Endokrīnie aborts cēloņi

Vēl pirms 20 gadiem mēs uzskatījām, ka visbiežākais spontānā aborta cēlonis ir endokrīnās sistēmas traucējumi mātes organismā, un visbiežākais iemesls ir olnīcu hipofunkcija. Turklāt daudzos darbos tika norādīts, ka šī ir īpaša hipofunkcija, latenta hormonālo traucējumu forma, kas atklājas tikai stresa testu laikā un saistībā ar paaugstinātu hormonālo slodzi grūtniecības laikā.

Šie daudzu pētnieku secinājumi galvenokārt balstījās uz funkcionāliem diagnostikas testiem, kas parādīja, ka lielākajai daļai sieviešu ar pastāvīgu grūtniecības pārtraukšanu bija olnīcu hipofunkcija, ko raksturo nepilnīga luteālā fāze (ILP) un pārmaiņus ovulācijas un anovulācijas cikli.

Tika uzskatīts, ka progesterona deficīts noved pie nepilnīgas endometrija sekrēcijas transformācijas, kas novedīs pie nepilnīgas implantācijas un galu galā grūtniecības pārtraukšanas. Luteālās fāzes nepietiekamība ir termins, ko lieto endometrija morfoloģiskajā novērtēšanā pēcovulācijas periodā, visbiežāk cikla beigās 28 dienu cikla 26. dienā. Dati par neatbilstību starp morfoloģiskajām izmaiņām un cikla dienu ļauj noteikt šo diagnozi. Dažas pētnieku grupas ieguva ārkārtīgi interesantus datus par šo problēmu. Tika pierādīts, ka 1,81 dienas kļūda no ovulācijas laika noved pie nepareizas diagnozes. Precīzi morfoloģiski noteikt LPI ir iespējams tikai 3. vai vēlāk dienā pēc precīzas ovulācijas datuma.

Endometrija biopsijas "nolasīšana", ko veica pieci dažādi patologi, deva piecas dažādas interpretācijas, kas noveda pie atšķirīgām klīnicista rezultātu interpretācijām un faktiski arī pie atšķirīgām ārstēšanas metodēm. Turklāt tā paša patologa veikta iepriekšējo datu "akla" atkārtota izvērtēšana deva tikai 25% vienādu interpretāciju.

Tika arī konstatēts, ka sievietēm ar neskartu reproduktīvo funkciju, bez spontānā aborta anamnēzē, sērijveida endometrija biopsija vienā ciklā uzrādīja 51,4% NLF un nākamajā - 26,7%.

Dzeltenā ķermeņa nepietiekamība grūtniecības pārtraukšanā nespēlē būtisku lomu. Daudzi eksperimenti un klīniskie novērojumi ir pierādījuši, ka dzeltenā ķermeņa izņemšana ne vienmēr noved pie grūtniecības pārtraukšanas. Tas ir saistīts ar faktu, ka grūtniecības laikā dzeltenā ķermeņa nav vienīgais progesterona avots. Pēdējais tiek ražots arī virsnieru dziedzeros, horionā un vēlāk placentā.

Turklāt virkne pētījumu par progesterona līmeņa noteikšanu sievietēm ar spontāno abortu ir parādījuši, ka NLF diagnoze pēc progesterona līmeņa nav labāka par endometrija morfoloģisko novērtējumu.

Tomēr, pat ja NLF veidošanās mehānisms šajā pacientu kategorijā nav saistīts ar progesterona līmeni, grūtniecības pārtraukšanas mehānisms ir saistīts ar izmaiņām, kas rodas endometrijā sekrēcijas transformācijas procesu traucējumu rezultātā, ko izraisa nepietiekama mērķa orgāna ražošana vai nepietiekama reakcija uz progesteronu. Endometrijā ir nepietiekama dziedzeru, stromas, asinsvadu attīstība, nepietiekama glikogēna, olbaltumvielu, augšanas faktoru uzkrāšanās, pārmērīgs proinflamatorisko citokīnu daudzums, kas noved pie nepietiekamas olšūnas attīstības un rezultātā notiek spontāns aborts.

Lielākajai daļai sieviešu ar ierastu spontāno abortu progesterona līmenis cikla otrajā fāzē bija normas robežās, un saskaņā ar funkcionālās diagnostikas testiem bija izteikta NLF.

NLF attīstība liecina par vairākiem patoloģiskā procesa ceļiem vai faktoriem – gonadotropīnu atbrīvojošā hormona līmeņa pazemināšanos, folikulus stimulējošā hormona līmeņa pazemināšanos, nepietiekamu luteinizējošā hormona līmeni, nepietiekamu steroīdu veidošanos vai endometrija receptoru aparāta traucējumiem. Grūti iedomāties, ka sievietei ar regulāru ciklu un vieglu grūtniecību, ar normālu (vairumā gadījumu) progesterona līmeni, būtu tik smagi menstruālā cikla regulēšanas sistēmas traucējumi. Visticamāk, problēma ir endometrijā, tā receptoru aparāta bojājumā. Mērķa orgāna reproduktīvās saites traucējumu gadījumā organisma reakcija uz normālo hormona līmeni ir nepietiekama, un klīniski (saskaņā ar funkcionālās diagnostikas testiem) var konstatēt hipofunkcijas izpausmes.

Mūsu pētījumi ar pacientēm ar dzemdes hipofunkcijas un hipoplāzijas klīniskām izpausmēm parādīja, ka vairākām sievietēm steroīdo hormonu līmenis asinīs menstruālā cikla dinamikas laikā bija normas robežās. Tas ļāva mums konstatēt divfāžu menstruālā cikla klātbūtni. Arī estradiola saturs plazmā bija normāls. Tomēr tika konstatēta neatbilstība starp estradiola līmeni un kariopiknotiska indeksa vērtībām, kas ļāva pieņemt par nepietiekamu reakciju uz hormona darbību. Arī progesterona ražošana atbilda normālām vērtībām, t.i., progesterona saturs cikla otrajā fāzē liecināja par pilnīgu dzeltenā ķermeņa steroīdu veidošanos - 31,8-79,5 nmol/l. Pētot endometrija funkcionālo stāvokli šīm pacientēm, tika konstatēts, ka kopējā estradiola saturs citozolā un šūnu kodolos bija ievērojami samazināts, salīdzinot ar tā normālo saturu plazmā, un citoplazmas un kodola receptoru skaits bija ticami samazināts. Pārbaudot sievietes ar ierastu spontāno abortu grūtniecības beigās, tika konstatēts, ka cikla proliferācijas fāzē dzimumhormonu uzņemšanas izmaiņas ir nenozīmīgas, salīdzinot ar praktiski veselām sievietēm.

Izmaiņas sastāv no divkārša kodola estrogēnu receptoru satura pieauguma (p<0,05) un trīskārša kodola progesterona receptoru satura pieauguma (p<0,05). Tomēr cikla sekrēcijas fāzē tika atklātas būtiskas atšķirības dzimumhormonu uztveršanā starp veselām sievietēm un sievietēm ar ieradumu vēlīnā spontānā aborta gadījumā. Palielinājās citoplazmatisko, kodola un kopējo estrogēnu receptoru līmenis. Kodolreceptoru saturs palielinājās ievērojami vairāk nekā citoplazmatisko receptoru saturs (p<0,05). Vislielākās izmaiņas cikla sekrēcijas fāzē sievietēm ar spontāno abortu tika novērotas kodola progesterona receptoru saturā, kas palielinājās trīs reizes. Citoplazmatisko un kopējo progesterona receptoru līmenis palielinājās nenozīmīgi. Abu dzimumhormonu receptoru satura izmaiņas pavadīja ER/RP receptoru attiecības palielināšanās par labu estrogēnu receptoriem, salīdzinot ar šiem datiem kontroles grupā. Šajā sakarā NLF tika noteikts klīniski.

Tādējādi vairākiem pacientiem ar spontāno abortu, ar pietiekamu dzimumhormonu veidošanos, var saglabāties morfoloģiska atpalicība un vienas no svarīgākajām reproduktīvās sistēmas saitēm - dzemdes endometrija - mazvērtība. Hormonu bioloģiskajai iedarbībai uz audiem ir svarīgs ne tikai steroīdu līmenis organismā, bet arī visu iespējamo hormonālās iedarbības realizācijas veidu saglabāšana.

Daudzām sievietēm, kurām ir bijis spontānais aborts, defektīvā luteālā fāze ir saistīta ar citiem cēloņiem, nevis ar defektīvu steroīdu ģenēzi: biežiem abortiem ar dzemdes gļotādas kiretāžu, hronisku endometrītu, dzemdes malformācijām un infantilismu, intrauterīnām saaugumiem. Šādu pacientu ārstēšana ar progesteronu parasti nedod efektu. Tāpēc, diagnosticējot NLF, reproduktīvās funkcijas atjaunošanai jābūt diferencētai. Tiek arī uzskatīts, ka receptoru saiknes traucējumi var būt progesterona receptoru gēna ekspresijas traucējumu rezultāts. Specifiskas molekulas ārstēšanai var iegūt, klonējot.

Pašlaik ir pētījumi, kas uzsver, ka hormonu līmeņa pazemināšanās grūtniecības laikā nav saistīta ar mātes veselības traucējumiem, bet gan ar to, ka nepietiekami apaugļota olšūna nestimulē māti pareizi ražot hormonus. Sliktāk attīstītas apaugļotas olšūnas veidošanās var būt saistīta ar LH hipersekrēciju un FSH hiposekrēciju cikla pirmajā fāzē. Hipoestrogēnisms dominējošā folikula atlases stadijā noved pie LH ovulācijas maksimuma samazināšanās un estradiola līmeņa pazemināšanās, preovulācijas folikula attīstības ātruma palēnināšanās, priekšlaicīgas mejozes indukcijas, olšūnas intrafolikulāras pārgatavināšanas un deģenerācijas. Estradiola ražošanas samazināšanās noved pie nepietiekamas progesterona ražošanas un endometrija sekrēcijas transformācijas neesamības. Šādos apstākļos folikuloģenēzes stimulēšana dos labāku efektu nekā progesterona ievadīšana pēc ovulācijas.

Tādējādi molekulārās bioloģijas un endokrinoloģijas attīstība ļauj apgalvot, ka NLF nav biežs spontānā aborta cēlonis, kā tika uzskatīts pirms 10 gadiem. NLF var izraisīt arī citi traucējumi, kurus nevar novērst, tikai izrakstot progesterona preparātus grūtniecības laikā. Daudzi daudzcentru pētījumi ir pierādījuši šādas pieejas neefektivitāti spontānā aborta ārstēšanā.

Ārstēšanu var noteikt tikai pēc skaidras diagnozes noteikšanas un grūtniecības pārtraukšanas mehānismu izpratnes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]