Apgrūtinātu dzemdību vadīšana

Dzemdības, grūtniecības pēdējais posms, ir posms, kurā atbildība par veiksmīgu iznākumu mātei un auglim gulstas uz dzemdību nama ārstu. Tas īpaši pieaug dzemdībās, ko sarežģī viena vai otra mātes patoloģija. Pareizs lēmums par dzemdību vadīšanas taktiku šajos gadījumos jābalsta ne tikai uz dzemdību speciālista augsta līmeņa zināšanām un pieredzi, bet arī uz detalizētu iepazīšanos ar visām mātes īpašībām, ņemot vērā viņas vecumu, profesiju, dzemdību un ģimenes anamnēzi, noteiktu grūtniecības komplikāciju un ar tām saistīto slimību esamību vai neesamību, augļa stāvokli un, norādītajos gadījumos, saistīto speciālistu secinājumus. Šajā gadījumā ārsta orientācijai jābūt ātrai.

Pirmkārt, katrā konkrētajā dzemdību gadījumā ir skaidri jādefinē ārsta galvenā pozīcija – vai tās veikt konservatīvi un dabiski bez ķirurģiskas iejaukšanās; pieturēties pie konservatīvas-gaidošas taktikas, ņemot vērā iespējamo nepieciešamību pāriet uz ķirurģiskām dzemdībām, vai, visbeidzot, jau no paša sākuma uzskatīt ķirurģisku iejaukšanos par piemērotu.

Turklāt, iepazīstoties ar visiem datiem, jāparedz iespējamās komplikācijas dzemdību laikā un iepriekš jāplāno atbilstoši profilakses pasākumi, kā arī kopā ar anesteziologu jāiesaka dzemdību sāpju mazināšanas metode. Vienlaikus jāņem vērā, ka ne vienmēr ir iespējams paredzēt visas komplikācijas, kas var rasties dzemdību laikā. Tāpēc plānotais ilgtermiņa dzemdību vadības plāns nākotnē dažkārt var tikt pakļauts diezgan būtiskām izmaiņām vai papildinājumiem. Tomēr vairumā gadījumu šādas "negaidītas" komplikācijas var paredzēt, ja grūtnieces pirms dzemdībām tiek rūpīgi izmeklētas un, sastādot dzemdību vadības plānu, tiek ņemtas vērā katras no viņām īpašības. Tādējādi dzemdību komplikāciju prognozēšanas un savlaicīgas novēršanas problēma mūsdienu dzemdniecībā joprojām ir aktuāla.

Dokumentētam dzemdību vadības plānam parasti jāietver pilnīga klīniskā diagnoze (gestācijas periods, tā komplikācijas, ar grūtniecību saistītās slimības, dzemdniecības vēstures iezīmes). Zemāk ir sniegts secinājums, kurā norādīts:

• šī konkrētā gadījuma īpatnības, kas pamato dzemdību vadīšanas taktiku;
• darbaspēka vadības taktikas formulēšana;
• ieteicamie preventīvie pasākumi;
• Sāpju mazināšanas metode dzemdību laikā.

“Dzemdību vēstures pazīmju” iekļaušana diagnozē ir vērsta uz to, lai pievērstu ārsta uzmanību tādiem svarīgiem datiem dzemdību vadībā kā ķeizargrieziens, pastāvīga priekšlaicīga dzemdība, nedzīvi dzimuši bērni anamnēzē utt.

Tiek uzskatīts, ka dzemdību plāns jāizstrādā grūtnieces novērošanas procesā, ņemot vērā identificētos pirmsdzemdību un pirmsdzemdību riska faktorus. Pirmkārt, ārstam skaidri jānosaka dzemdību nama līmenis dzemdētājai. Svarīgi ir arī noteikt dzemdību termiņu. Nākamais kardinālais aspekts dzemdību plāna izstrādē, pēc autoru domām, ir metodes izvēle, ko nosaka iespējamo komplikāciju prognoze. Dzemdību prognozēšanas kvalitāte ir tieši atkarīga no akušiera spējas domāt asociatīvi. Noteiktai sieviešu kategorijai jautājums par dzemdību metodes izvēli jāizlemj no plānotā ķeizargrieziena viedokļa.

Pēdējos gados ir mēģināts prognozēt dzemdības, izmantojot vērtēšanas sistēmu. Zināmā mērā šis priekšlikums ir pamatots, taču ieteiktās sistēmas neņem vērā vairākus citus faktorus, kas var ietekmēt dzemdību iznākumu.

Faktori, kas jāņem vērā, plānojot sarežģītu dzemdību vadību

Vecums. Galvenā uzmanība jāpievērš pirmdzemdētājām vecumā no 30 gadiem. Citādi viņas sauc arī par vecām, dažreiz vecāka gadagājuma, pirmdzemdētājām (ārzemju literatūrā - nobriedušām pirmdzemdētājām). Ne mazāk uzmanība jāpievērš otrajai vecuma grupai - jaunām pirmdzemdētājām, kas jaunākas par 18 gadiem.

Profesija. Profesionālajam faktoram var būt nozīme grūtniecības un dzemdību iznākumā. Pašlaik ir veikti daudzi pētījumi par kaitīgo faktoru ietekmi uz māti un augli. Šajā sakarā ārstiem, kas apkalpo rūpniecības uzņēmumus, vajadzētu sniegt lielu palīdzību un nekavējoties ievadīt attiecīgo informāciju grūtnieces apmaiņas kartē.

Dzemdību vēsture. Tas attiecas uz sarežģītu dzemdību vēsturi (aborti, nedzīvi dzimuši bērni, priekšlaicīga zīdaiņu mirstība, augļa anomālijas, ieraduma izraisītas priekšlaicīgas dzemdības, dzemdes operācijas, dzemdību traumas, bērnu ar fizisku un garīgu invaliditāti piedzimšana, hemolītiskā slimība utt.).

Dzemdes rēta. Jāprecizē operācijas ilgums un metode - miesas vai dzemdes apakšējā segmentā, kādas bija iepriekšējās ķeizargrieziena indikācijas, kā noritēja ķirurģiskās brūces dzīšana (piemēram, sekundāra dzīšana norāda uz dzemdes rētas nepietiekamību, bet primārā dzīšana ne vienmēr norāda uz tās pilnīgumu).

Ir svarīgi noteikt placentas atrašanās vietu, izmantojot ultraskaņas datus, jo tās atrašanās vieta ķirurģiskās rētas zonā ir zināma kā bīstama, predisponējot to neveiksmei; lai noteiktu, vai šīs grūtniecības laikā ir kādas klīniskas dzemdes plīsuma draudošas izpausmes, jo tās bieži tiek izdzēstas. Īpaši svarīga ir sāpju parādīšanās ķirurģiskā lauka zonā, kas parasti ir lokalizētas un strauji pastiprinās kontrakciju laikā. Tās var pavadīt rētas retināšana, augļa dzīvības traucējumu pazīmju parādīšanās, dzemdību vājums, sievietes nemierīga uzvedība dzemdību laikā utt. Asiņainu izdalījumu parādīšanās no dzimumorgāniem liecina par jau notikušu dzemdes plīsumu.

Sarežģītāks jautājums ir dzemdību vadības taktika sievietēm, kurām agrāk veikta laparotomija dzemdes plīsuma dēļ dzemdību laikā. L. S. Persianinovs norāda uz nepieciešamību katrā atsevišķā gadījumā apsvērt dzemdes pietiekamības jautājumu, ņemt šādu grūtnieci vai dzemdētāju īpašā uzraudzībā un savlaicīgi atklāt draudoša plīsuma pazīmes. Tāda pati modrība jāizrāda dzemdētājām, kurām agrāk veikta konservatīva miomektomija, īpaši atverot dzemdes dobumu, kā arī personām, kurām agrāk bijusi dzemdes perforācija un olvadu izņemšana ar to dzemdes gala izgriešanu. Šie noteikumi ir svarīgi, jo, kā norāda N. N. Vaganovs (1993), dzemdes plīsuma gadījumu skaits līdz šim nav samazinājies, un divkāršais Eiropas līmeņa un māšu mirstības rādītāju pārsniegums attīstītajās valstīs diktē šādas modrības nepieciešamību.