Dzemdes stāvokļa diagnoze

Iegurņa diagnoze dažreiz ir sarežģīta. Viena no iegurņa pazīmēm ir augsts dzemdes dibena novietojums, kas sasniedz xiphoidālā izauguma līmeni. Dzemdes dibenā tiek noteikta apaļa, blīva, balonveida galviņa. Dzemdes apakšējā daļā, virs ieejas iegurnī, palpējama neregulāras formas mīksta, vietām blīvāka, liela daļa, nedaudz kustīga, nebalsojoša, tieši pāriet muguras plaknē. Augļa sirdsdarbība parasti skaidrāk dzirdama virs nabas atbilstoši novietojumam.

Iegurņa stāvokļa un veida noteikšana tiek veikta tāpat kā galvas eju noteikšanai, t.i., gar augļa muguru.

Diagnostikas nolūkos ieteicams izmantot augļa fono- un elektrokardiogrāfiju, ultraskaņas izmeklēšanu. Neskaidrās situācijās, sarežģītas grūtniecības gadījumā (polihidramnions, aptaukošanās, vēdera muskuļu sasprindzinājums, toksikoze utt.), īpaši, lemjot par dzemdībām ar ķeizargriezienu, grūtniecības beigās, lai precizētu augļa prezentējošo daļu un pozīciju, ieteicams veikt vēdera dobuma rentgenu, noteikt augļa svaru.

Augļa iegurņa formas diagnoze dzemdību laikā tiek noteikta ar vaginālu izmeklēšanu, īpaši ar pietiekamu kakla atveres atvērumu (vismaz 4-5 cm) un augļa urīnpūšļa neesamību. Iegurņa formas raksturu (sēžamvieta, pēda) nosaka sēžas pauguru un astes kaula atrašanās vieta, tiek precizēts augļa novietojums un tips.

Vaginālā izmeklēšana jāveic ļoti uzmanīgi, jo rupja izmeklēšana var savainot augļa dzimumorgānus un anālo atveri. Iegurņa stāvokli dažreiz var sajaukt ar sejas stāvokli. Diferenciālā pazīme ir lielā trohantera atrašanās vieta (palpācija) uz priekšējā sēžas muskuļa, kas pirmais nolaižas mazajā iegurnī. Izmeklēšanu nedrīkst veikt grūstīšanās laikā.

Ir arī ļoti svarīgi atšķirt augļa kāju no rokas. Šajā gadījumā jākoncentrējas uz īkšķi, kas atrodas atsevišķi uz rokas, un uz papēža kaula tuberkulozes klātbūtni vai neesamību. Celis atšķiras no elkoņa ar noapaļotāku formu.

Ņemot vērā, ka augļa svaram guļus stāvoklī ir būtiska nozīme, lemjot par dzemdību vadību, paredzamais augļa svars jānosaka visām dzemdētājām ar pilna laika grūtniecību saskaņā ar A. V. Rudakova metodi vai ar aparatūras metodēm (ehogrāfija, magnētiskā rezonanse, pelvimetrija, izmantojot datortomogrāfiju utt.).

Pēdējos gados ir mainījusies bērnu ar iegurņa stāvokli aprūpe. Pirms 1970. gada lielākā daļa bērnu ar iegurņa stāvokli tika dzemdētas vagināli. Pēc 1970. gada lielākā daļa bērnu ar iegurņa stāvokli tika dzemdētas vēdera dobumā.

Salīdzinot ar cefaliskām dzemdībām, krēsla dzemdības 13 reizes biežāk sarežģī augļa traumas, 5–20 reizes – nabassaites noslīdēšana un 3–8 reizes biežāk intrauterīnā hipoksija. Priekšlaicīgas dzemdības sastopamība ir 16–33%. Jauktas krēsla dzemdības gadījumā perinatālā mirstība ir augstāka nekā tīras dzemdības gadījumā, jo biežāk rodas nabassaites noslīdēšana. Turklāt jauktas dzemdības gadījumā mazuļi ar mazu svaru piedzimst 2 reizes biežāk nekā tīras krēsla dzemdības gadījumā. Jāņem vērā, ka ārstam bez pietiekamas pieredzes operatīvas dzemdības ir pamatotākas, jo nekvalificētas dzemdības krēsla dzemdībās var izraisīt palielinātu augļa traumu biežumu, saistībā ar ko ir nepieciešams stiprināt jauno dzemdību speciālistu un ginekologu praktisko apmācību. Perinatālā mirstība vaginālās dzemdībās krēsla dzemdībās ir 5 reizes lielāka nekā cefaliskā dzemdībās.

Pēdējo 30 gadu literatūras datu analīze liecina, ka bērnu perinatālajam zaudējumam pamatā ir 4 galvenie cēloņi:

• priekšlaicīgas dzemdības ar mazu dzimšanas svaru 25% no visiem guļus stāvokļa gadījumiem (augļa svars mazāks par 2500 g);
• iedzimtas deformācijas - līdz pat 6% jaundzimušo bērnu ir augļa deformācijas;
• nabassaites cilpu noslīdēšana — līdz 10 % pēdas gadījumā un līdz 5 % tīra iegurņa gadījumā dzemdību laikā;
• Dzemdību traumas - pleča pinuma paralīze, atslēgas kaulu un garo kaulu lūzumi, mīksto audu traumas, intraventrikulāras asiņošanas, kas saistītas ar grūtībām augļa ekstrakcijā iegurņa galā. Vaginālas dzemdības ar pagarinātu galvu dzemdē ir saistītas arī ar ievērojamu perinatālo saslimstību un mirstību. Vēl salīdzinoši nesen dzemdību speciālisti centās samazināt perinatālo mirstību, uzlabojot bērna piedzimšanas tehniku guļus stāvoklī, augļa ekstrakcijas tehniku iegurņa galā, veicot profilaktisku galvas ārējo versiju gan tokolīzes apstākļos ar alfa adrenerģiskiem agonistiem, gan bez tiem pilnas grūtniecības laikā, izmantojot rentgenpelvimetriju un novērtējot riska faktorus grūtniecības beigās.

Vēdera dobuma dzemdības ir atrisinājušas nabassaites saspiešanas un noslīdēšanas, kā arī dzemdību traumas problēmu, taču nav novērsušas perinatālo mirstību, kas saistīta ar smagām iedzimtām anomālijām vai smagu priekšlaicīgu dzemdību. Tāpēc mūsdienu dzemdību speciālisti ir nonākuši pie vispārēja secinājuma, ka rūpīga grūtnieču ar guļus stāvokli atlase vaginālām dzemdībām, kā arī ķeizargriezienam rada minimālu risku gan mātei, gan auglim un jaundzimušajam.

Vietējā literatūrā ir pētītas grūtnieču ar augļa iegurņa prezentāciju dzemdību gatavības veidošanās iezīmes atkarībā no koriģējošās vingrošanas rezultātiem, un ir ierosināta visaptveroša augļa nepareizu pozīciju un iegurņa prezentāciju pirmsdzemdību korekcijas metode. Ir izstrādāta terapeitisko vingrinājumu komplekta versija.

Augļa ārējās profilaktiskās cefaliskās versijas tehnika. Operācijas veikšanas nosacījumi:

• termiņš ne mazāk kā 35-36 nedēļas;
• pietiekama augļa kustība;
• spriedzes trūkums dzemdē un vēdera sienā;
• precīza augļa stāvokļa diagnoze.

Jāatceras, ka iegurņa stāvokļa biežums ir proporcionāls gestācijas vecumam. Līdz 30 grūtniecības nedēļām tas sasniedz 35%, savukārt grūtniecības beigās tas ir tikai 3%. Vislielākais rotāciju skaits tiek veikts 34 grūtniecības nedēļās. Ja gestācijas vecums ir lielāks par 34 nedēļām, nepieciešams veikt ultraskaņas skenēšanu, lai noteiktu iedzimtas augļa anomālijas, piemēram, anencefāliju, hidrocefāliju, un lai noteiktu augļa hipotrofiju. Augļa ārējo versiju pieredzējušam dzemdību speciālistam jāveic vienu vai vairākas reizes laikā no 32 līdz 36 grūtniecības nedēļām.

Pamatojoties uz ultraskaņas datiem, ir jānosaka iegurņa stāvokļa raksturs un placentas atrašanās vieta. Pēc 33. nedēļas augļa stāvoklis 95% gadījumu saglabājas stabils. Veiksmīgas augļa galviņas rotācijas biežums bez tokolīzes pirms 34 grūtniecības nedēļām ir 75%, pēc 34 nedēļām - tikai 45%. Kopējais veiksmīgas rotācijas biežums ir aptuveni 60%. Tāpēc mūsdienu apstākļos aptuveni 75% grūtnieču ar iegurņa stāvokli tiek dzemdētas ar ķeizargriezienu.

Vairāki mūsdienu dzemdību speciālisti izmanto augļa ārējo dzemdību versiju uz galvas ar tokolizi, īpaši 37. nedēļā un vēlāk. Pirms versijas tiek ievadīta intravenoza beta adrenerģisko agonistu pilienveida infūzija (piemēram, terbutalīns 5 mcg/min devā vai ritodrīns 0,2 mg/min devā). Dzemdes relaksācija tiek uzskatīta par pietiekamu, ja tiek nodrošināta netraucēta augļa daļu palpācija caur dzemdes sieniņu. Visnelabvēlīgākie prognostiskie faktori ir sēžamvietas nolaišanās iegurņa dobumā un augļa muguras rotācija atpakaļ.

Lai samazinātu iegurņa pozīcijas biežumu, mēs dodam priekšroku šādai augļa rotācijas metodei: pēc 30. grūtniecības nedēļas divas reizes dienā tukšā dūšā (no rīta un vakarā) grūtnieci novieto guļus stāvoklī ar paceltu iegurni. Šim nolūkam zem krustu kaula novieto līdz 30 cm augstu polsteri un izveido mērenu Trendelenburga deformāciju ar nelielu gurnu abdukciju. Šajā pozīcijā grūtniece atrodas maksimāli relaksētā stāvoklī, dziļi un vienmērīgi elpo 10–15 minūtes; grūtniece šo vingrinājumu veic 2–3 nedēļas mājās (līdz 35. grūtniecības nedēļai). Ir noteikta augsta metodes efektivitāte (90%). Vienkāršība un komplikāciju neesamība, ko var novērot, veicot profilaktisko ārējo versiju (ar vai bez tokolīzes), ļauj mums to ieteikt kā visefektīvāko, vienkāršāko un pieejamāko mājās.

Viena no biežākajām komplikācijām grūtniecības laikā ar augļa iegurņa formu ir priekšlaicīga augļa membrānu plīsums, ko izraisa kontaktjoslas trūkums. Tāpēc grūtnieces ar augļa iegurņa formu, normālu grūtniecības gaitu un bez ekstragenitālām slimībām jāhospitalizē patoloģijas nodaļā 7–10 dienas pirms dzemdībām. Grūtnieces ar sarežģītu dzemdību anamnēzi, ar I–II pakāpes iegurņa stenozi, ar lielu augli, ar ekstragenitālām un citām patoloģijām, pirmdzemdētājas, kas vecākas par 30 gadiem, jāhospitalizē 2–3 nedēļas pirms dzemdībām.

Pirmsdzemdību hospitalizācija ļauj veikt vairākus diagnostikas, profilaktiskos un terapeitiskos pasākumus augļa iegurņa prezentācijas gadījumā. Turklāt, ja pilna laika grūtniecības laikā nav bioloģiskas gatavības dzemdībām, tiek veikta atbilstoša grūtnieču sagatavošana un izstrādāts plāns racionālākajai dzemdību vadībai.

Vairāki autori norāda, ka, lemjot par dzemdību metodi – dabiskām vai vēdera dobuma dzemdībām –, jāvadās pēc prognostiskā indeksa vērtējuma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]