Grūtniecības sagatavošanas taktika pacientiem ar antifosfolipīdu sindromu

Ja, pamatojoties uz anamnēzes datiem, ir aizdomas par primāro antifosfolipīdu sindromu: ieradums spontānais aborts, trombofīlisku komplikāciju epizodes, iepriekšējas grūtniecības ar aizkavētu augļa augšanu, ar agrīnu toksikozes sākumu grūtniecības otrajā pusē, grūtniecības komplikācijas normāli novietotas placentas atslāņošanās veidā, grūtniecības sākumposmā ar horiona atslāņošanos, tiek veikta asins analīze - hemostaziogramma un sarkanās vilkēdes antikoagulanta noteikšana. Nosakot sarkanās vilkēdes antikoagulantu, tiek veikti vairāki pētījumi, lai apstiprinātu sarkanās vilkēdes antikoagulanta imūno vai infekciozo raksturu, jo pašlaik mums nav tehnisko iespēju diferenciāldiagnostikai. Mēs veicam pētījumus, lai izslēgtu infekciju, lai identificētu antifosfolipīdu antivielu parādīšanās infekciozos cēloņus:

• Dzemdes kakla gļotu bakterioloģiskā izmeklēšana;
• PCR diagnostika no dzemdes kakla kanāla - herpes simplex vīrusi, citomegalovīrusi, hlamīdijas, mikoplazma, ureaplazma;
• Vīruss;
• Imūnsistēmas stāvokļa novērtējums;
• Interferona statusa novērtējums.

Papildus šiem pētījumiem mēs nosakām fosfolipīdu antivielu spektru: antikardiolipīna antivielas, antifosfatidilserīns, antifosfatidilinozitols, antifosfatidiletanols, antifosfatidilholīns, antivielas pret fosfatidilskābi. Iespējams, diagnostikai tas nav tik svarīgi, bet ārstēšanas taktikas noteikšanai tas var būt nozīmīgs palīgs. Ir zināms, ka antivielu pret kardiolipīnu klātbūtnē grūtniecības pārtraukšana notiek vēlīnā grūtniecības stadijā un tādu komplikāciju dēļ kā intrauterīnā augšanas aizture, grūtniecības otrās puses toksikoze. Savukārt antivielu pret fosfatidilserīnu un fosfatidilholīnu klātbūtnē visbiežāk tiek novērota agrīna grūtniecības pārtraukšana.

Ņemot vērā, ka gandrīz visiem pacientiem ar antifosfolipīdu sindromu ir pastāvīga vīrusu infekcija, pirmais sagatavošanās posms grūtniecībai ir antibakteriāla (ja nepieciešams, pamatojoties uz bakterioloģiskās izmeklēšanas rezultātiem un PCR datiem), pretvīrusu un imunomodulējoša terapija.

Ārstēšanu sāk ar vielmaiņas terapijas kompleksiem, sistēmisku enzīmu terapiju vismaz mēnesi (Wobenzym 5 tabletes 3 reizes dienā); tiek veikta imunogrammas parametru normalizēšana (T-aktivīna, imunofāna lietošana); interferona statusa normalizēšana, izmantojot individuāli izvēlētus interferona induktorus. Ieteicams lietot enterosorbentus (enterosgelu, Recicene RD u.c.).

Pēc terapijas mēs kontrolējam hemostāzi un atkārtoti nosakām vilkēdes antikoagulantu.Ļoti bieži pēc imunomodulējošas terapijas AFA aktivitāte samazinās.

Ja pēc terapijas saglabājas izmaiņas hemostaziogrammā, nepieciešams lietot antiagregantus un/vai antikoagulantus vai veikt plazmaferēzes kursu. No antiagregantiem visbiežāk un veiksmīgāk tiek lietots aspirīns - prostaglandīnu sintetāzes inhibitors: tas neatgriezeniski kavē tromboksāna A sintēzi, kavē trombocītu atbrīvošanās reakciju un samazina trombocītu adhēziju.

Aspirīns ir kontrindicēts kuņģa čūlas, hipertensijas un paaugstinātas jutības pret aspirīnu gadījumā. Aspirīna lietošana grūtniecības pirmajā trimestrī ir diskusiju objekts, jo tā teratogenitāte netiek izslēgta no dienas kārtības, lai gan lielākā daļa pētnieku uzskata, ka to var lietot nelielās devās. Sakarā ar aspirīna uzkrāšanās īpatnībām organismā, tā lietošana jāpārtrauc 6–10 dienas pirms paredzamajām dzemdībām, dažreiz mātei un auglim var rasties hemorāģiskas komplikācijas. Bet, ja tā lietošanas laikā pastāv spontānā aborta draudi, tad šādam pacientam var rasties hemorāģiskas komplikācijas. Aspirīna blakusparādības ir slikta dūša, sāpes epigastrijā, erozīvi un čūlaini bojājumi kuņģī, alerģiskas reakcijas (bronhoobstruktīva sindroma gadījumā jālieto piesardzīgi), asiņošana, trombocitopēnija.

Otrā antitrombocītu līdzekļu klase ir adenilātciklāzes aktivatori un fosfodiesterāzes inhibitori: kurantils, trentāls, nikotīnskābes preparāti, spazmolītiskie līdzekļi. Kurantils (dipiridamols) ir viens no visbiežāk lietotajiem antitrombocītu līdzekļiem pēc aspirīna. Tas ir pieejams tablešu vai dražeju veidā pa 25 vai 75 mg. Kurantils N atšķiras no parastā kurantila ar pilnīgāku un ātrāku aktīvās vielas izdalīšanos no zāļu formulas, jo tabletes apvalkā ir samazināts hidrofobo vielu saturs, kas paātrina tā šķīšanu. Tabletes kodolam tiek pievienotas arī palīgvielas, kas veicina tās sadalīšanos.

Kurantils nomāc fosfodiesterāzes un adenozīna deamināzes aktivitāti, aktivizē adenilātciklāzi, kas veicina cAMP un adenozīna uzkrāšanos trombocītos un asinsvadu sieniņas gludo muskuļu šūnās, novēršot to inaktivāciju. cAMP satura palielināšanās asinsvadu sieniņas gludajos muskuļos izraisa to relaksāciju. Līdz ar cAMP uzkrāšanos trombocītos tiek kavēta to agregācija, adhēzija un agregācijas aktivatoru, koagulācijas faktoru un vazokonstriktoru izdalīšanās, savukārt kalcijs tiek aizturēts membrānas struktūrās. Turklāt kurantils ietekmē arahidonskābes metabolismu, palielinot prostaciklīna sintēzi asinsvadu sieniņā un samazinot tromboksāna A2 sintēzi trombocītos, nomācot tromboksāna sintetāzi. Tas arī noved pie trombocītu adhēzijas samazināšanās ar bojātās asinsvadu sieniņas asinsvadu endotēliju, subendotēliju un kolagēnu, palielinot trombocītu dzīves ilgumu, novēršot to agregāciju un bloķējot bioaktīvo vielu izdalīšanos. Zāles pastiprina arī endotēlija faktora antitrombocītu un vazodilatējošo iedarbību, kavē eritrocītu agregāciju un mazākā mērā piemīt fibrinolītiska iedarbība, pateicoties plazminogēna izdalīšanās no asinsvadu sienas. Kurantils nepalielina dzemdes tonusu, palielina nieru asinsriti, uzlabo koronāro un smadzeņu asinsriti, normalizē skābju-bāzes līdzsvaru, samazina perifēro rezistenci un palielina miokarda kontraktilitāti. Svarīga Kurantila īpašība ir embriotoksiskas iedarbības neesamība.

Curantil uzlabo dzemdes un fetoplacentāro asinsriti, kā arī tam ir imunostimulējoša iedarbība interferona biosintēzes indukcijas dēļ.

Kontrindikācijas Curantil lietošanai ir akūts miokarda infarkts, nestabila stenokardija, sirds mazspēja, smaga hipotensija, hemorāģiskais sindroms. Curantil blakusparādības ir slikta dūša, vemšana, galvassāpes, tahikardija, caureja, pazemināts asinsspiediens, vispārējs vājums. Lietojot zāles, no uztura jāizslēdz kafija, stipra tēja un ksantīnus saturoši produkti.

Trešajā antitrombocītu līdzekļu grupā ietilpst membrānu stabilizējošas zāles: reopoliglicīns un citi zemas molekulmasas dekstrāni, kas, veidojot monomolekulāru slāni uz intima un veidotajiem asins elementiem, samazina elektrostatisko spriegumu, trombocītu agregācijas spēju 2 stundas pēc ievadīšanas. Efekts ilgst 24 stundas. Tiek atzīmēts BCC pieaugums, samazinās asins viskozitāte, fibrīns tiek inaktivēts ar nogulsnēšanos un palielinās asins fibrinolītiskā aktivitāte. Grūtniecības laikā tas ievērojami palielina asins plūsmu placentā.

Kontrindikācijas: alerģijas, trombocitopēnija, anūrija.

Zāles neiekļūst caur placentu un tāpēc ir drošas grūtniecības laikā. Blakusparādības ir ļoti reti, bet alerģija pret reopoliglucīnu tiek novērota reti.

Dzemdniecības praksē lietojamie antikoagulanti galvenokārt ir nefrakcionēts un zemas molekulmasas heparīns.

Nefrakcionēts heparīns ir tiešas darbības antikoagulants, kas bloķē trombīna biosintēzi, samazina trombocītu agregāciju, kavē hialuronidāzes aktivitāti un zināmā mērā aktivizē asins fibrinolītiskās īpašības. Pēc zāļu subkutānas ievadīšanas tā maksimālā iedarbība tiek novērota pēc 3-4 stundām. Heparīns neiekļūst caur placentu un neietekmē embriju/augli. Zāļu deva jāizvēlas stingri individuāli. Iespējama intravenoza un subkutāna ievadīšana. Heparīna efektivitāti var kontrolēt, palielinoties aktivētajam parciālajam tromboplastīna laikam (APTT) 1,5-2,5 reizes salīdzinājumā ar normu. Starp heparīna blakusparādībām ir vērts atzīmēt osteoporozes attīstību, kas novērojama ilgstoši lietojot heparīnu pat nelielās devās un gados vecākiem cilvēkiem. Pēc šo autoru domām, simptomātisku mugurkaula lūzumu biežums bija 2-3%. Saskaņā ar Monreal et al. (1994) datiem nelielā pētījumā, lietojot 10 000 SV heparīna 3-6 mēnešus, tika konstatēta 15% mugurkaula lūzumu biežums.

Aptuveni 3% pacientu (pētījumi veikti ārpus grūtniecības), kuri saņēma nefrakcionētu, t.i., regulāru, heparīnu, bija imūna, ar IgG saistīta trombocitopēnija, ko dažkārt var pavadīt ārkārtīgi smagas heparīna izraisītas trombozes. Imūnās trombocitopēnijas diagnozi ir diezgan grūti noteikt, taču to var aizdomas radīt, ja trombocītu skaits samazinās zem > 100x109 ^/ vai < 50% no sākotnējā līmeņa 5-15 dienas pēc heparīna terapijas sākuma. Šī komplikācija rodas tāpēc, ka heparīnu ietekmē trombocītu antiheparīna faktors - faktors 4 (PF4). Tas ir saistīts ar antivielu veidošanos pret heparīna + PF4 kompleksu, kas noved pie imūnās trombocitopēnijas un trombožu attīstības.

Viena no heparīna nevēlamajām blakusparādībām ir antitrombīna III samazināšanās, ilgstoši lietojot heparīnu, kas var izskaidrot arī heparīna lietošanas neefektivitāti, izraisot hiperkoagulācijas un trombozes stāvokli. Heparīna devas palielināšana nedod efektu, un terapijas turpināšana var būt bīstama.

Lielā kohortas pētījumā grūtniecēm, kuras saņēma heparīnu, smagas asiņošanas biežums bija 2%. Autori norāda, ka heparīna iedarbība var ilgt vairāk nekā 28 stundas pēc pēdējās injekcijas, un šī rašanās mehānisms nav skaidrs, jo parasti heparīna vairs nav pēc 6–12 stundām. Šajā sakarā ieteicams pārtraukt heparīna lietošanu vienu dienu pirms dzemdībām. Ja dzemdības notiek heparīna lietošanas laikā, nepieciešams 1% protamīna sulfāta šķīdums, ko lēni ievada intravenozi, un, ja heparīna saturu asinīs nevar noteikt, tad nedrīkst ievadīt vairāk nekā vienu devu vienlaikus, t.i., vairāk par 1 ml. Jāatceras arī, ka, grūtniecības laikā kontrolējot heparīna iedarbību, izmantojot aktivēto parciālo tromboplastīna laiku (APTL), APTL reakcija uz heparīnu ir vājināta paaugstinātā VIII faktora un fibrinogēna satura dēļ. Heparīna iedarbības trūkums var maldināt ārstu, jo APTL līmenis var būt normas robežās ar ievērojami paaugstinātu heparīna līmeni.

Lietojot mazmolekulāro heparīnu, var izvairīties no daudzām komplikācijām. Mazmolekulāro heparīnu iegūst, depolimerizējot heparīnu. Molekulmasas izmaiņas ir mainījušas zāļu farmakodinamiku un farmakokinētiku, tām ir augstāka biopieejamība (98%, nevis 30% kā heparīnam), ilgāks pussabrukšanas periods, tāpēc tās var ievadīt vienu reizi dienā ārpus grūtniecības. Tomēr jaunākie pētījumi par mazmolekulārā heparīna farmakokinētiku ir parādījuši, ka tā būtiski atšķiras vienām un tām pašām sievietēm ārpus grūtniecības un grūtniecības laikā, pateicoties cirkulējošās plazmas tilpuma palielināšanās, glomerulārās filtrācijas ātruma palielināšanās un heparināzes veidošanās placentā. Mazmolekulārajam heparīnam ir lielāks klīrensa ātrums un lielāks atšķaidīšanas tilpums, tāpēc mazmolekulārā heparīna koncentrācija, sasniedzot maksimumu, samazinās ātrāk, īpaši grūtniecības beigās. Tāpēc ieteicams mazmolekulāro heparīnu ievadīt 2 reizes dienā, ik pēc 12 stundām. Zema molekulmasa heparīnam ir vairākas priekšrocības salīdzinājumā ar heparīnu: tam nepiemīt antitrombīna īpašības un tas neizraisa hipokoagulāciju, antitrombotiskā iedarbība galvenokārt ir saistīta ar tā ietekmi uz Xa faktoru un ar lipoproteīniem saistīto koagulācijas inhibitoru; tas veicina fibrinolīzes aktivāciju; tas ir mazāk jutīgs pret trombocītu 4. faktora darbību un tāpēc neizraisa imūnsistēmas izraisītu trombozi un, acīmredzot, heparīna izraisītu osteoporozi.

Zema molekulmasa heparīna efektivitātes uzraudzība tiek veikta tāpat kā lietojot heparīnu, izmantojot APTT, AVR, TEG, anti-Xa un trombocītu skaitu.

Ārpus grūtniecības pacientiem ar antifosfolipīdu sindromu lieto netiešos antikoagulantus, visbiežāk varfarīnu, K vitamīna antagonistu. Šīs zāles nevar lietot grūtniecības laikā, jo tās izraisa malformācijas (varfarīna sindroms, t.i., tās iekļūst caur placentu). Varfarīns embrijam ir visbīstamākais 6.–12. grūtniecības nedēļā. Tādēļ, ja paciente ar trombembolisku komplikāciju anamnēzi lietoja varfarīnu, kura laikā iestājās grūtniecība, tad pirmajās grūtniecības nedēļās embrijam lielas briesmas nedraud. Kad grūtniecība ir iestāšanās, zāļu lietošana jāpārtrauc un jāaizstāj ar regulāru vai mazas molekulmasas heparīnu.

Vislielākās debates literatūrā izraisa nepieciešamība lietot glikokortikoīdus pacientiem ar antifosfolipīdu sindromu. Tos noteikti nevajadzētu lietot ārpus grūtniecības, jo bieži tiek traucēts cikls un ovulācija. Pirmā pieredze glikokortikoīdu lietošanā tika publicēta 1983. gadā (Lubbe W. et al.), 1985. gadā (Branch D. et al.). Prednizolona lietošana 40-60 mg/dienā devā un aspirīna 70-80 mg/dienā devā deva labus rezultātus - labvēlīgs iznākums 20 sievietēm bija 60-80%. Saskaņā ar Pattison un Lubbe (1991) datiem, ārstēšana ar prednizolonu lielākā sieviešu grupā bija veiksmīga 87% pacientu. Tomēr prednizolona blakusparādības visām sievietēm bija Kušingoīda sindroma, aknes parādīšanās veidā, dažām bija vieglas infekcijas komplikācijas. Šo terapeitisko shēmu ir izmantojuši daudzi pētnieki, un visi ir atzīmējuši prednizolona terapijas blakusparādības, tostarp gestācijas diabētu, hipertensiju, infekcijas komplikācijas. Tomēr, lai izraisītu šādas komplikācijas, glikokortikoīdu devām jābūt lielākām par 30 mg dienā, lietojot ilgstoši. Tajā pašā laikā ir pierādījumi par glikokortikoīdu nelabvēlīgās ietekmes neesamību uz māti un jaundzimušo, lietojot nelielas 5-10 mg prednizolona devas. Grūtniecības laikā ir novērota paaugstināta mātes plazmas spēja saistīties ar glikokortikoīdiem, kas ierobežo to pārnesi caur placentu, pateicoties placentas barjeras augstajai enzīmu aktivitātei un aktīvai destrukcijai aknās, ietekme uz augli ir nenozīmīga.

Glikokortikoīdiem ir vairākas labvēlīgas iedarbības: pretiekaisuma, antialerģiskas, antišoka utt.

Antifosfolipīdu antivielas ir IgG globulīni, kas iekļūst caur placentu un tiem ir tāda pati ietekme uz embriju/augli/placentu kā uz mātes ķermeni - tie izraisa trombozi, placentas infarktu utt. Antikoagulantu terapija pasargā māti no trombembolijas, bet ne augli, jo tie neiekļūst caur placentu. Antitrombocītu līdzekļi iekļūst caur placentu, bet tie ne vienmēr var novērst hemostāzes plazmas saites hiperkoagulāciju.

Tāpēc tiek uzskatīts par lietderīgu glikokortikoīdus lietot nelielās devās, kombinējot tos ar antiagregantiem un antikoagulantiem, un, ja to kombinētās lietošanas efekts optimālās un drošās devās nav pietiekams, lai izvadītu antifosfolipīdu antivielas, ieteicams izmantot plazmaferēzi. Antivielas pret fosfolipīdiem uzkrājas lēni, un viens plazmaferēzes kurss ir pietiekams, lai gandrīz 3 mēnešus novērstu antifosfolipīdu antivielu patogēno iedarbību.

Plazmaferēze

Pašlaik eferentās terapijas metodes, jo īpaši plazmaferēze, ir plaši izmantotas akūtu stāvokļu un hronisku slimību ārstēšanā ķirurģiskās un terapeitiskās slimnīcās, un nesen arī dzemdniecības un ginekoloģijas praksē.

Plazmaferēzi pirmo reizi ierosināja 1914. gadā divas neatkarīgas autoru grupas: Jurevičs un Rozenbergs un Abels u.c. (ASV), taču tās klīniskā pielietošana sākās tikai 20. gadsimta vidū, pateicoties jaunu tehnoloģiju attīstībai - centrifugēšanai, plastmasas maisiņiem, līnijām un ierīcēm nepārtrauktai plazmaferēzei. Termins "plazmaferēze" ir balstīts uz grieķu saknes vārdu "aferēze", kas nozīmē "noņemšana", "ekstrahēšana". Pašlaik terapeitiskā plazmaferēze ir operācija, kuras laikā selektīvi noņem plazmu no pacienta perifērajām asinīm, lai terapeitiski koriģētu tās olbaltumvielu vai šūnu sastāvu. Terapeitiskā plazmaferēze pirmo reizi tika izmantota kā līdzeklis Y-globulīna noņemšanai paaugstinātas asins viskozitātes ārstēšanai Valdenstrēma slimības gadījumā. Pašlaik plazmaferēzi izmanto dažādu patoloģisku stāvokļu - sepses, masveida audu destrukcijas sindroma, izkliedētas intravaskulāras koagulācijas sindroma, eksogēnas toksikozes, autoimūnu slimību, alerģisku stāvokļu, atopiskas un infekcijas atkarīgas bronhiālās astmas, astmatiskā stāvokļa - gadījumā.

Kopumā ir aptuveni 200 nozoloģisku formu, kurās plazmaferēze ir efektīva. Atkarībā no izņemamā morfoloģiskā substrāta sastāva, eferentās terapijas metodes var iedalīt plazmaferēzē - plazmas izņemšanā no perifērajām asinīm un citaferēzē - dažādu šūnu elementu selektīvā izņemšanā no perifērajām asinīm. Tādējādi dažos gadījumos granulocitaferēzi (leikocitaferēzi) izmanto, lai koriģētu asins šūnu sastāvu hemoblastozēs un trombocitozē - granulocītu izņemšanā, limfocitaferēzi - limfocītu izņemšanā, blastocitaferēzi - blastu šūnu izņemšanā, mielokariocitaferēzi - kaulu smadzeņu suspensijas atdalīšanā šūnu elementos.

Iespēja noņemt un samazināt imūnkompleksu un cirkulējošo antivielu veidošanās ātrumu ar terapeitiskās plazmaferēzes metodi bija priekšnoteikums procedūras izmantošanai vairākos patoloģiskos stāvokļos, kam raksturīgi imūnsistēmas traucējumi. Šim nolūkam tika veikta terapeitiskā plazmaferēze, lai samazinātu izoantivielu saturu pacientiem pēc kaulu smadzeņu transplantācijas, ar nesaderību Rh un ABO sistēmās, limfocitotaktiskām, antileikocītu antivielām, antivielām pret nieru transplantātu. Ginekoloģiskajā praksē plazmaferēze ir atradusi pielietojumu pacientu ar iegurņa peritonītu kompleksā terapijā pēc septiskiem abortiem, ginekoloģiskām operācijām. Abubakirovas A. M., Baranova I. I. (1993) pētījumi pierādīja plazmaferēzes efektivitāti grūtnieču ar gestozi ārstēšanā. Fedorova T. A. veiksmīgi izmantoja plazmaferēzi pacientu ar hronisku recidivējošu salpingooforītu ārstēšanai. Cahilova S. G. (1999) izmantoja plazmaferēzi pacientu ar recidivējošu vīrusu infekciju ārstēšanā grūtniecības laikā. Nedaudzie dati, kas citēti ārzemju literatūrā par plazmaferēzes lietošanu grūtniecības laikā, galvenokārt attiecas uz akūtas taukainas aknu slimības, HELLP sindroma un trombotiskas trombocitopēniskas purpuras ārstēšanu.

Pirmie darbi par imūnsistēmas traucējumu korekciju grūtniecēm attiecas uz plazmaferēzes izmantošanu Rh sensibilizācijas terapijā augļa un jaundzimušā hemolītiskās slimības profilaksei un ārstēšanai. Pamatojoties uz dažādu autoru iegūtajiem rezultātiem, var spriest par plazmaferēzes procedūru pozitīvo lomu hiperimūnu traucējumu korekcijā sievietēm ar augstu Rh sensibilizācijas pakāpi. Klīniskā pieredze liecina, ka zināma nozīme ir plazmaferēzes operāciju skaitam, to sistemātiskumam un kopējam plazmas eksfūzijas tilpumam. Var pieņemt, ka notiek zināma īslaicīga Rh antivielu ražošanas samazināšanās. Plazmaferēze var ievērojami samazināt Rh antivielu titru grūtnieču asinīs, kā rezultātā samazinās hemolītiskā procesa smagums auglim. Augļa prognoze ir vislabvēlīgākā, ja Rh sensibilizācijas izpausmes rodas pēc 30 grūtniecības nedēļām. Tomēr turpmākās Rh konflikta grūtniecības laikā antigēnatkarīgo antivielu ražošana var atkal palielināties, tāpēc šajos gadījumos ieteicams grūtniecības laikā sistemātiski veikt plazmaferēzi, lai koriģētu Rh antivielu titru. Atšķirībā no Rh sensibilizācijas, antivielu veidošanās ātrums autoimūnos procesos ir ievērojami zemāks, kas rada priekšnoteikumus terapeitiskās plazmaferēzes lietošanai grūtniecēm ar antifosfolipīdu sindromu veiksmīgāk nekā Rh sensibilizācijas gadījumā.

Plazmaferēzes lietošana ļauj normalizēt asins reoloģiskās īpašības, samazināt hiperkoagulāciju, samazināt kortikosteroīdu zāļu un heparīna devu, kas ir īpaši svarīgi, ja tie ir slikti panesami.

Izšķir šādus plazmaferēzes terapeitiskos efektus: specifiskus, nespecifiskus un papildu.

Plazmaferēzes specifiskās sekas ir šādas:

• detoksikācija (toksisko vielu izvadīšana, dabisko detoksikācijas sistēmu “atbloķēšana”, antioksidanta iedarbība - toksisko vielu ekstrakorporāla biotransformācija);
• atkārtota korekcija (asins viskozitātes samazināšana, asins šūnu deformējamības palielināšanās, asins šūnu agregācijas raksturlielumu samazināšanās, kopējās perifērās pretestības samazināšanās);
• imūnkorekcija (antigēnu, antivielu, CIC, imūnkompetentu šūnu eliminācija, imūnsistēmas "atbloķēšana", imūnās atbildes virziena maiņa);
• paaugstināta jutība pret eksogēnām un ārstnieciskām vielām;
• difūzija - metabolītu difūzija no orgāniem un audiem. Plazmaferēzes nespecifiskā iedarbība ietver:
  • hemodinamiskās reakcijas;
  • asins šūnu pārdale;
  • endokrīnās sistēmas aktivizēšana;
  • stresa reakcijas.

Papildu efektus nosaka infūzijas transfūzijas un plazmaferēzes procedūrai nepieciešamo medikamentu iedarbība. Transfūzijas un medikamentu programmu izmantošana ļauj pastiprināt plazmaferēzes terapeitisko efektu, kā arī izlīdzināt šīs procedūras negatīvo ietekmi.

Pastāv dažādas plazmaferēzes modifikācijas - kaskādes plazmafiltrācija, kuras princips ir plazmas izolēšana uz primārā filtra, no kura uz sekundārā filtra tiek atdalītas lielmolekulāras vielas (olbaltumvielas, lipoproteīni, cirkulējošie imūnkompleksi - CIC). Pacientiem ar neiroendokrīniem traucējumiem, diencefālisko sindromu, aptaukošanos īpaši vērtīgas ir pēdējos gados izstrādātās specifiskās sorbcijas metodes, jo īpaši ZBL aferēze, kas ļauj noņemt aterogēnus zema blīvuma lipoproteīnus, holesterīnu, triglicerīdus. Atšķirība starp plazmaferēzi un plazmafiltrāciju ir nepieciešamā aprīkojuma vienkāršība, relatīvā lētība, nepieciešamība pēc rūpīgas pacientu heparinizācijas, lielo stumbra vēnu kateterizācijas.

Lai veiktu periodisku diskrētu plazmaferēzi, tiek izmantotas atdzesētas centrifūgas "R-70", "R-80", "Juan" - Francija, plastmasas maisiņi un konteineri "Gemakon-500", "Gemakon-500/300" ar citrāta konservantu - glugiciru, uzņēmumu "Gemonetik", "Dideko", "Baxter", PF-01 ierīces, kuru pamatā ir gravitācijas spēku izmantošana.

Plazmaferēzes tehnika

Plazmaferēzi var veikt, izmantojot intermitējošu (diskrētu) vai gravitācijas vadītu nepārtrauktas plūsmas metodi.

Intermitējošās plazmaferēzes tehnika ir šāda:

1. Elkoņa vēnas punkcija;
2. Plazmu aizvietojošu kristaloīdu un koloīdu šķīdumu ieviešana. Izņemtās plazmas tilpuma attiecībai pret plazmu aizvietojošo šķīdumu tilpumu jābūt vismaz 1:1,2 - ārpus grūtniecības, grūtniecības laikā 1:2. Plazmas aizvietošanas programmā grūtniecības II un III trimestrī ieteicams ieviest olbaltumvielu preparātus - 100 ml 10% albumīna šķīduma.
3. Asins eksfūzija (400–500 ml) plastmasas traukos, piemēram, “Gemakon-500/300”.
4. Veidoto asins elementu atdalīšana no plazmas, ko veic atdzesētā centrifūgā mīkstās centrifugēšanas režīmos ar ātrumu 3500–5000 apgr./min.
5. Plazmas atdalīšana satelīta maisā;
6. Ar fizioloģisko šķīdumu atšķaidītu asins šūnu atkārtota ievadīšana.

Procedūru ieteicams atkārtot 2–3 reizes, kas ļauj 1 seansa laikā paņemt 600–900 ml plazmas (izņemot hemoprezervantu). Ārstēšanas kurss sastāv no 3 plazmaferēzes seansiem. Indikācijas atkārtotam plazmaferēzes kursam ir katra pacienta klīniskās un laboratoriskās izmeklēšanas rezultāti.

Atšķirībā no intermitējošās plazmaferēzes, nepārtrauktai plazmaferēzei nepieciešama divu vēnu kateterizācija. Viena venozā pieeja nepieciešama infūzijas līdzekļa ievadīšanai, otra - savienošanai ar asins separatoru. Pacienta asinis nonāk centrifūgas rotorā, kur tās tiek atdalītas, pa dažām līnijām tiek izvadīta plazma, bet pa citām - veidotie elementi, kas tiek sajaukti ar plazmu aizvietojošiem šķīdumiem, kuri caur otro vēnu tiek atgriezti pacienta asinsritē. Nepārtrauktu procedūru nodrošina rotora nepārtraukta darbība. Procedūras laikā intravenozi tiek ievadīti 5-10 tūkstoši heparīna, lai novērstu trombu veidošanos. Nepārtrauktā plazmaferēze izmanto īpašu līniju sistēmu, savākšanas maisiņus (konteinerus), antikoagulanta šķīdumu, kas satur nātrija citrātu un dekstrozi, kristaloīdus, koloīdus un olbaltumvielu šķīdumus. Lai kompensētu deficītu BCC, katrā gadījumā individuāli tiek ievadīti dažādu darbības virzienu infūzijas līdzekļi, ņemot vērā indikācijas.

Kontrindikācijas plazmaferēzei

1. Izteiktas organiskas izmaiņas sirds un asinsvadu sistēmā;
2. Anēmija (hemoglobīna līmenis zem 100 g/l);
3. Hipoproteinēmija (olbaltumvielu līmenis zem 55 g/l);
4. Hipokoagulācija;
5. Imūndeficīta stāvokļi;
6. Alerģiskas reakcijas pret antikoagulantiem, koloīdiem un olbaltumvielu preparātiem.

Relatīvās kontrindikācijas ir venozās piekļuves trūkums un perifēro vēnu akūts flebīts.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komplikācijas, kas saistītas ar plazmaferēzes procedūru

1. Kolaptoīdi stāvokļi, kā likums, ir nepietiekamas izvadītās plazmas tilpuma aizvietošanas sekas pacientiem ar hipotensiju. Ja rodas kolapss, plazmas izvadīšana jāpārtrauc un jāveic infūzijas terapija ar kristaloīdiem, koloīdiem un olbaltumvielu preparātiem.
2. Alerģiskas reakcijas pret infūzijas līdzekļa ievadīšanu. Šādās situācijās šķīdumu ievadīšana tiek pārtraukta, ir indicēta antihistamīnu un kortikosteroīdu lietošana.
3. Anēmija un stenokardijas simptomi. Pacientiem ar anēmiju rūpīgi jāapsver plazmaferēzes kontrindikācijas, smagas anēmijas gadījumā - svaigi pagatavotas eritrocītu masas ievadīšana un antianēmisku zāļu izrakstīšana.
4. Asins elektrolītu sastāva traucējumi (hipokalcēmija, hipokaliēmija), kas var izpausties kā sirds aritmija. Obligāti jākontrolē elektrolītu līmenis un jākoriģē visi radušies traucējumi.

Literatūrā aprakstītas arī tādas komplikācijas kā plaušu tūska un akūta sirds mazspēja, reaģējot uz liela apjoma mazmolekulāru šķīdumu ievadīšanu pacientiem ar ekstragenitālu patoloģiju. Iepriekš minētās komplikācijas nosaka nepieciešamību pēc rūpīgas sieviešu pārbaudes pirms procedūras - tās iecelšanas indikāciju noteikšana, stingra tiesību ievērošana, plazmaferēze, apmācīta un augsti kvalificēta personāla klātbūtne.

Mūsu pieredze, izmantojot intermitējošo plazmaferēzi pacientiem ar antifosfolipīdu sindromu, liecina par hemostatisko, imunoloģisko, bioķīmisko parametru normalizēšanos, detoksikācijas efektu, kas dod pamatu to izmantot terapijas optimizēšanai sievietēm ar ieraduma izraisītu spontāno abortu. Pētījumi šajā virzienā tiks veikti nākotnē, kas varētu ļaut mums pētīt un paplašināt eferentu terapijas metožu izmantošanas iespējas dzemdniecības praksē.

Tādējādi grūtniecības sagatavošanās posmā tiek veikta antibakteriāla, pretvīrusu, imūnmodulējoša terapija un hemostasiogrammas parametru normalizēšana, pēc kuras grūtniecība ir atļauta. Sākot ar paredzamā auglīgā cikla II fāzi, mēs izrakstām 5 mg prednizolona vai 1 tableti metipreda, ko ieņem no rīta pēc brokastīm, lai mazinātu prednizolona ietekmi uz virsnieru dziedzeriem.

2 dienas pirms paredzamajām menstruācijām, lūdzu, veiciet grūtniecības testu un, ja tests ir pozitīvs, veiciet hemostaziogrammu un nosakiet vilkēdes antikoagulanta līmeni.

Cilvēka horiona gonadotropīna autosensitivitātes noteikšanas pamatā ir ierasts spontāns aborts, mākslīgo abortu anamnēze, gonadotropo zāļu lietošana ovulācijas stimulēšanai; infekcijas un alerģiskas slimības un komplikācijas.

Gatavošanās grūtniecībai tiek veikta līdzīgi kā sensibilizācijas pret fosfolipīdiem gadījumā. Atšķirīga iezīme ir nepieciešamība koriģēt luteālās fāzes deficītu, kas biežāk novērojama anti-CG sensibilizācijas gadījumā. Ieteicams veikt sistēmiskas enzīmu terapijas kursus. Šīs kategorijas pacientiem ārpus grūtniecības hemostāzes sistēmas traucējumi tiek novēroti ļoti reti, bet, ja tie pastāv, ieteicams nozīmēt antitrombocītu līdzekļus un/vai antikoagulantus. Glikokortikoīdus (prednizolonu, metilprednizolonu) izraksta cikla otrajā fāzē pēc ovulācijas, ko nosaka pēc rektālās temperatūras mērījumiem. Devu izvēlas individuāli, ņemot vērā antivielu līmeni, anamnēzes smagumu un individuālo toleranci. Parasti 5 vai 10 mg prednizolona no rīta pēc brokastīm. 15 mg devas tika nozīmētas ārkārtīgi reti ar ļoti augstu antivielu līmeni.

Gatavošanās grūtniecībai ļauj samazināt komplikāciju procentuālo daļu pirmajā trimestrī: spontānā aborta draudus, hroniskas DIC attīstību, antitrombotiskās terapijas ilgumu un samazināt glikokortikoīdu devas.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]