Kardiotokogrāfija dzemdībās

Ir noskaidrots, ka augļa sirdsdarbība pirmajā dzemdību periodā bez hipoksijas būtiski nemainās, un sirdsdarbības ātrums ir vidēji 120–160 sitieni minūtē. Pēc autoru domām, to neietekmē arī augļūdeņraža maisa plīsums.

Bīstamākas situācijas var rasties dzemdību otrajā periodā. G. M. Saveļeva un līdzautori (1978) uzskata, ka sirdsdarbības monitorēšanas laikā sākotnējo un izteikto augļa hipoksijas pazīmju kritēriji pirmajā un otrajā dzemdību periodā atšķiras. Pirmajā periodā autori par hipoksijas sākotnējām pazīmēm uzskata bradikardiju līdz 100 sitieniem/min un tahikardiju ne vairāk kā 180 sitieniem/min, kā arī periodiski sastopamu ritma monotoniju un īslaicīgu vēlu sirdsdarbības palēnināšanos. Otrajā dzemdību periodā augļa hipoksijas sākotnējās pazīmes ir bradikardija (90–110 sitieni/min), aritmija, vēla un Y veida sirdsdarbības palēnināšanās ārpus kontrakcijām.

Dzemdību laikā, analizējot kardiotokogrammu (KTG), sistemātiski jāņem vērā trīs parametri: augļa sirdsdarbības bazālā frekvences līmenis, bazālās līnijas mainīgums un novirzes, kas saistītas ar dzemdes kontrakcijām. Decelerācijas ir vissvarīgākais augļa stāvokļa parametrs. Tās tiek definētas kā kardiotokogrammas bazālā frekvences samazināšanās, ir saistītas ar dzemdes kontrakcijām un jādiferencē no bradikardijas, kas vienkārši izpaužas kā kardiotokogrammas bazālā līmeņa samazināšanās bez dzemdes kontrakcijām. Novērtējot augļa stāvokli, ir ārkārtīgi svarīgi noteikt laika attiecības starp dzemdes kontrakcijām un decelerācijām.

Pašlaik visā pasaulē dzemdību speciālistu zinātniskajā un praktiskajā darbībā visplašāk tiek izmantotas trīs palēninājuma klasifikācijas:

• Caldeyro-Barcia klasifikācija (1965);
• Houna klasifikācija (1967);
• Sureau klasifikācija (1970).

Kaldeiro-Barsijas klasifikācija. Hronoloģiski salīdzinot dzemdes kontrakcijas laika fāzes ar augļa decelerācijas sākumu, ilgumu un beigām, tika identificēti trīs tipiskākie līknes varianti. Pastāv divi decelerācijas veidi: dziļā I un dziļā II. Saskaņā ar Kaldeiro-Barsijas klasifikāciju decelerācija ir laika attiecība starp zemāko decelerācijas punktu un atbilstošās dzemdes kontrakcijas virsotni.

Ar pirmo veidu neilgi pēc kontrakcijas sākuma tiek novērota augļa sirdsdarbības palēnināšanās, kas ātri pāriet, un, pārtraucot kontrakciju, augļa sirdsdarbība atgriežas normālā stāvoklī (I kritums). Šāda veida palēninājumi parasti ilgst ne vairāk kā 90 sekundes, un sirdsdarbības ātrums nav mazāks par 100 sitieniem minūtē.

Otrajā tipā augļa decelerācija sākas 30–50 sekundes pēc kontrakcijas maksimuma un ilgst kādu laiku pēc kontrakcijas beigām (II decelerācija). Šajā gadījumā augļa sirdsdarbības ātrums reti ir mazāks par 120 sitieniem minūtē. Ļoti reti decelerācija var būt dziļāka – līdz 60 sitieniem minūtē vai mazāk. Šādas decelerācijas ilgums parasti arī nepārsniedz 90 sekundes. Šādos gadījumos pēc kontrakcijas beigām ir iespējama tā sauktā kompensējošā tahikardija. Šāda veida decelerācija bieži tiek kombinēta ar augļa acidozi.

Houna klasifikācija. Šī klasifikācija ņem vērā divus galvenos kritērijus - saistību starp kontrakcijas sākuma laiku un palēninājuma sākumu un tā formu. Hons identificē trīs palēninājuma veidus:

• agrīnās palēnināšanās sākas ar dzemdes kontrakcijām un tām ir regulāra forma. Šīs palēnināšanās pašlaik tiek uzskatītas par fizioloģiskām augļa galvas saspiešanas dēļ;
• vēlīnās decelerācijas sākas 30–50 sekundes pēc dzemdes kontrakcijas sākuma un tām ir arī regulāra forma. Tās izraisa augļa hipoksija;
• Mainīgām decelerācijām raksturīgs atšķirīgs rašanās laiks attiecībā pret dzemdes kontrakciju sākumu, un tās ir pirmo divu decelerāciju veidu kombinācija. Tās ir mainīgas pēc formas un vienas decelerācijas attiecībā pret otru. Turklāt tās atšķiras attiecībā uz dzemdes kontrakcijām. Šādu decelerāciju rašanās ir saistīta ar nabassaites saspiešanu. Ja nabassaites saspiešana neturpinās ilgi, tai nav kaitīgas ietekmes uz augli. Ilgstoša nabassaites saspiešana vai ievērojams intrauterīnā spiediena pieaugums var radīt kaitīgu ietekmi uz augli. Mainīgas decelerācijas var novērot arī apakšējās dobās vēnas sindroma gadījumā.

Suro klasifikācija. Pastāv 3 palēninājuma veidi: vienlaicīga palēnināšanās, atlikušā palēnināšanās un palēninājuma amplitūda.

Ar vienlaicīgu palēninājumu kontrakcijas beigas laikā sakrīt ar palēninājuma beigām.

Atlikušo palēninājumu raksturo fakts, ka pēc kontrakcijas beigām saglabājas tā sauktā atlikušā palēninājuma pakāpe.

Palēninājuma amplitūda ir palēninājuma amplitūda attiecībā pret bazālo līmeni.

Pastāv trīs palēninājuma amplitūdas veidi: mērena, draudoša un bīstama.

Vienlaicīgas palēnināšanās gadījumā mērena amplitūda ir 30 sitienu/minūtē robežās, bīstama amplitūda ir līdz 60 sitieniem/minūtē, un, ja tā ir lielāka, amplitūda ir bīstama.

Atlikušajām decelerācijām mērena amplitūda jau ir 10 sitienu/minūtē robežās, apdraudoša amplitūda ir līdz 30 sitieniem/minūtē, un 30–60 sitieni/minūtē tiek uzskatīti par bīstamu amplitūdu.

Suro klasifikācija balstās uz šādiem principiem:

• jāņem vērā visi palēninājumi;
• Decelerācijas jāuzskata par visinformatīvākajām, ja tās izpaužas kā vēlīna decelerācija vai ir ilgstošas attiecībā pret dzemdes kontrakciju;
• briesmas auglim palielinās, palielinoties palēninājumu amplitūdai (šis modelis ir noteikts gan vēlīnai, gan mainīgai palēnināšanai);
• Pašlaik joprojām pastāv būtiskas domstarpības par decelerāciju patofizioloģisko izcelsmi, tāpēc vispirms ir jāzina to prognostiskā vērtība, un, ja ir dati par nabassaites saspiešanu, tad dzemdību speciālistam šāda veida decelerācija jāuzskata par bīstamu auglim.

Balstoties uz sniegtajiem datiem, novērojot sievietes augsta riska grupās un izvēloties racionālāko dzemdību metodi, īpaši lemjot par dzemdībām vēdera dobumā, ieteicams ņemt vērā šādus punktus:

• ja augļūdeņos ir mekonija piejaukums un augļa KTG rezultāti ir labi, steidzama ķirurģiska iejaukšanās nav nepieciešama;
• Mazāk smagus palēninājuma veidus bieži ir grūti interpretēt, taču kapilāro asiņu pH vērtības papildu noteikšana no augļa galvas ādas kombinācijā ar KTG uzraudzības noteikšanu ļauj noteikt tās ciešanu pakāpi;
• Dažādas kardiotokogrammas noviržu iespējas ir agrākā pazīme, kas norāda uz augļa distresa iespējamību, taču pH izmaiņas ir precīzāks tā stāvokļa rādītājs. Tādēļ, ja pH skaitļi no augļa galvas ādas ir normāli, tad pat patoloģiskas KTG klātbūtnē var izvairīties no ķeizargrieziena.

Saskaņā ar Syuro klasifikāciju ieteicams lietot 4 grūtnieču un dzemdētāju aprūpes iespējas.

I. Normāla vai mērena palēninājumu amplitūda:

A) norma:

• KTG bāzes līnija - 120-160 sitieni/min;
• līknes mainīgums - 5-25 sitieni/min;
• nav nekādu palēninājumu.

B) mērena palēninājumu amplitūda:

• KTG bāzes līnija - 160-180 sitieni/min;
• līknes mainīgums ir lielāks par 25 sitieniem minūtē;
• vienlaicīgas palēnināšanās - mazāk nekā 30 sitieni/min, atlikušā - mazāk nekā 10 sitieni/min;
• paātrinājumi.

II. NLOD apdraudošs stāvoklis:

• KTG bāzes līnija - vairāk nekā 180 sitieni/min;
• līknes mainīgums ir mazāks par 5 sitieniem minūtē;
• vienlaicīgas palēnināšanās - 30-60 sitieni/min, atlikušā - 10-30 sitieni/min.

III. Onas stāvoklis auglim:

• vairākas draudošas pazīmes uz KTG;
• bazālā līnija - mazāk nekā 100 sitieni/min;
• vienlaicīgas palēnināšanās - vairāk nekā 60 sitieni/min, atlikušās - vairāk nekā 30 sitieni/min.

IV. Augļa ekstremāls stāvoklis:

• tahikardija apvienojumā ar saplacinātu KTG līkni un atlikušajām decelerācijām;
• atlikušās palēnināšanās - vairāk nekā 60 sitieni minūtē ilgāk par 3 minūtēm.

Pirmajā variantā sieviete dzemdību procesā ir stāvoklī un viņai nav nepieciešama nekāda iejaukšanās.

Otrajā variantā vaginālas dzemdības nav izslēgtas, taču, ja iespējams, jāveic Zadinga tests - kapilāro asiņu pH vērtības noteikšana no augļa galvas ādas. Ņemot vērā dzemdniecības situāciju, ieteicams veikt šādus pasākumus: mainīt dzemdētājas pozu, novietojot viņu uz sāniem, samazināt dzemdes aktivitāti, veikt skābekļa inhalācijas un ārstēt mātes hipotensiju. Ja šie pasākumi ir neefektīvi, nepieciešams veikt atbilstošu sagatavošanos ķeizargriezienam.

Trešajā variantā tiek veikti tie paši ārstēšanas pasākumi un diagnostikas metodes.

Ceturtajā variantā ir nepieciešama tūlītēja piegāde.

Veicot Zalinga testu, jāņem vērā ne tikai pašreizējās pH vērtības, bet arī atkārtotu testu veikšanas laiks: pH vērtība, kas lielāka par 7,25, jāuzskata par augļa normāla stāvokļa indikatoru; pH vērtības 7,20–7,25 robežās norāda uzdraudošu augļa stāvokli, un atkārtota pH noteikšana jāveic ne vēlāk kā 20 minūtes pēc pirmā Zalinga testa; ja pašreizējais pH ir mazāks par 7,20, nekavējoties tiek veikta atkārtota analīze, un, ja netiek konstatēta tendence uz šo vērtību palielināšanos, jāveic ķeizargrieziens.

Pašlaik nav vienas objektīvas metodes, uz kuras pamata varētu precīzi noteikt augļa ciešanu pakāpi, kā arī izlemt par ķirurģiskas dzemdības jautājumu.

Datorizēta kardiotokogrammu novērtēšana dzemdību laikā

Pašlaik dažās valstīs ir izstrādātas programmas datorizētai intranatālās KTG novērtēšanai. Dažās programmās ir iekļauta arī dzemdes aktivitātes analīze, kam ir liela nozīme, nozīmējot oksitotiskos līdzekļus dzemdību laikā.

EA Chernukha et al. (1991) izstrādāja datorizētu KTG novērtēšanu dzemdību laikā. KTG daudzfaktoru analīze ietver augļa sirdsdarbības un dzemdes aktivitātes galveno parametru iekļaušanu diskriminantu vienādojumā.

Pamatojoties uz datu kopu, dators ik pēc 2-3 minūtēm sniedz secinājumus par augļa stāvokli:

• no 0 līdz 60 parastajām vienībām - auglis ir normālā stāvoklī;
• no 60 līdz 100 parastajām vienībām - robeža;
• virs 100 konvencionālajām vienībām - smaga augļa distresa.

Ja auglis atrodas robežstāvoklī, displejā tiek parādīts ziņojums "Noteikt augļa COS". Pēc tam, kad mātei ir ievadīti atbilstoši medikamenti, ziņojums pazūd. Tomēr, ja augļa stāvoklis progresīvi pasliktinās, parādās ziņojums "Apsvērt dzemdību pārtraukšanas iespēju". Dators atzīmē tikai būtisku augļa stāvokļa pasliktināšanos, kas prasa neatliekamus pasākumus, bet pasākumu apjomu un virzienu pilnībā nosaka dzemdību vadītājs. Dzemdes aktivitāti dators aprēķina Montevideo vienībās. Ja līmenis 45 minūtes ir zem 150 EM, parādās secinājums par samazinātu dzemdes aktivitāti, bet vēl pēc 10 minūtēm - norāde uz nepieciešamību izrakstīt dzemdes tonizējošas zāles. Ja dzemdes aktivitātes līmenis ir virs 300 EM, pēc 20 minūtēm parādās ziņojums "Paaugstināta dzemdes aktivitāte", bet vēl pēc 10 minūtēm (t.i., 30 minūtes pēc dzemdes aktivitātes standartu pārsniegšanas) - "Tokolīze".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]