Ārpusdzemdes grūtniecības simptomi

Ārpusdzemdes grūtniecības simptomus nosaka pamatslimības pazīmes un attīstošās komplikācijas, kas ietver šādus stāvokļus: grūtniecība, menstruāciju traucējumi, sāpju sindroms, intraabdomināla asiņošana.

Neatliekamās ginekoloģijas nodaļā ģimenes ārsts visbiežāk sastopas ar traucētu olvadu grūtniecību (plīsušu olvadu vai olvadu abortu), kam ir dažādas klīniskās izpausmes: no viegliem simptomiem līdz skaidrām iekšējas asiņošanas pazīmēm.

Grūtniecība, ko traucē olvadu plīsuma veids, parasti nerada diagnostikas grūtības. Galvenā prasība, ko dzīve izvirza praktizējošiem ārstiem, ir ne tik daudz spēja noteikt pareizu diagnozi, bet gan spēja ātri un skaidri nodrošināt atbilstošu neatliekamo palīdzību.

Lielākajā daļā gadījumu jebkuras specialitātes ārsts, ne tikai ginekologs, var veiksmīgi noteikt slimības raksturu, pamatojoties uz šādiem datiem. Akūts sākums uz vispārējas labsajūtas fona, kam dažām sievietēm (ne visām!) seko nākamo menstruāciju aizkavēšanās no vienas dienas līdz vairākām nedēļām. Pēkšņas asas sāpes vēdera lejasdaļā labajā vai kreisajā pusē, kas izstaro uz anālo atveri, sub- un supraclavikulāro reģionu, plecu vai lāpstiņu, hipohondriju. Sāpes pavada slikta dūša vai vemšana, reibonis līdz samaņas zudumam, dažreiz šķidra vēdera izeja. Pacienta vispārējais stāvoklis pakāpeniski pasliktinās līdz smagas hemorāģiskā šoka attīstībai. Dažiem pacientiem tas ilgst vairākas stundas, citiem - 20-30 minūtes, atkarībā no asiņošanas ātruma un sievietes organisma sākotnējā stāvokļa.

Objektīva izmeklēšana parasti sniedz visu pamatu iekšējas asiņošanas apstiprināšanai. Pacients bieži ir nomākts, retāk izrāda trauksmes pazīmes. Āda un redzamās gļotādas ir bālas, ekstremitātes ir aukstas, elpošana ir ātra un sekla. Tahikardija, pulss ir vājš, asinsspiediens ir zems. Mēle ir mitra, neapvalkota. Vēders var būt nedaudz izspiedies, priekšējās vēdera sienas muskuļos nav sasprindzinājuma. Palpējot atklājas sāpes vēdera lejasdaļā, īpaši skartajā pusē. Šeit atklājas arī vēderplēves kairinājuma simptomi. Perkusija parasti atklāj blāvumu vēdera slīpajās daļās.

Veicot iekšējo ginekoloģisko izmeklēšanu, nevajadzētu pārmērīgi censties noskaidrot dzemdes un piedēkļu formu, izmēru, konsistenci. To nevar izdarīt stipru sāpju dēļ, un nevajadzīgas ciešanas pacientei nav vienaldzīgas, tas var veicināt pastiprinātu asiņošanu un šoku. Rūpīga pārbaude sniedz pietiekamu pamatu pareizas diagnozes apstiprināšanai. Pārbaudot ar spoguļiem, var konstatēt dažādas pakāpes maksts un eksocerviksa gļotādas cianozi vai bālumu. Asiņaini izdalījumi no dzemdes kakla kanāla nav, to parādīšanās, kas saistīta ar deciduālās membrānas atslāņošanos, parasti tiek atklāta vēlāk, pēcoperācijas periodā. Rūpīga bimanuāla izmeklēšana atklāj aizmugurējās un vienas no sānu durtiņām saplacināšanos vai izvirzīšanos. Dzemde viegli izspiežas, it kā "peldotu" brīvā šķidrumā.

Dažos gadījumos, ja ārstam joprojām ir šaubas par diagnozes pareizību un pacienta stāvoklis joprojām ir relatīvi apmierinošs, ir iespējams ķerties pie taisnstūra-dzemdes maisiņa punkcijas caur aizmugurējo maksts forniksu. Šīs manipulācijas izmantošana šādās situācijās ir pilnībā pamatota tās pieejamības, vienkāršības, izpildes ātruma un augstā informācijas satura dēļ.

Ārpusdzemdes grūtniecības pārtraukšana ar augļa tvertnes iekšēju plīsumu jeb olvadu abortu, atšķirībā no olvadu plīsuma, rada ievērojamas diagnostikas grūtības. Šāda veida grūtniecības pārtraukšanai raksturīga lēna gaita, kas ilgst no vairākām dienām līdz vairākām nedēļām. Periodiski atjaunojoties daļējai olšūnas atdalīšanai no augļa tvertnes, notiek neliela (20–30 ml) vai mērena (100–200 ml) asiņošana olvadu lūmenā un vēdera dobumā, kam nav manāmas ietekmes uz pacientes vispārējo stāvokli. Tomēr jebkurā laikā asiņošana var kļūt nozīmīga vai bagātīga, kas, protams, precizē klīnisko ainu, bet ievērojami pasliktina pacientes stāvokli. Grūtniecības pārtraukšana, kas sākusies ar augļa tvertnes iekšēju plīsumu, vienmēr rada pārejas uz ārēju plīsumu draudus, ko pavada pastiprināta asiņošana. Viss iepriekš minētais liek ārstam paātrināt diagnostikas pasākumus, un tos var veikt tikai slimnīcas apstākļos, kur ir visi nosacījumi neatliekamai operācijai.

Jāuzsver, ka rūpīgi apkopota anamnēze sniedz nenovērtējamu palīdzību olvadu aborta diagnostikā. Tikai pamatojoties uz anamnēzi, var pareizi interpretēt objektīva pētījuma datus un noteikt nepieciešamo papildu laboratorijas un aparatūras diagnostikas metožu apjomu.

Kam jāpievērš īpaša uzmanība, vācot informāciju no pacientiem ar aizdomām par augļa tvertnes iekšēju plīsumu? Pirmkārt, pacienta slimības vēsturei: iepriekš pārciesta ārpusdzemdes grūtniecība, iekšējo dzimumorgānu iekaisuma procesi, aborti, neauglība, apendektomija, kontracepcijas līdzekļu un ovulācijas induktoru lietošana. Otrkārt, informācijai par pašreizējās slimības sākumu un gaitas īpatnībām.

Ir zināms, ka galvenie grūtniecības simptomi, ko pārtrauc augļa tvertnes iekšējs plīsums, ir šāda triāde: aizkavētas menstruācijas, sāpes vēderā, asiņaini izdalījumi no maksts. Tomēr klīniskā prakse rāda, ka visu trīs pazīmju kombinācija tiek novērota ne vairāk kā pusei pacienšu. No 226 sievietēm ar olvadu abortu, kuras mēs novērojām, šāda kombinācija tika konstatēta tikai 46% gadījumu. Diemžēl šī triāde, un vēl jo vairāk atsevišķi izteiktais simptoms, nav patognomoniski olvadu abortam. Tie visi ir sastopami daudzās citās ginekoloģiskās un ekstragenitālās slimībās, kas ievērojami sarežģī diagnostiku un liek ārstam ņemt vērā mazākās slimības izpausmes nianses.

Olvadu aborta galvenais simptoms ir sāpes. Tās rodas gandrīz visām pacientēm. Sāpju cēloņi olvadu aborta laikā un līdz ar to arī to raksturs ir dažādi. Sāpes var parādīties asiņošanas rezultātā olvadu lūmenā, kas noved pie tās pārstiepšanās un antiperistaltiskām kontrakcijām. Asinis var ieplūst vēdera dobumā vai uzkrāties taisnās dzemdes dobumā, vai izplatīties pa atbilstošās puses sānu kanālu uz vēdera dobuma augšdaļu, kairinot noteiktas vēderplēves zonas. Asiņošana var apstāties un pēc tam atsākties ar neparedzamu spēku un biežumu.

Sāpes olvadu aborta laikā visbiežāk rodas paroksizmāli bez redzama iemesla uz vispārējas labsajūtas fona, lokalizējas vēdera lejasdaļā, dažreiz to intensitāte ir izteiktāka skartās olvadu puses pusē. Dažas sievietes sāpju rašanos saista ar defekācijas aktu. Sāpes ilgst no vairākām minūtēm līdz vairākām stundām, dažreiz iegūstot krampjveida raksturu, var nebūt apstarotas vai izstarot uz anālo atveri, plecu, lāpstiņu, atslēgas kaulu. Dažreiz sievietes sūdzas par sāpēm hipohondrijā, gan neatkarīgām, gan parādās ar piespiedu elpošanu.

Uzbrukumus var pavadīt vājums, reibonis, acu aptumšošana, auksti sviedri, slikta dūša, retāk vemšana un dažreiz šķidra vēdera izeja.

Sāpes parasti nav saistītas ar ķermeņa temperatūras paaugstināšanos. Tomēr dažām sievietēm var būt subfebrīla temperatūra, ko izskaidro izlijušo asiņu uzsūkšanās. Vēlāk var parādīties ievērojama temperatūras paaugstināšanās infekcijas pievienošanās dēļ.

Ja asiņošana turpinās vēdera dobumā, sāpju intensitāte palielinās, pacienta vispārējais stāvoklis pasliktinās, un ārsts atklāj slimības klīniskās pazīmes, kas ir līdzīgas plīsuša kanāla simptomiem. Tomēr tas ne vienmēr notiek. Biežāk sāpju lēkmes pilnībā apstājas. Sieviete atkal jūtas pilnīgi vesela un tāpēc var nemeklēt medicīnisko palīdzību līdz nākamajai lēkmei. Dažos gadījumos ar kopumā apmierinošu stāvokli saglabājas smaguma sajūta vēdera lejasdaļā vai svešķermeņa spiediena sajūta uz anālo atveri.

Otra biežākā olvadu aborta pazīme ir sūdzības par asiņainiem izdalījumiem no dzimumceļiem. Parasti asiņaini izdalījumi no maksts parādās vairākas stundas pēc sāpju lēkmes, tos izraisa deciduālās membrānas atgrūšana dzimumhormonu līmeņa pazemināšanās rezultātā. Galvenā asiņaino izdalījumu atšķirīgā iezīme olvadu aborta laikā ir to noturība, kas nereaģē uz nekādu medikamentozu ārstēšanu; asiņošana neapstājas pat pēc dzemdes gļotādas nokasīšanas. Zaudēto asiņu daudzums ir niecīgs, bieži vien niecīgs; krāsa ir tumša, var būt gandrīz melna vai brūna. Retos gadījumos kopā ar asinīm atdalās deciduālo audu atgriezumi.

Trešā olvadu aborta pazīme, uz ko sieviete var norādīt, ir menstruāciju aizkavēšanās. Nākamo menstruāciju aizkavēšanās gadījumā sieviete var uzskatīt sevi par grūtnieci, kas ievērojami vienkāršo diagnozi. Tomēr šis simptoms nav izšķirošs, jo asiņaini izdalījumi grūtniecības pārtraukšanas dēļ var sākties laikā vai nākamajā dienā pirms paredzamajām menstruācijām un maskēt to neesamību. Turklāt grūtniecības pārtraukšana var notikt agrīnā stadijā, pat pirms iespējamās nākamo menstruāciju sākuma.

Objektīvās izmeklēšanas dati lielā mērā ir atkarīgi no tās veikšanas laika. Ja pacients tiek izmeklēts sāpju lēkmes laikā vai tūlīt pēc tās, klīniskā aina būs skaidrāk izteikta. Ja kopš lēkmes ir pagājušas vairākas dienas, objektīvie dati var būt nepārliecinoši. Katrs atkārtots lēkmes periods palielina raksturīgo objektīvo pazīmju apjomu, bet neuzlabo sievietes veselību, tāpēc ir neracionāli paļauties uz ilgu gaidīšanu.

Lēkmes laikā pacientam ir bāla āda un gļotādas, mērena tahikardija uz normāla vai nedaudz pazemināta asinsspiediena fona. Vēders ir mīksts, ne uzpūsts, sāpīgs palpējot apakšējās daļās un skartās olvadu pusē. Tur tiek noteikti arī vairāk vai mazāk izteikti vēderplēves kairinājuma simptomi uz vēdera sienas muskuļu sasprindzinājuma neesamības fona. Perkusijas toņa blāvums netiek bieži konstatēts.

Ja kopš lēkmes ir pagājis zināms laiks, paciente var justies diezgan vesela, viņai var būt normāla ādas un gļotādas krāsa. Sirds un asinsvadu sistēmā izmaiņu nav. Vēders ir mīksts, palpējot nesāpīgs visās zonās. Nav vēderplēves kairinājuma pazīmju. Pārbaudot maksti un dzemdes kaklu ar spoguļiem, var konstatēt gļotādas atslābumu un cianozi, kā arī raksturīgus asiņainus izdalījumus no dzemdes kakla kanāla. Bimanuālas izmeklēšanas laikā palpē aizvērtu ārējo eju, dzemde ir palielināta atbilstoši vai mazāk nekā paredzamais grūtniecības periods. Ļoti agras grūtniecības pārtraukšanas gadījumā dzemde var būt normāla izmēra. Dati, kas norāda uz piedēkļu izmaiņām, ir neskaidri. Olvadu grūtniecības pārtraukšana noved pie vienpusēja piedēkļu palielināšanās. Tomēr iekšējās izmeklēšanas laikā bieži tiek konstatēti palielināti piedēkļi abās pusēs, ko izskaidro iepriekšēja iekaisuma procesa klātbūtne. Palpētā piedēkļa forma var būt dažāda: desveida vai retortveida ar skaidrām kontūrām hematosalpinksa veidošanās dēļ vai nenoteiktas formas bez skaidrām kontūrām peritubālas hematomas veidošanās gadījumā. Ja ir organizēta subuterīna hematoma, piedēkli palpē vienā konglomerātā ar dzemdi. Neatkarīgi no veidojuma formas un lieluma, tā kustīgums ir diezgan ierobežots, un palpācija vienmēr ir sāpīga. Jo tuvāk uzbrukuma brīdim tiek veikta pārbaude, jo sāpīgāka tā ir. Olvadu aborta gadījumā, ko pavada mērena asiņošana, maksts stieņi var palikt augsti. Paaugstināts asins zudums noved pie sānu vai aizmugurējā stieņa saplacināšanās. Veicot iekšējo pārbaudi, ir nepieciešams uzmanīgi, bet neatlaidīgi pārvietot dzemdi uz kaunuma kaulu: pat neliela asins daudzuma klātbūtnē taisnstūrveida dzemdes telpā dzemdes-krustu saišu sasprindzinājums izraisa asas sāpes.

Tādējādi objektīvās izmeklēšanas dati ir tik daudzveidīgi, ka to pareiza interpretācija ir ārkārtīgi sarežģīta pat salīdzinājumā ar labi apkopotu anamnēzi. Protams, ja pacientei ir visu trīs tipisko olvadu aborta sūdzību (aizkavētas menstruācijas, sāpes ar atbilstošu apstarošanu, tumši plankumaini maksts izdalījumi) kombinācija ar sāpīgumu un peritoneālās kairinājuma simptomiem vēdera lejasdaļā uz normālas ķermeņa temperatūras fona, ar vienpusēju piedēkļu palielināšanos, tad olvadu aborta diagnoze kļūst acīmredzama. Tomēr šāda slimības aina ne vienmēr tiek novērota. Ievērojamam skaitam pacientu nav visa olvadu aborta simptomu kompleksa, un esošajiem simptomiem bieži vien nav tipisku pazīmju. Šajā gadījumā olvadu aborts tiek maskēts kā citas ginekoloģiskas un ekstragenitālas slimības: priekšlaicīgs dzemdes spontāns aborts, olnīcu apopleksija, akūts piedēkļu iekaisums, iegurņa peritonīts, traucēta dzemdes miomu zemādas mezglu barošanās, olnīcu audzēja kājiņas sagriešanās, apendicīts.

Olvadu aborta diferenciālā diagnoze pamatojas uz uzskaitīto slimību klīniskās gaitas īpašībām un papildu pētījumu metožu izmantošanu.

Dzemdes spontānā aborta sākuma simptomi ir sūdzības par krampjveida vai sāpošām sāpēm vēdera lejasdaļā, spilgti asiņaini izdalījumi no maksts pēc menstruāciju aizkavēšanās; nav iekšējas asiņošanas pazīmju; dzemdes kakla ārējā atvere ir nedaudz atvērta; dzemde atbilst menstruāciju aizkavēšanās periodam. Anēmijas pakāpe ir atbilstoša ārējai asiņošanai.

Olnīcu apopleksijas un olvadu aborta simptomiem ir daudz kopīgu iezīmju, un to diferenciāldiagnoze ir diezgan sarežģīta.

Akūta dzemdes piedēkļu iekaisuma, kā arī traucētas ārpusdzemdes grūtniecības galvenais simptoms ir sāpes, taču sāpju raksturojums nav vienāds. Iekaisuma procesa laikā sāpju simptoms pakāpeniski palielinās, ko pavada ķermeņa temperatūras paaugstināšanās; nav iekšējas asiņošanas pazīmju. Menstruāciju traucējumi, kas bieži novērojami iekaisuma procesa laikā, var imitēt asiņainu izdalījumu simptomu olvadu aborta laikā, taču asiņu krāsa iekaisuma laikā parasti ir spilgtā nokrāsā. Vaginālās izmeklēšanas laikā tiek noteikts, ka dzemde ir normāla izmēra, piedēkļi bieži ir palielināti abās pusēs, velves ir augstas.

Subserozas dzemdes miomas barošanās traucējumi ir saistīti ar sāpīgu simptomu, kas rodas diezgan akūti, bet bez iekšējas asiņošanas pazīmēm. Olvadu grūtniecības traucējumu gadījumā ir nepieciešams diferencēt dzemdes miomu no retrouterīnas hematomas. Dzemdes hematoma kopā ar olvadu un dzemdi var veidot vienotu konglomerātu, kam ir zināma līdzība ar dzemdes miomu. Tomēr miomai ir skaidrākas robežas, un tās kustīgums parasti saglabājas.

Olnīcu audzēja kātiņa sagriešanos raksturo akūta sākšanās: sāpes labajā vai kreisajā gūžas kaula rajonā, slikta dūša, vemšana. Nav iekšējas asiņošanas pazīmju. Var parādīties vēderplēves kairinājuma simptomi. Iekšējās izmeklēšanas dati ir diezgan specifiski: normāls dzemdes izmērs, apaļš, elastīgs, sāpīgs veidojums piedēkļos, augstas maksts velves, normāla maksts izdalījumi.

Apendicīta gadījumā sāpes parādās epigastrālajā rajonā, pēc tam pāriet uz labo iegurņa muskuli, ko pavada vemšana un ķermeņa temperatūras paaugstināšanās. Nav iekšējas asiņošanas simptomu. No maksts nav asiņošanas. Sāpes, vēdera sienas muskuļu sasprindzinājums, vēderplēves kairinājuma simptomi labajā iegurņa rajonā. Iekšējās apskates laikā dzemde un piedēkļi nav mainījušies. Leikocītu aina ir diezgan raksturīga: leikocitoze, neitrofīlija ar formulas nobīdi pa kreisi.

Olvadu ārpusdzemdes grūtniecība, ko izjauc augļa tvertnes iekšējā plīsuma veids, var noritēt ne tikai iepriekš minēto slimību maskās. Dažreiz sievietes neveiksmīgi ārstē terapeiti no "holecistīta" vai nonāk infekcijas slimību slimnīcā ar "kolītu", vai arī uroloģijas nodaļā ar "urolitiāzi", kas apstiprina olvadu aborta reputāciju kā vienu no mānīgākajām slimībām.

Grūtniecības pazīmes:

• menstruāciju aizkavēšanās par 1-4 nedēļām;
• piena dziedzeru pietūkums;
• garšas, smaržas un citu grūtniecībai raksturīgu sajūtu izmaiņas;
• agrīnas gestozes simptomi (slikta dūša, vemšana);
• Pozitīvas imunoloģiskas reakcijas uz grūtniecību.

Menstruālā cikla traucējumi:

• smērēšanās ar asiņainu izdalījumu no dzimumorgāniem: pēc kavētām menstruācijām, ar nākamo menstruāciju sākumu, pirms nākamo menstruāciju sākuma.

Sāpju sindroms:

• vienpusējas krampjveida vai pastāvīgas sāpes vēdera lejasdaļā;
• pēkšņas, intensīvas sāpes vēdera lejasdaļā;
• vēderplēves simptomi vēdera lejasdaļā ar dažādu smaguma pakāpi;
• sāpju apstarošana taisnajā zarnā, starpenē, muguras lejasdaļā.

Intraabdominālas asiņošanas pazīmes:

• tahikardija, pazemināts asinsspiediens;
• perkusijas skaņas blāvums vēdera slīpajās daļās;
• pozitīva Kulenkampfa zīme (peritoneālās kairinājuma pazīmju klātbūtne, ja nav lokāla muskuļu sasprindzinājuma vēdera lejasdaļā);
• "Tumbler-toy" simptoms (horizontālā stāvoklī pacientam ir pozitīvs divpusējs "phrenicus simptoms", vertikālā stāvoklī - reibonis, samaņas zudums);
• Hemoglobīna, sarkano asinsķermenīšu un hematokrīta līmeņa pazemināšanās.

Vispārējas veselības traucējumu pazīmes:

• vājums, reibonis, īslaicīgs samaņas zudums;
• slikta dūša, vienreizēja refleksa vemšana;
• vēdera uzpūšanās, vienreizēja šķidra vēdera izeja.

Ginekoloģiskās izmeklēšanas dati

1. Maksts un dzemdes kakla gļotādas cianotiska krāsošanās.
2. Dzemdes izmērs ir mazāks par paredzamo gestācijas vecumu.
3. Vienpusēja dzemdes piedēkļu palielināšanās un sāpīgums.
4. Pārkarošas maksts velves.
5. "Duglasa kliedziens" ir asas sāpes, pārvietojot dzemdes kaklu.
6. Pozitīva Promptova zīme (sāpes, pārvietojot dzemdes kaklu kombinācijā ar nesāpīgu taisnās zarnas digitālo pārbaudi).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]