Ilgstoša latentā dzemdību fāze

Dzemdību latentā fāze ir laiks starp dzemdību sākumu un aktīvās fāzes sākumu (līknes pacelšanās, kas norāda uz dzemdes kakla atvēršanos). Latentās fāzes vidējais ilgums pirmdzemdētājām ir 8,6 stundas, vairākdzemdētājām - 5,3 stundas.

Ilgstošu latento fāzi var uzskatīt gadījumos, kad tās ilgums ir 20 stundas pirmdzemdētājām un 14 stundas vairākdzemdētājām.

Diagnozi sarežģī dzemdību sākuma laiks un aktīvās fāzes sākums. Daudzos gadījumos ir grūti atšķirt viltus dzemdības no dzemdību latentās fāzes. Turklāt dažreiz ir grūti izlemt, vai tā ir ilgstoša latentā fāze vai dzemdes kakla paplašināšanās agrīna sekundāra apstāšanās.

Diferenciāldiagnozes problēma starp dzemdību latento fāzi un viltus dzemdībām nespēlē izšķirošu lomu, ja vien dzemdību speciālists izvairās no tādām aktīvām iejaukšanās darbībām kā amniotomija vai dzemdību stimulēšana. Grūtniecības uzraudzība nekaitē ne bērnam, ne mātei. Turpretī iejaukšanās var izraisīt vairākas komplikācijas un līdz ar to perinatālu un mātes saslimstību.

Visatbilstošākā dzemdību sākuma pazīme jāuzskata par dzemdes kakla izlīdzināšanu un atvēršanu.

Svarīgāka ir diferenciāldiagnoze starp ilgstošu latento fāzi un agrīnu sekundāru dzemdes kakla paplašināšanās apstāšanos. Pirmais stāvoklis nav bīstams, savukārt otrais ir saistīts ar ievērojamu augļa iegurņa nesakritības risku. Parasti diagnozes problēmu nerodas, ja grūtniece vairākas stundas tika novērota dzemdību namā, kā rezultātā tika reģistrēts skaidrs dzemdes kakla paplašināšanās līknes pieaugums. Problēmas parasti rodas gadījumos, kad grūtnieces tiek uzņemtas ar par 3-4 cm paplašinātu dzemdes kaklu, ar izteiktu dzemdes kakla izlīdzināšanos, regulārām kontrakcijām, bet nākamo stundu laikā turpmāka paplašināšanās nenotiek. Šīm grūtniecēm var būt sekundāra dzemdes kakla paplašināšanās apstāšanās vai ilgstoša latentā fāze. Tā kā diferenciāldiagnoze šādos apstākļos nav iespējama, vislabāk ir pieņemt sliktāko (dzemdes kakla paplašināšanās sekundāra apstāšanās) un uzsākt nepieciešamos diagnostikas un terapeitiskos pasākumus.

Biežums: Ilgstoša latentā fāze novērojama 1,45 % pirmdzemdētāju un 0,33 % vairākdzemdētāju.

Cēloņi. Visbiežākais etioloģiskais faktors (apmēram 50% gadījumu), kas izraisa ilgstošu latento fāzi pirmdzemdētājām, ir agrīna un pārmērīga sedatīvu un pretsāpju līdzekļu lietošana dzemdību laikā. Šādos gadījumos normālu dzemdību atjaunošanās parasti notiek pēc šo zāļu iedarbības pārtraukšanas. Otrais komplikāciju attīstības iemesls pirmdzemdētājām ir nepietiekama dzemdes kakla brieduma pakāpe dzemdību sākumā. Dzemdes kakls paliek blīvs, neizgludināts un neatvērts.

Visbiežākais ilgstošas latentās fāzes cēlonis sievietēm, kuras dzemdējušas pirmo reizi, ir viltus dzemdību attīstība. Ja tās novēro aptuveni 10% pirmdzemdētāju ar sākotnējo ilgstošas latentās fāzes diagnozi, tad vairākkārt dzemdējušām sievietēm ar tādu pašu diagnozi tās novēro vairāk nekā 50% gadījumu. Viltus dzemdību biežuma atšķirība norāda, cik grūti ir noteikt dzemdību sākumu sievietēm, kuras dzemdējušas pirmo reizi.

75% sieviešu dzemdētāju ar šo anomāliju pēc latentās fāzes turpinās normālas dzemdības, beidzoties normālām dzemdībām. Mazākam skaitam sieviešu pēc ilgstošas latentās fāzes attīstās cita anomālija - dzemdes kakla paplašināšanās sekundāra pārtraukšana (6,9% sieviešu dzemdētāju) vai ilgstoša aktīvā fāze (20,6%). Ja ir citas dzemdību anomālijas, prognoze ir nelabvēlīga, jo ķeizargrieziens ir nepieciešams diezgan bieži (aptuveni 100% gadījumu). Visbeidzot, viltus dzemdības rodas aptuveni 10% sieviešu dzemdētāju ar ilgstošu latento fāzi.

Dzemdību vadība ilgstošas latentās dzemdību fāzes laikā

Grūtniecēm ar ilgstošu latento fāzi ir divas pieejas: 1) miera uzturēšana un 2) dzemdību stimulēšana ar oksitocīnu. Abas metodes sniedz aptuveni vienādus rezultātus, palīdzot novērst esošos dzemdību traucējumus aptuveni 85% gadījumu.

Izvēloties vadības metodi, jāņem vērā dzemdētājas noguruma un trauksmes pakāpe, šīs komplikācijas galvenais cēlonis (sedatīvo līdzekļu pārdozēšana, nenobriedusi dzemdes kakla daļa), kā arī gan mātes, gan dzemdību speciālista vēlme izmantot vienu vai otru metodi.

Ja tiek nolemts izvēlēties atpūtas (terapeitiskā miega) pārvaldības metodi, grūtniecei intramuskulāri jāievada 0,015 g morfīna, kam seko sekobarbitāla ievadīšana.

Morfīns. Plaša pieredze morfīna klīniskajā lietošanā ir parādījusi, ka medikamentam ir neapšaubāmas priekšrocības. Morfīns nodrošina dziļu sāpju mazināšanu bez amnēzijas, neizraisa miokarda sensibilizāciju pret kateholamīniem, netraucē asinsriti un tās regulāciju smadzenēs, sirdī, nierēs, un tam nav toksiskas ietekmes uz aknām, nierēm un citiem orgāniem. Morfīna intramuskulāra un subkutāna ievadīšana nodrošina optimālu tā darbības ilgumu, savukārt pēc intravenozas ievadīšanas pusperiods (T1 _/2 ) ir tikai aptuveni 100 minūtes. Morfīns daļēji saistās ar plazmas olbaltumvielām. Medikamenta pretsāpju efekta slieksnis attīstās, ja brīvā morfīna koncentrācija asins plazmā ir 30 ng/ml. Morfīns no organisma izdalās galvenokārt caur nierēm, galvenokārt glikuronīda veidā. Eksperimenti ir parādījuši, ka morfīna aktivitāte var mainīties 7 reizes atkarībā no diennakts laika un menstruālā cikla fāzes.

Morfīns un citas morfīnam līdzīgas zāles var šķērsot placentu. Ir konstatēts, ka pēc 2 mg morfīna uz 10 kg ķermeņa masas intramuskulāras ievadīšanas mātei zāļu koncentrācijas attiecība auglim un mātei palielinās aptuveni 1/2 stundas laikā. Mātei maksimālā morfīna koncentrācija asins plazmā tika sasniegta 1 stundu pēc šīs injekcijas. Morfīns mātes pienā nonāk tikai nelielā daudzumā, un terapeitiskās devās tam nav būtiskas ietekmes uz bērnu.

Promedolsir vietēji ražots sintētisks meperidīna analogs, kas ir 5–6 reizes mazāk aktīvs nekā morfīns, ar dažādām ievadīšanas metodēm. Promedols ir drošāks auglim. Tomēr jāatceras, ka pēc promedola (meperidīna) ievadīšanas dzemdību laikā auglim var rasties kaitīga ietekme atkarībā no zāļu ievadīšanas laika mātei. Tāpēc dzemdību laikā narkotiskos pretsāpju līdzekļus drīkst ievadīt tikai dzemdību pirmā posma pirmajā pusē vai ja bērns ir paredzēts piedzimt nākamās stundas laikā. Turklāt promedolam piemīt zināma dzemdības stimulējoša iedarbība, tas labvēlīgi ietekmē asinsriti grūtnieces dzemdē, kas ļauj to uzskatīt par izvēles medikamentu dzemdību klīnikā.

Nātrija sekobarbitāls (Seconal) ir īslaicīgas darbības barbiturāts. Viena 100–200 mg zāļu deva rada hipnotisku efektu. Tas ir pieejams 100 mg tablešu, 4 mg/ml eliksīra un 250 mg injekciju veidā. Sekobarbitālam ir īslaicīgas darbības hipnotiska iedarbība (mazāk nekā 4 stundas).

Ārstēšana ar šīm zālēm ir efektīva: lielākā daļa sieviešu aizmieg 1 stundas laikā pēc dzemdību sākuma un pamostas 4–5 stundas vēlāk ar aktīvām dzemdībām vai bez to pazīmēm. Tas var notikt opioīdu izraisītas oksitocīna izdalīšanās no hipofīzes aizmugurējās daļas inhibīcijas dēļ morfīnam līdzīgu opioīdu un opioīdu peptīdu – beta-endorfīna un enkefalīna analogu – ietekmē.

Šai ārstēšanas metodei ir divu potenciālu problēmu risks. Pirmā ir kļūdaina lielas narkotisko vielu devas izrakstīšana sievietei, kurai jau ir aktīvas dzemdības, kā rezultātā neilgi pēc ārstēšanas viņa var dzemdēt bērnu ar dzīvības funkciju nomākšanas pazīmēm. Lai no tā izvairītos, pirms zāļu terapijas nozīmēšanas ir rūpīgi jāizvērtē dzemdību stāvoklis. Ja tas notiek, pirms dzemdībām jābrīdina pediatrs, lai viņš vai viņa varētu būt gatavs uzsākt atbilstošu jaundzimušā ārstēšanu, ja nepieciešams.

Otra problēma ir mazu zāļu devu ievadīšana, kas bieži vien ir neefektīvas un pasliktina esošās komplikācijas gaitu. Iepriekš ieteiktās devas ir pietiekamas lielākajai daļai sieviešu, un tās var samazināt tikai sievietēm ar mazu augumu un mazu ķermeņa masu. Sievietēm ar lielāku svaru morfīna deva var sasniegt 20 mg subkutāni. Ja 20 minūtes pēc morfīna ievadīšanas novēro dzemdes kontrakcijas, nepieciešams papildus ievadīt 10 mg, bet dzemdētājas liekā svara gadījumā - 15 mg morfīna.

Pieņemot lēmumu sākt dzemdību stimulāciju ar oksitocīnu, to ievada intravenozi pilienveidā; dzemdības jāuzrauga. Ja dzemdības jau ir sākušās, aktīvās fāzes uzsākšanai var nebūt nepieciešamas lielas zāļu devas. Oksitocīns jāsāk ievadīt ar 0,5–1,0 mSV/min, pakāpeniski palielinot devu ik pēc 20–30 minūtēm. Lielākajai daļai sieviešu dzemdībās ar latento dzemdību fāzi efekts tiek novērots, ja oksitocīna deva nepārsniedz 8 mSV/min. Ieteicams 10 V oksitocīna atšķaidīt 1000 ml 5% dekstrozes šķīduma. Ievadīšana jāveic, izmantojot speciālu perfuētāju, pakāpeniski palielinot devu ik pēc 20 minūtēm, līdz attīstās atbilstošas dzemdības.

Terapeitiska kļūda, no kuras jāizvairās ilgstošas latentās fāzes gadījumā, ir augļūdeņu maisa atvēršana, lai paātrinātu dzemdības. Saskaņā ar E. Frīdmana (1978) teikto, amniotomija šajā gadījumā nav veiksmīga.

Turklāt, tā kā ilgstošas latentās fāzes prognoze ir diezgan labvēlīga un šīs slimības ārstēšana parasti ir veiksmīga, ķeizargrieziena veikšana šādos gadījumos nav pamatota, ja vien nav citu indikāciju, izņemot dzemdību anomāliju. Ķeizargrieziena veikšanai ilgstošā latentajā fāzē nav nekāda saprātīguma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]