Ārpusdzemdes grūtniecība caurulē

No klīniskā viedokļa izšķir progresējošu olvadu grūtniecību un traucētu olvadu grūtniecību (olvadu plīsumu, olvadu abortu).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomi olvadu ārpusdzemdes grūtniecība

Ārpusdzemdes grūtniecība izraisa tādas pašas izmaiņas sievietes organismā kā dzemdes grūtniecība: aizkavētas menstruācijas, piena dziedzeru pietūkums, jaunpiena parādīšanās, slikta dūša un garšas traucējumi.

Progresējoša olvadu grūtniecība

Izmeklēšanas laikā tiek konstatēta maksts priekštelpas, maksts gļotādas un dzemdes kakla cianoze. Dzemde palielinās, mīkstina, dzemdes gļotāda pārvēršas deciduālā membrānā. Olnīcā veidojas grūtniecības dzeltenā ķermeņa daļa, imunoloģiskā reakcija uz grūtniecību ir pozitīva.

Intersticiāla olvadu grūtniecība

Intersticiāla olvadu grūtniecība pirms tās pārtraukšanas, kas parasti notiek 3.-4. mēnesī, neatšķiras no normālas dzemdes grūtniecības un tāpēc netiek diagnosticēta. Tās pārtraukšana notiek kā augļa maisiņa ārējs plīsums, ko pavada spēcīga asiņošana, un tai ir skaidri izteikta klīniskā aina. Precīza diagnoze parasti tiek noteikta operācijas laikā, kad tiek konstatēta dzemdes deformācija viena no tās stūru izvirzījuma, saišu aparāta augstas atdalīšanās no bojājuma puses dēļ slīpā dzemdes dibena stāvoklī. Perforācijas caurums var būt dažāda izmēra, bet tas nesavienojas ar dzemdes dobumu; no brūces bieži izvirzās horiona audi. Masīvs asins zudums prasa ātru ginekologa un anesteziologa rīcību.

Olvadu plīsums

Olvadu plīsumam raksturīga akūta slimības klīniskā aina. Pacientam pēkšņi rodas akūta sāpju lēkme vēdera lejasdaļā, kas izstaro uz taisno zarnu, auksti sviedri, bālums un pat īslaicīgs samaņas zudums un asinsspiediena (AS) pazemināšanās. Pulss kļūst vājš un biežs. Asinsspiediens var būt pazemināts. Ķermeņa temperatūra ir normāla vai paaugstināta. Frenicus simptoms ir pozitīvs, ja vēdera dobumā ir vismaz 500 ml asiņu, parādās vēderplēves kairinājuma simptomi. Olvadu grūtniecības pārtraukšanas gadījumā pacientes stāvoklis ir atkarīgs no asins zuduma apjoma: tas var būt apmierinošs, mērens vai smags.

Vēders ir mēreni izstiepts, ir neliels priekšējās vēdera sienas muskuļu sasprindzinājums un sāpes vēdera lejasdaļā, biežāk plīsušās caurules pusē. Vēdera sānu daļās tiek noteikts perkusijas skaņas blāvums (brīvas asinis vēdera dobumā). Ščetkina-Blumberga simptoms ir vāji izteikts. Ginekoloģiskās izmeklēšanas laikā (tā jāveic ārkārtīgi uzmanīgi, lai izvairītos no atkārtota sāpju šoka, pastiprinātas asiņošanas un kolapsa) parasti tiek noteikts neliels dzemdes pieaugums, tās palpācija un dzemdes kakla kustības ir asi sāpīgas. Caur maksts sānu forniksu piedēkļu rajonā tiek konstatēta pastozitāte un audzējam līdzīgs veidojums ar mīklainu konsistenci bez skaidrām kontūrām. Aizmugurējais fornikss ir saplacināts vai pat izvirzās makstī. Aizmugurējā forniksa palpācija ir asi sāpīga. Drīz pēc lēkmes no dzemdes kakla kanāla parādās nelieli tumši asiņaini izdalījumi (pirmajās stundās tie var nebūt). Dažas stundas pēc sāpju uzbrukuma deciduālie audi, kas ir gandrīz pilnīgs dzemdes dobuma atlējums, tiek atgrūsti no dzemdes. Pacientes stāvoklis kādu laiku var stabilizēties vai pat uzlaboties, bet, palielinoties iekšējai asiņošanai, attīstās smagas sabrukšanas un šoka aina. Pacientes stāvokļa smagumu nosaka asins zuduma apjoms, taču liela nozīme ir pacienta spējai pielāgoties asins zudumam.

Informatīva diagnostiskā pārbaude ir kuldocentēze, kas apstiprina brīvu asiņu klātbūtni vēdera dobumā. Ar punkcijas palīdzību iegūtās asinis ir tumšas krāsas, satur mīkstus recekļus un nesarecē, kas tās atšķir no asinīm, kas iegūtas no asinsvada (sarkanas asinis ar strauju recekļa veidošanos). Ja pēc punkcijas caur aizmugurējo forniksu asinis netiek iegūtas, tas vēl neizslēdz ārpusdzemdes grūtniecības diagnozi, jo punkcija var būt veikta nepareizi vai arī retrouterīnajā dobumā var nebūt asiņu iegurņa zonas saaugumu un izaugumu dēļ. Hemoperitoneums tiek uzskatīts par neatliekamas operācijas indikāciju. Olvadu plīsums ir relatīva kontrindikācija orgānu saglabāšanas operācijām. II–III pakāpes hemorāģiskais šoks ir laparotomijas indikācija. Šajā sakarā ķirurģiskās pieejas izvēle olvadu plīsuma gadījumā ir atkarīga no pacientes stāvokļa.

Olvadu aborts

Olvadu aborta simptomi sastāv no objektīvu un subjektīvu grūtniecības pazīmju un pārtrauktas grūtniecības simptomu kombinācijas. Parasti pēc īsas menstruāciju aizkavēšanās parādās krampjveida, periodiski atkārtotas sāpju lēkmes vēdera lejasdaļā, bieži vien vienpusējas. No dzimumorgānu trakta parādās niecīgi, tumši asiņaini izdalījumi, ko izraisa dzemdes deciduālās membrānas atgrūšana. Olvadu aborts parasti ilgst ilgu laiku, bieži vien bez akūtām klīniskām izpausmēm. Slimības sākumā asinis no olšūnas atdalīšanās no olvada nelielās porcijās nonāk vēdera dobumā, neizraisot asus vēderplēves simptomus un pacientes anēmiju. Tomēr pulsa un asinsspiediena labilitāte, īpaši mainot ķermeņa stāvokli, tiek uzskatīta par diezgan raksturīgu pazīmi. Turpmākās olvadu aborta klīniskās izpausmes nosaka atkārtota asiņošana vēdera dobumā, retrouterīnas hematomas veidošanās un anēmija. Parādās vēderplēves kairinājuma simptomi. Vaginālās izmeklēšanas laikā bieži tiek palielināts dzemdes izmērs. Asas sāpes tiek novērotas, kad tiek pārvietota dzemde, tās dzemdes kakls un aizmugurējais fornikss. Asi sāpīgs apaļš veidojums bieži tiek palpēts pa kreisi vai pa labi no dzemdes.

Diagnostika olvadu ārpusdzemdes grūtniecība

Progresējošas olvadu grūtniecības diagnozes noteikšana agrīnā stadijā ir ārkārtīgi sarežģīta. Progresējošas olvadu grūtniecības gadījumā vispārējais stāvoklis parasti ir apmierinošs. Tomēr pastāv pazīmes, kas ir raksturīgākas ārpusdzemdes grūtniecībai nekā dzemdes grūtniecībai:

• hCG saturs ir nedaudz zemāks nekā tāda paša ilguma intrauterīnās grūtniecības laikā;
• dzemdes lieluma palielināšanās neatbilst paredzamajam gestācijas vecumam;
• Piedēkļu rajonā palpē audzējam līdzīgu veidojumu ar mīklas konsistenci, kas pārbaudes laikā ir sāpīgs.

Pašlaik, pateicoties diagnostikas kvalitātes uzlabošanai (galvenokārt ultraskaņas un hCG monitorēšanai), ir kļuvis iespējams diagnosticēt progresējošu olvadu grūtniecību. Uzticamas diagnostikas pazīmes nosaka ultraskaņa (apaugļotas olšūnas noteikšana olvados) un laparoskopija.

Pacienta ar aizdomām par progresējošu ārpusdzemdes grūtniecību dinamisko uzraudzību veic tikai slimnīcā ar diennakts operāciju zāli, jo tās pārtraukšana notiek pēkšņi un to pavada asiņošana vēdera dobumā.

Vācot anamnēzi, tiek noskaidrots menstruālā cikla raksturs, iepriekšējo grūtniecību skaits un iznākums, izmantotās kontracepcijas metodes un novērtēts ārpusdzemdes grūtniecības risks.

Ja paredzamais grūtniecības periods ir 3–4 nedēļas, nav ultraskaņas datu par intrauterīnu grūtniecību un pozitīvi hCG rezultāti asinīs, ir indicēta diagnostiskā un terapeitiskā laparoskopija.

Reakcija uz hCG negatīva rezultāta gadījumā jāatkārto vairākas reizes. Mūsdienu apstākļos galvenā progresējošas olvadu grūtniecības ārstēšanas metode tiek uzskatīta par orgānu saglabāšanas operāciju ar endoskopisku piekļuvi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]