekā dzemdes ķermenī, t.i., tiek novērots tā sauktais "trīskāršais dilstošais gradients". Šos autoru spriedumus apstiprināja Alvareza, Kaldeiro-Barsijas (1980) darbi, kuri, izmantojot sarežģītu mikrobalonu aprīkojumu, mērīja un novērtēja intrauterīnu un intramuskulāru spiedienu dzemdē dažādos grūtniecības un dzemdību posmos. Ar šīs metodes palīdzību bija iespējams apstiprināt normālai dzemdību norisei raksturīgo "trīskāršā dilstošā gradienta" koncepciju. Turklāt tika pierādīts, ka kontrakciju vilnis sākās vienā no dzemdes olvadu leņķiem, un tika apstiprināta teorija par dzemdes dibena dominējošo lomu un trīskārša dilstoša gradienta klātbūtni.

Līdzīgi spriedumi par hidrodinamikas likumu piemērošanu dzemdes dinamikas pētījumos sniegti arī Mosier (1968) monogrāfijā. Saskaņā ar autora koncepciju, dzemdību procesu kontrolē un pabeidz divi pretēji spēki: spriegojuma spēks un elastības spēks. Tomēr autors uzsver, ka dzemdes kontrakciju pētījumu rezultātus nav iespējams bez iebildumiem pārnest uz dzīvniekiem un cilvēka dzemdi, kā tas sniegts Csapo et al. (1964) darbā, jo dzīvniekiem ir divragaina dzemde, bet cilvēkiem - simplekss. Tāpēc ir nepieciešami gan pētījumi par cilvēka dzemdi, gan dažu neatbilstību starp hidrodinamikas likumiem un klīniskajiem novērojumiem apsvēršana. Tādējādi, maksimāli sasprindzinot dzemdes sieniņas, vienlaikus tiek novērota dzemdes kakla sieniņu pretestības samazināšanās. Šajā gadījumā dzemdes kontraktilā aktivitāte dzemdību laikā notiek nevis intrauterīnā spiediena palielināšanās dēļ, bet gan dzemdes sieniņu spriedzes palielināšanās dēļ, kas rodas kā reakcija uz dzemdes dobuma kopējā tilpuma (diametra) palielināšanos. Šeit jāatzīmē, ka dzemdes tilpuma palielināšanās grūtniecības laikā notiek bez ievērojama spiediena palielināšanās dzemdē, kur spiediens svārstās no 0 līdz 20 mm Hg, un spiediena paaugstināšanās tiek konstatēta tikai grūtniecības beigās. Bengtsons (1962) reģistrēja vidējās intrauterīnā spiediena vērtības miera stāvoklī grūtniecības laikā, kas vienādas ar 6–10 mm Hg. Šī "miera stāvokļa spiediena" - atlikušā jeb bazālā spiediena, saskaņā ar Mosleru, būtība nav pilnībā skaidra, bet acīmredzami ir cēloniski daļēji saistīta ar pašu intrauterīnu spiedienu un intraabdominālo spiedienu, kā to jau 1913. gadā norādīja Selheims.

Moslers uzsver, ka intrauterīnā spiediena mērīšana ir netieša dzemdes sienas sasprindzinājuma noteikšana, ko izraisa dzemdes muskuļu kontrakcijas un kas ir atkarīga arī no dzemdes dobuma rādiusa. Dzemdes sienas sasprindzinājumu var aprakstīt ar Laplasa vienādojumu. Vienlaikus nevar nepamanīt faktu, ka, izmantojot mikrobalonu tehnoloģiju (no 1 līdz 15 mm tilpumā), gumijas balons ar ilgstošu reģistrēšanu sniedz relatīvi neprecīzus spiediena datus, pamatojoties uz elastības izmaiņām.

Svarīgs punkts identisku datu iegūšanai, mūsuprāt, ir precīza katetra ievietošanas dziļuma noteikšana dzemdes dobumā, kas diemžēl netiek ņemta vērā, veicot iekšējo histerogrāfiju, jo autori balstās uz nepareizu priekšstatu par vienādu spiedienu dzemdes dobumā dzemdību laikā, ja vadāmies no Paskāla likuma. Tikai Hartmana darbā, pētot intrauterīno spiedienu ārpus grūtniecības, ir norādīts, ka visiem katetriem 5 cm attālumā ir piestiprināts gredzens, kas parāda dziļumu, kādā katetrs atrodas dzemdes dobumā. Tomēr, kā tiks parādīts turpmāk, nosakot intrauterīno spiedienu, ir jāņem vērā hidrodinamiskā kolonnas augstums - dzemdes augstums un dzemdes slīpuma leņķis attiecībā pret horizontālo līniju, un atkarībā no dzemdes slīpuma leņķa spiediens dzemdes apakšējās daļās būs augstāks nekā dzemdes augšējās daļās (fundusā).

Dzemdes saraušanās aktivitātes izpēte, izmantojot piecu kanālu ārējo histerogrāfiju normālu dzemdību laikā, pat sāpīgu kontrakciju pavadībā, ļāva atklāt dzemdību diskoordinācijas neesamību. Šīm nelielajām atšķirībām abu dzemdes pusīšu kontrakciju ilgumā un intensitātē vienā līmenī (vienā segmentā) nav nozīmes, jo tās kontrakcijas paliek koordinētas un kontrakciju amplitūda sasniedz augstāko punktu vienlaicīgi visos reģistrētajos dzemdes segmentos, kas ļāva pāriet uz trīs kanālu ārējo histerogrāfiju, attiecīgi izvietojot sensorus dzemdes dibena, ķermeņa un apakšējā segmenta rajonā.

Iegūto datu analīze tika veikta, kvantitatīvi apstrādājot histerogrammas ik pēc 10 minūtēm. Tika pētīti galvenie dzemdes kontraktilās aktivitātes parametri (kontrakciju ilgums un intensitāte, paužu biežums un ilgums starp tām, dažādu dzemdes daļu koordinācija savā starpā utt.). Pašlaik šim nolūkam tiek izmantoti elektroniskie integratori, kad tiek mērīta aktīvā spiediena zona zem intrauterīnā spiediena līknes, īpaši, izmantojot iekšējo histerogrāfiju.

Lai racionalizētu aprēķinus un ietaupītu laiku, mēs esam ierosinājuši īpašu lineālu histerogrammu analīzei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]