Grūtniecības pārvaldība virsnieru hiperandrogenisma gadījumā

Ārstēšana tiek veikta visas grūtniecības laikā, ņemot vērā patoloģijas iedzimto defektu. Ja pārtraucat lietot deksametazonu, grūtniecība var netikt pārtraukta, jo auglis pārņems glikokortikoīdu piegādi. Šajā sakarā var būt virsnieru garozas intrauterīna hiperfunkcija, un stresa brīdī (dzemdību procesā) bērns var nomirt. Patoloģiskās izmeklēšanas laikā tiek konstatēta virsnieru garozas atrofija. Tādēļ, ja deksametazona terapijas ietekmē 17KS līmenis samazinās vairāk, nekā mēs vēlētos, deksametazona devu var samazināt līdz 1/4 tabletes katru otro dienu, taču lietošanas pārtraukšana nav ieteicama. Īpaša uzmanība jāpievērš 13., 24. un 28. grūtniecības nedēļām. Šie termiņi ir saistīti ar augļa endokrīno orgānu iestāšanos aktīvā ražošanā, kas var izraisīt palielinātu androgēnu veidošanos. 3.-4. dienā pēc dzemdībām deksametazona deva tiek pakāpeniski samazināta, un terapija tiek pārtraukta 7.-8. dienā pēc dzemdībām.

Adrenoģenitālā sindroma gadījumā ar normālu 17KS vai 17OP līmeni, bet paaugstinātu DHEAS līmeni, deksametazona terapiju var ievadīt tikai līdz 16 grūtniecības nedēļām (skaitot no ovulācijas). Līdz tam laikam placenta ir pabeigusi savu attīstību, un steroīdu sintēze jau nodrošina pietiekamu estrogēnu daudzumu, tāpēc virsnieru dziedzeru daļa to ražošanā nav tik nozīmīga.

Progesterona preparātu izrakstīšana virsnieru ģenēzes hiperandrogenisma gadījumā nav ieteicama, jo tiem parasti ir hiperprogesteronēmija. Ir jāuzrauga dzemdes kakla stāvoklis, jo iespējama istmiski-dzemdes kakla nepietiekamība, kas novērota 2/3 grūtnieču ar adrenogenitālu sindromu, tostarp ar tā izdzēstām izpausmēm. Grūtniecības laikā tiek uzraudzīts augļa stāvoklis un no pirmā trimestra tiek novērsta placentas nepietiekamība. Izstrādājot dzemdību vadības taktiku, uzmanība jāpievērš iegurņa struktūras īpatnībām, jo pacientiem ar hiperandrogenismu iegurņa struktūra ir ar sašaurinātu izeju, kas var sarežģīt dzemdību gaitu. Ārkārtīgi sarežģītas anamnēzes, iegurņa stāvokļa un iegurņa anatomisko īpatnību gadījumā ieteicams veikt ķeizargriezienu. Bērna piedzimšanas gadījumā ir jāinformē neonatologs par deksametazona devu un lietošanas ilgumu, jo bērnam var būt glikokortikoīdu atcelšanas sindroms.

Ņemot vērā, ka pacienti ar adrenoģenitālu sindromu var nodot šo gēnu auglim, nepieciešama pirmsdzemdību diagnostika, ko veicam vienlaikus ar Dauna sindroma diagnostiku auglim. 17.–18. nedēļā mātes asinīs tiek veiktas analīzes, lai noteiktu alfa fetoproteīna, cilvēka horiona gonadotropīna un 17OP līmeni. Paaugstināta 17OP līmeņa gadījumā nepieciešams veikt amniocentēzi un noteikt 17OP līmeni augļūdeņos. Paaugstināta 17OP līmeņa gadījumā auglim tiek diagnosticēts adrenoģenitāls sindroms. Diemžēl mūsdienu testi var noteikt diagnozi, taču ir ļoti grūti noteikt adrenoģenitālā sindroma smagumu, kas var būt no neklasiskas vieglas slimības formas līdz sāļus izšķiežošai smagai adrenoģenitāla sindroma formai. Jautājumu par to, vai turpināt grūtniecību vai pārtraukt to augļa adrenoģenitāla sindroma dēļ, izlemj vecāki.

Ja mātei nav adrenoģenitālā sindroma, bet vīrs ir adrenoģenitālā sindroma gēna nesējs un ģimenē ir piedzimuši bērni ar adrenoģenitālo sindromu, tad pasaules praksē tiek pieņemta šāda taktika. Paciente saņem deksametazonu no grūtniecības diagnozes brīža (jo agrāk, jo labāk), lai novērstu virilizāciju auglim, ja tas slimo ar adrenoģenitālo sindromu.

Grūtniecības vadības taktika pacientiem ar olnīcu un jauktām hiperandrogenisma formām

Iestājoties grūtniecībai, nepieciešama stingra uzraudzība, jo visbiežākā komplikācija ir grūtniecības pārtraukšanas draudi, saskaņā ar mūsu datiem, 36 % pacientu. Hormonālās terapijas izvēlei ir nepieciešams noteikt horiona gonadotropīna, DHEA-S, 17KS, E2 un P līmeni un dinamiku.

Lai mazinātu androgēnu kombinēto ietekmi uz embrija attīstību, jāpiedāvā terapija ar deksametazonu. Hiperandrogenisms traucē embrija attīstību daudz lielākā mērā nekā mūsu ieteiktā glikokortikoīdu deva - ne vairāk kā 0,5 mg deksametazona. Ņemot vērā NLF anamnēzi un tiem, kuriem veikta ovulācijas stimulācija, ieteicams izrakstīt Duphaston vai Utrozhestan normālās devās. Pie zema horiona gonadotropīna līmeņa var nozīmēt uzturošās horiona gonadotropīna devas. Hormonālo zāļu izrakstīšana jānotiek 17KS līmeņa kontrolē. Duphaston vai Utrozhestan izrakstīšana ir indicēta relatīva hiperestrogenisma gadījumā, kad B un P attiecība ir lielāka par 1,5. Ja attiecība ir normālā līmenī, ārstēšanu ar gestagēniem var izlaist. Hormonālo terapiju ar gestagēniem pārtraucam 16 grūtniecības nedēļās, kad ir pabeigta placentas veidošanās.

Olnīcu hiperandrogenisma formas gadījumā deksametazona terapiju var pārtraukt pēc 16 nedēļām, bet jauktas formas gadījumā to var turpināt gandrīz līdz grūtniecības beigām - līdz 35-36 nedēļām. Bieži vien grūtniecības beigās var attīstīties grūtniecības otrās puses toksikoze (saskaņā ar mūsu datiem šī komplikācija radās 34,2% pacientu šajās grupās), un tāpēc mēs uzskatām, ka deksametazona terapija nav indicēta pēc 35-36 nedēļām. Tomēr visos gadījumos, kad pastāv priekšlaicīgas grūtniecības pārtraukšanas draudi, glikokortikoīdu terapija jāturpina.

Grūtniecības otrajā trimestrī ir nepieciešams uzraudzīt dzemdes kakla stāvokli, jo pastāv istmiski-dzemdes kakla nepietiekamības iespējamība, kas, pēc mūsu datiem, veidoja 30,8%. Tā kā istmiski-dzemdes kakla nepietiekamība ir funkcionāla, ir nepieciešams ne tikai uzraudzīt pēc ultraskaņas datiem, bet arī novērtēt dzemdes kakla stāvokli vaginālās izmeklēšanas laikā.

Sākot ar pirmajām grūtniecības nedēļām, ir nepieciešams novērst placentas nepietiekamību un iespējamu vīrusu-baktēriju infekcijas aktivāciju.

Neskatoties uz sagatavošanos grūtniecībai, rūpīgu uzraudzību grūtniecības laikā un racionālu terapiju, 76,8% sieviešu ar olnīcu hiperandrogenismu, 77,8% ar jauktu hiperandrogenismu un 92% ar virsnieru hiperandrogenismu izdevās saglabāt grūtniecību un veiksmīgi dzemdēt dzīvu bērnu.

Diferencētas rehabilitācijas terapijas rezultātā pacientiem ar dažādām hiperandrogenisma formām sekundārās neauglības biežums samazinājās 4 reizes (no 36,4% līdz 9,3%) un spontānā aborta biežums - 11 reizes (no 63,6% līdz 5,7%). Optimālākie terapijas rezultāti tika sasniegti sievietēm ar virsnieru hiperandrogenismu.

Pēc daudzu pētnieku domām, pēc dzemdībām patoloģisko simptomu komplekss atkal parādās lielākajai daļai sieviešu ar hiperandrogenismu. Pašlaik nav ārstēšanas metožu, kas varētu izārstēt pacientes. Sakarā ar to, ka hiperandrogenisms spontānā aborta klīnikā ir mazāk smags nekā neauglības klīnikā, ievērojamu interesi izraisīja jautājumi par menstruālo un reproduktīvo funkciju atjaunošanu, ņemot vērā veiksmīgu un neveiksmīgu grūtniecību.

Pētījumi parādīja, ka menstruālo un ģeneratīvo funkciju stāvoklis ilgtermiņā ir atkarīgs gan no grūtniecības iznākuma, gan no hiperandrogenisma formas. Sievietēm ar pārtrauktu grūtniecību menstruālā funkcija vēlāk ievērojami pasliktinājās līdz amenorejai, progresēja hirsutisms, un tika konstatēts ticams DHEA, prolaktīna un kortizola līmeņa paaugstināšanās asins plazmā. Lielākajai daļai no viņām (67,7%) attīstījās pastāvīga sekundāra neauglība, kas bija 8 reizes biežāka nekā neauglība pēc veiksmīgām dzemdībām.

Veiksmīga grūtniecības pabeigšana veicināja iepriekš traucētā menstruālā cikla atjaunošanos lielākajai daļai sieviešu, stabilu androgēnu līmeņa normalizēšanos un labvēlīgu pabeigšanu 74,5% normālu atkārtotu dzemdību bez koriģējošas hormonālās terapijas. Spontānas grūtniecības pārtraukšanas atkārtošanās bija 15,7% sieviešu ar jauktu hiperandrogenisma formu.

Veiksmīga grūtniecības pabeigšana pacientēm ar hiperandrogenismu ar spontāno abortu norāda uz traucējumu funkcionālu raksturu vai vieglu patoloģiskā procesa formu. Novērtējot mērķa orgānu stāvokli, ņemot vērā veiksmīgas dzemdības un nelabvēlīgus grūtniecības rezultātus, tika iegūti šādi dati: katrai trešajai pacientei (31,4%) bija hiperplastiski procesi dzemdē un piena dziedzeros. Pacientēm ar jauktu (35,7%) un olnīcu (48%) hiperandrogenismu patoloģiskie procesi hormonatkarīgos orgānos tika atzīmēti 3-4 reizes biežāk nekā sievietēm ar virsnieru hiperandrogenismu (11,9%).

Pacientu vidū ar virsnieru hiperandrogenismu dominēja fibrocistiska mastopātija un vairogdziedzera slimības, savukārt sievietēm ar olnīcu formu bija hiperplastiskas dzemdes slimības un sirds un asinsvadu patoloģija. Šīs slimības 1,5–4 reizes biežāk tika novērotas sievietēm, kuru reproduktīvo funkciju nevarēja atjaunot. Novērtējot bērnu stāvokli, kas dzimuši sievietēm ar hiperandrogenismu, atkarībā no hiperandrogenisma veida un glikokortikoīdu terapijas ilguma viņu reproduktīvās funkcijas veidošanās periodā (no dzimšanas līdz 25 gadiem), tika konstatēts, ka visi bērni auga un attīstījās normāli, un nebija garīgās un fiziskās attīstības kavējumu. Slimības struktūrā bērniem līdz 4–5 gadu vecumam dominēja viegla eksudatīva diatēze, alerģijas un saaukstēšanās, savukārt vecākās vecuma grupās dominēja kuņģa-zarnu trakta un elpošanas ceļu slimības, kas visbiežāk skāra māšu ar olnīcu un jauktām hiperandrogenisma formām pēcnācējus. Tomēr šo slimību īpatnējais smagums nepārsniedza biežumu vispārējā populācijā. Tika konstatēta cieša saistība starp šo slimību biežumu un tādiem faktoriem kā barošanas īpatnības, vecāku tieksme uz to pašu patoloģiju, mātes vecums bērna dzimšanas brīdī (virs 35 gadiem), un netika konstatēta atkarība no glikokortikoīdu terapijas klātbūtnes vai neesamības, kā arī ilguma mātei grūtniecības laikā.

Tajā pašā laikā menstruālo un reproduktīvo funkciju veidošanās periodu sievietēm ar olnīcu un jauktām hiperandrogenisma formām, kuras nesaņēma glikokortikoīdus, raksturoja vairākas komplikācijas: agrīnas un vēlīnas menstruācijas (25%), oligomenoreja (36,6%), anovulācija (33,3%), dažādi endokrīnās sistēmas traucējumi (45,4%), hirsutisms (27,3%), nelielas cistiskas izmaiņas olnīcās (18,5%) un pārmērīgs androgēnu līmenis (43,7%).