Fizioloģisko dzemdību raksturojums

Dzemdības ir sarežģīts fizioloģisks process, kura laikā tiek izvadīts dzemdes saturs (auglis, augļūdeņi, placenta un augļa membrānas). Šī procesa klīnisko gaitu raksturo dzemdes kontrakciju biežuma, spēka un ilguma palielināšanās, pakāpeniska dzemdes kakla izlīdzināšanās un atvēršanās, kā arī augļa kustība pa dzemdību kanālu. Daži ārsti uzskata, ka pareizs ir šāds kritērijs: ja dzemdes kakla iekšējā atvere joprojām ir sataustāma, tad dzemdības vēl nav sākušās, kontrakcijas, pat ja tās ir jūtamas diezgan spēcīgi, jāuzskata par grūtniecības kontrakcijām. Dzemdes kakla izlīdzināšanās sākums (no dzemdes kakla iekšējās atveres puses) ir pirmā dzemdību sākuma pazīme.

Dzemdību sākums tiek uzskatīts par regulāru dzemdību aktivitāti, kad kontrakcijas atkārtojas ik pēc 10–15 minūtēm, t.i., ar pareizu periodiskumu un bez apstāšanās noved pie dzemdībām.

Viss darba cikls parasti tiek sadalīts 3 periodos:

1. Atvēršanas periods.
2. Trimdas periods.
3. Placentas dzimšanas periods.

Dzemdību kanāls galvenokārt sastāv no divām daļām: mīkstās dzemdību caurules un kaulainā iegurņa.

E. Frīdmans sniedza dzemdību grafisku attēlojumu (partogrammu). Šie dati vispilnīgāk ir parādīti viņa monogrāfijā "Dzemdības: klīniskā novērtēšana un vadība" (1978). Metodoloģiskajos ieteikumos "Dzemdību aktivitātes anomālijas". Tiek uzskatīts par lietderīgu pirmajā dzemdību periodā atšķirt latento un aktīvo fāzi.

Latentā fāze ir intervāls (sagatavošanās periods pēc Frīdmana) no regulāru kontrakciju sākuma līdz dzemdes kakla strukturālo izmaiņu parādīšanās un dzemdes atveres atvēršanās par 4 cm. Latentās fāzes ilgums pirmdzemdētājām ir aptuveni 6 h, bet vairākdzemdētājām — 5 h. Latentās fāzes ilgums ir atkarīgs no dzemdes kakla stāvokļa, paritātes, farmakoloģisko līdzekļu ietekmes un nav atkarīgs no augļa svara.

Pēc latentās fāzes sākas aktīvā dzemdību fāze, kurai raksturīga strauja dzemdes kakla atveres atvēršanās (no 4 līdz 10 cm).

Aktīvajā dzemdību fāzē izšķir sākotnējo paātrinājuma fāzi, straujo (maksimālo) pacelšanāsfāzi un palēninājuma fāzi.

Partogrammas līknes kāpums norāda uz dzemdību efektivitāti: jo stāvāks kāpums, jo efektīvākas dzemdības. Palēnināšanās fāze tiek izskaidrota ar dzemdes kakla pārvietošanos aiz galvas dzemdību pirmā posma beigās.

Normāls augļa galvas virzības ātrums, kad dzemdes kakls ir atvērts līdz 8–9 cm pirmdzemdētājām, ir 1 cm/h, vairākdzemdētājām — 2 cm/h. Galvas nolaišanās ātrums ir atkarīgs no izspiedēj spēku efektivitātes.

Dzemdes kakla paplašināšanās dinamiskai novērtēšanai dzemdību laikā ieteicams izmantot partogrammu (grafiska metode dzemdes kakla paplašināšanās ātruma novērtēšanai dzemdību laikā). Dzemdes kakla paplašināšanās ātrums latentajā fāzē ir 0,35 cm/h, aktīvajā fāzē - 1,5-2 cm/h pirmdzemdētājām un 2-2,5 cm/h vairākdzemdētājām. Dzemdes kakla paplašināšanās ātrums ir atkarīgs no miometrija kontraktilitātes, dzemdes kakla pretestības un šo faktoru kombinācijas. Dzemdes kakla atveres paplašināšanās no 8 līdz 10 cm (palēninājuma fāze) notiek lēnāk - 1-1,5 cm/h. Dzemdes kakla atveres normālā paplašināšanās ātruma apakšējā robeža aktīvajā fāzē pirmdzemdētājām ir 1,2 cm/h, bet vairākdzemdētājām - 1,5 cm/h.

Pašlaik novērojama dzemdību ilguma saīsināšanās, salīdzinot ar iepriekš sniegtajiem skaitļiem. To izskaidro daudzi faktori. Pirmreizējām mātēm dzemdību vidējais ilgums ir 11–12 stundas, atkārtoti dzemdējušām mātēm — 7–8 stundas.

Ir jānošķir paātrinātas un ātras dzemdības, kuras klasificē kā patoloģiskas, un saskaņā ar V. A. Strukovu - kā fizioloģiskas. Paātrinātas dzemdības ir dzemdības, kas ilgst mazāk nekā 4 stundas pirmdzemdētājām un mazāk nekā 2 stundas vairākdzemdētājām. Paātrinātas dzemdības tiek uzskatītas par dzemdībām, kuru kopējais ilgums pirmdzemdētājām ilgst 6 līdz 4 stundas, bet vairākdzemdētājām - 4 līdz 2 stundas.

Par dzemdību sākumu tiek uzskatītas regulāras, sāpīgas kontrakcijas, kas mainās ik pēc 3–5 minūtēm un izraisa strukturālas izmaiņas dzemdes kaklā. Autori noteica dzemdību ilgumu pirmdzemdētājām un vairākdzemdētājām (kopējais novērojumu skaits – 6991 sieviete dzemdībās) ar un bez epidurālās analgēzijas, izmantojot lielu klīnisko izlasi. Kopējais dzemdību ilgums bez anestēzijas pirmdzemdētājām bija 8,1 ± 4,3 stundas (maksimums – 16,6 stundas), bet vairākdzemdētājām – 5,7 ± 3,4 stundas (maksimums – 12,5 stundas). Dzemdību otrā fāze bija attiecīgi 54 + 39 minūtes (maksimums – 132 minūtes) un 19 ± 21 minūte (maksimums – 61,0 minūtes).

Lietojot epidurālo analgēziju, dzemdību ilgums bija attiecīgi 10,2 ± 4,4 stundas (maksimums - 19,0 stundas) un 7,4 ± 3,8 stundas (maksimums - 14,9 stundas), bet otrais posms - 79 ± 53 minūtes (185 minūtes) un 45 ± 43 minūtes (131 minūte).

1988. gada februārī Dzemdniecības un dzemdību pincešu lietošanas komiteja, ņemot vērā kardiotokogrāfijas datus, ieteica nepārsniegt otrā dzemdību posma ilgumu ilgāk par 2 stundām, tā saukto "2 stundu likumu". Arī E. Frīdmana (1978) pētījums parādīja, ka otrais dzemdību posms, kas ilgst 2 stundas, tiek novērots 95 % dzemdētāju. Daudzdzemdētājām otrā dzemdību posma ilgums, kas pārsniedz 2 stundas, palielina perinatālo mirstību. Šajā sakarā, ja otrais dzemdību posms pārsniedz 2 stundas, tiek izmantoti dzemdību pincetes vai vakuuma ekstraktors. Autori neatbalsta šo noteikumu, ja nav vērojama galvas virzība pa dzemdību kanālu un nav augļa distresa saskaņā ar kardiotokogrāfijas datiem. Epidurālā analgēzija ievērojami palielina kopējo dzemdību ilgumu gan pirmdzemdētājām, gan daudzdzemdētājām. Pirmais dzemdību posms pagarinās vidēji par 2 stundām, bet otrais posms - par 20–30 minūtēm, kas atbilst De Vore, Eisler (1987) datiem.

Nesheim (1988), pētot dzemdību ilgumu 9703 sievietēm dzemdību laikā, parādīja, ka kopējais dzemdību ilgums pirmdzemdētājām bija 8,2 stundas (4,0–15,0) un vairākdzemdētājām — 5,3 stundas (2,5–10,8 stundas). Inducēto dzemdību ilgums bija attiecīgi 6,3 (3,1–12,4 stundas) un 3,9 (1,8–8,1 stundas), t.i., vidēji tas samazinājās attiecīgi par 2 stundām un 1,5 stundām, savukārt normālu dzemdību kopējais ilgums pirmdzemdētājām bija par 3 stundām ilgāks nekā vairākdzemdētājām.

Svarīgi uzsvērt, ka dzemdību ilgumam ir pozitīva korelācija ar augļa svaru, grūtniecības ilgumu, grūtnieces svaru grūtniecības laikā un sievietes svaru pirms grūtniecības. Tika konstatēta negatīva korelācija ar mātes augumu. Turklāt svara pieaugums par katriem papildu 100 g pagarina dzemdības par 3 minūtēm, mātes auguma palielināšanās par 10 cm saīsina dzemdības par 36 minūtēm, katra grūtniecības nedēļa pagarina dzemdības par 1 minūti, katrs ķermeņa masas kilograms pagarina dzemdības par 2 minūtēm, un katrs ķermeņa masas kilograms pirms grūtniecības - par 1 minūti.

Dzemdību ilgums ar priekšējo pakauša formas attēlojumu pirmdzemdētājām bija 8,2 (4,0–15,0 h) un 5,3 (2,5–10,8 h) vairākdzemdētājām. Ar aizmugurējo pakauša formas attēlojumu atbilstošie rādītāji bija 9,5 (5,1–17,2 h) un 5,9 (2,9–11,4 h). Augļa pārejā caur dzemdību kanālu var būt nozīme vairākiem faktoriem (augļa svaram un aizmugurējam pakauša formas attēlojumam), īpaši pirmdzemdētājām; vairākdzemdētājām tiem ir maza nozīme. Ar galvas ekstensiju attēlojumu (priekšējais cefaliskais, frontālais, sejas) dzemdību ilgums pirmdzemdētājām un vairākdzemdētājām bija attiecīgi 10,0 (4,0–16,2 h) un 5,7 (3,3–12,0 h). 10,8 (4,9–19,1 h) un 4,3 (3,0–8,1 h); 10,8 (4,0–19,1 h) un 4,4 (3,0–8,1 h). Iegurņa stāvoklis nepagarina dzemdības un ir attiecīgi 8,0 (3,8–13,9 h) un 5,8 (2,7–10,8 h).

Vairākos mūsdienu pētījumos ir pētīts dzemdību otrās fāzes ilgums un faktori, kas ietekmē tā ilgumu. Zīmīgi, ka agrākie šīs problēmas pētījumi mūsdienu pētījumos ir būtiski koriģēti. Piper et al. (1991) parādīja, ka epidurālā analgēzija ietekmē otrās fāzes ilgumu un ir 48,5 min, bet bez analgēzijas - 27,0 min. Arī paritātei ir ietekme: 0-52,6 min, 1-24,6 min, 2-22,7 min un 3-13,5 min. Arī aktīvās dzemdību fāzes ilgums ietekmē otrās fāzes ilgumu - mazāk nekā 1,54 stundas - 26 min; 1,5-2,9 stundas - 33,8 min; 3,0-5,4 stundas - 41,7 min; vairāk nekā 5,4 stundas - 49,3 min. Arī svara pieaugumam grūtniecības laikā ir ietekme: mazāk nekā 10 kg - 34,3 min; 10–20 kg — 38,9 min; vairāk nekā 20 kg — 45,6 min. Jaundzimušā svars: mazāk nekā 2500 g — 22,3 min; 2500–2999 g — 35,2 min; 3000–3999 g — 38,9 min; vairāk nekā 4000 g — 41,2 min.

Patersons, Saunderss, Wadsworth (1992) detalizēti pētīja epidurālās analgēzijas ietekmi uz otrā posma ilgumu, salīdzinot ar dzemdētājām bez epidurālās analgēzijas, izmantojot lielu klīnisko izlasi (25 069 dzemdētājas). Tika konstatēts, ka pirmdzemdētājām bez atsāpināšanas otrā posma ilgums bija 58 (46) min, ar atsāpināšanu - 97 (68) min. Starpība bija 39 min (37-41 min). Vairākdzemdētājām atbilstošie skaitļi bija 54 (55) un 19 (21) min. Otrā posma ilguma starpība bija 35 min (33-37 min). Ņemot vērā paritāti, otrā posma ilgums bija šāds (ar epidurālo analgēziju): 0-82 (45-134 min); 1-36 (20-77 min); 2-25 (14-60 min); 3–23 (12–53 min); 4 vai vairāk dzemdības — 9–30 min. Bez epidurālās analgēzijas attiecīgi: 45 (27–76 min); 15 (10–25 min); 11 (7–20 min); 10 (5–16 min); 10 (5–15 min).

Svarīgs jautājums ir arī otrā perioda laika intervālu noteikšana un tā saistība ar jaundzimušo un māšu saslimstību. Šis jautājums ir angļu autoru pētījuma priekšmets, kas balstīts uz 17 klīniku materiālu analīzi un aptver 36 727 dzemdības reģionā 1988. gadā. Detalizēta analīze tika veikta par 25 069 grūtniecēm un dzemdētājām ar grūtniecības periodu vismaz 37 nedēļas. Tika konstatēts, ka otrā dzemdību perioda ilgums ir būtiski saistīts ar dzemdību asiņošanas un infekcijas risku mātei, un līdzīgs risks tiek novērots operatīvās dzemdībās un ar augļa svaru virs 4000 g. Tajā pašā laikā drudzis dzemdību laikā pēcdzemdību periodā rada vairāk infekcijas komplikāciju nekā paša otrā dzemdību perioda ilgums. Ir ļoti svarīgi atzīmēt, ka otrā perioda ilgums nav saistīts ar zemu Apgar skalas punktu skaitu vai ar īpašas aprūpes izmantošanu jaundzimušajiem. Izcilais XIX gadsimta dzemdību speciālists Dennans (1817) ieteica 6 stundu ilgu otro dzemdību posmu pirms dzemdību knaibļu lietošanas. Hārpers (1859) ieteica aktīvāku dzemdību vadību. De Lī (1920) ieteica profilaktisku epiziotomiju un dzemdību knaibļu izmantošanu, lai novērstu augļa bojājumus. Helmans, Pristovskis (1952) bija vieni no pirmajiem, kas norādīja uz jaundzimušo mirstības pieaugumu, dzemdību asiņošanu un pēcdzemdību infekciju pieaugumu mātei, ja dzemdību otrais posms ilgst vairāk nekā 2 stundas. Turklāt Batlers, Bonhems (1963), Pīrsons, Deiviss (1974) atzīmēja acidozes parādīšanos auglim, ja dzemdību otrais posms ilgst vairāk nekā 2 stundas.

Pēdējo 10–15 gadu laikā šie noteikumi par otrā dzemdību posma risku mātei un auglim ir pārskatīti. Piemēram, Koens (1977) pētīja vairāk nekā 4000 sieviešu un nekonstatēja perinatālās mirstības pieaugumu vai zemu Apgar skalas rādītāju jaundzimušajiem, kuriem otrā dzemdību posma ilgums bija līdz 3 stundām, un epidurālā analgēzija, neskatoties uz otrā posma pagarināšanos, nelabvēlīgi neietekmē augļa pH līmeni, un, ja tiek novērsta mātes pozīcija dzemdību laikā uz muguras, var novērst augļa acidozi.

Autori izdara svarīgu secinājumu, ka otrā perioda ilgums līdz 3 stundām nerada nekādu risku auglim.

Tādējādi, no vienas puses, dzemdību vadība ar atspoguļojumu grafikā (partogrammā) ļauj noteikt modrības robežas un savlaicīgi rīkoties. E. A. Frīdmana 1954. gadā ierosinātā dzemdību aktivitātes grafiskā analīze atspoguļo dzemdes kakla atvēršanās un augļa galvas virzības atkarību no dzemdību ilguma, ļaujot noteikt iespējamās novirzes no normas. Tie ietver:

• latentās fāzes pagarināšana;
• aizkavēšanās dzemdes kakla paplašināšanās aktīvajā fāzē;
• galvas nolaišanas aizkavēšanās;
• dzemdes atveres aizkavētas paplašināšanās fāzes pagarināšanās;
• dzemdes kakla atveres atvēršanas procesa apturēšana;
• galvas kustības aizkavēšanās un tās apstāšanās;
• strauja dzemdes kakla paplašināšanās;
• strauja galvas virzība uz priekšu.

No otras puses, pastāv pretrunīgi viedokļi par mātes pozas ietekmi dzemdību laikā uz augļa stāvokli. Mizuta pētīja mātes pozas dzemdību laikā (sēdus vai guļus uz muguras) ietekmi uz augļa stāvokli. Augļa un pēc tam jaundzimušā stāvoklis tika novērtēts, pamatojoties uz sirdsdarbības frekvences, dzemdību ilguma, Apgar skalas datu, nabassaites asiņu skābju-bāzes līdzsvara, nabassaites asiņu kateholamīnu līmeņa un jaundzimušā sirdsdarbības frekvences analīzi. Tika konstatēts, ka pirmdzemdētājām bija ievērojami retāk izmantota augļa vakuuma ekstrakcija un jaundzimušā depresija sēdus stāvoklī. Vairākdzemdētājām nabassaites artēriju asins gāzu sastāvs guļus stāvoklī bija ievērojami labāks.

Iesniegto datu analīze liecina, ka nevienu no sievietes pozīcijām dzemdībās nevar uzskatīt par labvēlīgāku salīdzinājumā ar citām.

Ir pētīta dzemdes klīniskā gaita un saraušanās aktivitāte normālu dzemdību laikā. Viens no svarīgākajiem dzemdību gaitas rādītājiem ir dzemdību akta ilgums pa periodiem un kopējais dzemdību ilgums. Pašlaik tiek uzskatīts, ka normālu dzemdību ilgums pirmdzemdētājām ir 12–14 stundas, bet vairākkārt dzemdējušām sievietēm – 7–8 stundas.

Saskaņā ar mūsu pētījumu, kopējais dzemdību ilgums pirmdzemdētājām bija 10,86 ± 21,4 min. Vidēji 37% gadījumu pirms tām notiek normālas priekšdzemdības, kas ilgst 10,45 ± 1,77 min. Pirmās dzemdību fāzes ilgums ir 10,32 ± 1,77 min, otrās fāzes - 23,8 ± 0,69 min, trešās fāzes - 8,7 ± 1,09 min.

Kopējais dzemdību ilgums vairākdzemdētājām ir 7 stundas 18 minūtes ± 28,0 minūtes. 32% gadījumu pirms tām ir normālas sākotnējās menstruācijas, kas ilgst 8,2 ± 1,60 minūtes. Pirmā dzemdību posma ilgums ir 6 stundas 53 minūtes ± 28,2 minūtes, otrā posma - 16,9 + 0,78 minūtes un trešā posma - 8,1 ± 0,94 minūtes.

Vēl viens svarīgs dzemdību klīniskās gaitas rādītājs ir dzemdes kakla paplašināšanās ātrums.

Dzemdību pirmajā stadijā dzemdes kakla paplašināšanās ātrums ir šāds. Dzemdes kakla paplašināšanās ātrums dzemdību sākumā, līdz dzemdes kakla atvere atveras līdz 2,5 cm, ir 0,35 ± 0,20 cm/h (latentā dzemdību fāze); ar atvēršanos no 2,5 līdz 8,5 cm - 5,5 ± 0,16 cm/h vairākdzemdētājām un 3,0 ± 0,08 cm/h pirmdzemdētājām (aktīvā dzemdību fāze); ar atvēršanos no 8,5 līdz 10 cm iestājas dzemdību palēnināšanās fāze.

Pašlaik dzemdes kakla paplašināšanās dinamika un ātrums ir nedaudz atšķirīgs, kas saistīts ar dažādu dzemdības regulējošu medikamentu (spazmolītisko līdzekļu, beta adrenerģisko agonistu u. c.) lietošanu. Tādējādi pirmdzemdētājām dzemdes kakla paplašināšanās ātrums no dzemdību sākuma līdz 4 cm dzemdes kakla atvēruma ir 0,78 cm/h, laika posmā no 4 līdz 7 cm — 1,5 cm/h un no 7 līdz 10 cm — 2,1 cm/h. Vairākdzemdētājām attiecīgi: 0,82 cm/h, 2,7 cm/h, 3,4 cm/h.

Dzemdes kontraktilā aktivitāte normāla dzemdību procesa laikā ir raksturīga šādām iezīmēm. Kontrakciju biežums dzemdību laikā būtiski nemainās un ir 4,35 ± 1,15 kontrakcijas 10 minūtēs ar saīsinātu dzemdes kaklu, bet dzemdību beigās ar dzemdes kakla atvērumu 8–10 cm – 3,90 ± 0,04 kontrakcijas 10 minūtēs. Ticamības intervāli ir robežās no 2,05–4–6,65 līdz 3,82–4–3,98 kontrakcijas 10 minūtēs.

Dzemdībām progresējot, tiek novērota "trīskārša dilstoša gradienta" parādība, kas normālu dzemdību laikā saglabājas ar dzemdes kakla paplašināšanos no 2 līdz 10 cm 100% gadījumu un ar saīsinātu dzemdes kaklu 33% gadījumu.

Dzemdes kontrakciju aktivitātes laika indeksi (dzemdes kontrakcijas un relaksācijas ilgums, kontrakcijas ilgums, intervāli starp kontrakcijām, dzemdes cikls) palielinās, progresējot dzemdībām, un samazinās no dzemdes dibena līdz ķermenim un pēc tam līdz dzemdes apakšējam segmentam, izņemot intervālu starp kontrakcijām, kas palielinās no dzemdes dibena līdz apakšējam segmentam. Dzemdes kontrakcijas ilgums ir mazāks par relaksācijas ilgumu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]