Darba mehānisms

Dzemdību mehānismam ir četri momenti. Pirmais moments ir galvas saliekšana; otrais ir galvas iekšējā rotācija; trešais ir galvas pagarināšana (fiksācijas punkts ir suboccipital fossa - hipomohlions); ceturtais ir rumpja iekšējā rotācija un galvas ārējā rotācija.

Kā zināms, iegurnī ir klasiskās un paralēlās plaknes:

• 1. klasiskā plakne iet no raga līdz kaunuma simfizes augšējai malai;
• 2. klasiskā plakne iet no kaunuma simfizes iekšējās virsmas vidus līdz 2. krustu skriemeļa artikulācijas vietai ar 3.;
• 3. klasiskā plakne stiepjas no kaunuma simfizes apakšējās malas caur sēžas kaulu mugurkaula izaugumiem līdz sakrokokigeālajai locītavai;
• 4. klasiskā plakne iet no kaunuma simfizes apakšējās malas līdz astes kaula virsotnei.

Godža piedāvātās paralēlās plaknes tiek izmantotas arī kā objektīvi kritēriji galvas pakāpeniskai virzībai. Paralēlo plakņu anatomiskās robežas ir šādas:

• Iegurņa ieejas 1. plakne iet no kaunuma augšējās malas pa beznosaukuma līniju;
• 2. - no kaunuma apakšējās malas iet paralēli 1. plaknei;
• 3. - iet cauri sēžas kaulu mugurkaula izaugumiem paralēli pirmajām divām plaknēm;
• 4. - no astes kaula gala iet paralēli trim plaknēm, kas atrodas augšpusē.

Iegurņa paralēlo un klasisko plakņu anatomiskās robežas nesakrīt:

• 1. klasiskā plakne kopā ar 1. paralēlo plakni veido ieeju iegurnī; 1. klasiskā plakne ripo uz iegurņa ieejas šaurākās daļas (tiešā izmēra vietā), kuras izmērs veicinās noteiktu galvas adaptācijas mehānismu iegurnim;
• 2. klasiskā plakne ir iegurņa platākā daļa. 2. klasiskās plaknes izmēri, taisni un šķērsvirzienā, ir 12,5–13 cm. Galvas lielā segmenta pamatnes atrašanās vieta 2. klasiskajā plaknē norāda uz galvas pagriešanas iespēju;
• 3. klasiskā plakne norāda vietu, kur iegurņa dobuma platā daļa pāriet šaurajā daļā, vietu, kur sākas iegurņa pamatnes muskuļu ietekme uz galvas rotāciju;
• Ceturtā klasiskā plakne norāda iegurņa izejas izmēru un formu.

Ir svarīgi ņemt vērā atšķirības dzemdību mehānismā pakauša priekšējā un aizmugurējā veida noformējumā.

Galva, kas aizmugures skatā redzama iegurņa ieejā, aizmugures skatā piedzimst tikai 4% gadījumu, un 96% gadījumu tā nonāk priekšējā skatā. Tomēr traumēto bērnu skaits dzemdību laikā aizmugures skatā (36%) pārsniedz galvu dzimšanas skaitu (4%) aizmugures skatā. Traumas, acīmredzot, ir galvas cauri kaulainajam iegurnim radušās sekas. Iespējams, ka tas ir saistīts ar A. Ja. Krasovska mazo slīpo izmēru izmēru, kas vienāds ar 8-8,8 cm un kas stiepjas no raga līdz labās un kreisās puses nominālajai līnijai, paralēli iegurņa lielajiem slīpajiem izmēriem. Tādējādi galva, ieejot iegurņa ieejā aizmugures skatā, ir iztaisnota, jo, ieejot iegurnī mazā slīpā izmēra (8-8,8 cm) rajonā, kas ir mazāks par galvas lielo šķērsvirziena izmēru (9,25 cm), tā saskaras ar nopietnu šķērsli (pretestību). Galva, spiesta pielāgoties iegurņa ieejai izstieptā stāvoklī, izjūt pretestību no visām iegurņa ieejas pusēm. Galva ir saspiesta tiešajā un šķērsvirzienā, stiepjoties pa diagonāli sagitālās šuves virzienā.

Pakauša priekšējā skatā pakauša avotiņš atrodas zem lielā avotiņa un ir atskaites punkts. Pakauša aizmugures skatā atskaites punkts ir attāluma viduspunkts starp mazo un lielo avotiņu. Iekšējās apskates laikā lielais avotiņš atrodas zem mazā vai abi atrodas vienā līmenī, lielais avotiņš atrodas priekšā (priekšējā skatā mazais avotiņš ir vērsts uz priekšu). Pāreja no aizmugures skata uz priekšējo skatu notiek tāpēc, ka platākā pakauša daļa spēcīgāk spiež uz iegurņa pamatnes muskuļiem nekā frontālā daļa, kā rezultātā galva pagriežas no aizmugures skata uz priekšējo un pēc tam uz tiešo iegurņa izejas izmēru (galva pagriežas par 135"). Tomēr otrais moments ir galvas iekšējā rotācija, kas var notikt atšķirīgi: mazais avotiņš pagriežas atpakaļ (pret krustu kaulu), lielais - uz kaunuma simfizi.

Ārzemju literatūrā pakauša aizmugurējo prezentācijas veidu sauc par "stabilu galvas pozīciju ar pakausi aizmugurē". Klīniski to raksturo ilgstoša augļa prezentējošās daļas nolaišanās vai nolaišanās pārtraukšana. Vienlaikus tiek novērota ilgstoša latentā un aktīvā dzemdību fāze, ilgstoša palēninājuma fāze, bet dominējošo vietu ieņem traucējumi, kas saistīti ar augļa prezentējošās daļas nolaišanos. Nepareiza augļa galvas pozīcija jāaizdomājas gadījumos, kad tā paliek stāvus augstumā 1 vai 0 (galva ar mazu vai lielu segmentu pie iegurņa ieejas), kad dzemdes kakls atveras pēdējos centimetros. Šīs aizdomas ir vēl pamatotākas, ja prezentējošā daļa atrodas augstā stāvus līmenī un pēc tam, kad dzemdes kakls ir pilnībā atvēries.

Atcerēsimies, ka ārzemju literatūrā augļa prezentējošās daļas (galvas) atrašanās vietu nosaka šādi digitālie apzīmējumi:

• -3 - galva virs ieejas mazajā iegurnī;
• -2 - galva ir piespiesta pie ieejas mazajā iegurnī;
• -1 - galva ar nelielu segmentu pie iegurņa ieejas;
• 0 - galva ar lielu segmentu pie iegurņa ieejas;
• + 1 - galva atrodas iegurņa dobuma plašajā daļā;
• + 2 - galva atrodas iegurņa dobuma šaurajā daļā.

Bieži vien augļa prezentējošās daļas tālākas nolaišanās pārtraukšana ir saistīta ar nepilnīgu dzemdes kakla paplašināšanos. Bieži vien šādi traucējumi rodas epidurālās analgēzijas laikā vai sedatīvu un pretsāpju līdzekļu pārdozēšanas gadījumā. Lielākajai daļai dzemdētāju nav saraušanās iegurņa pazīmju, tāpēc nepietiekamas dzemdību darbības gadījumā izvēles terapija ir dzemdību stimulēšana ar intravenozu oksitocīnu. Daudzos gadījumos to pavada sekojoša spontāna augļa galvas rotācija ar pakausi uz priekšu un dzemdības caur dabisko dzemdību kanālu, vai arī galva nolaižas līdz līmenim, kurā bērns var piedzimt ar pakausi uz aizmuguri. Pēdējā gadījumā ieteicams veikt epiziotomiju, lai novērstu starpenes plīsumu.

Daži autori iesaka veikt epidurālo analgēziju ar vienlaicīgu oksitocīna intravenozu ievadīšanu, pilnībā paplašinot kakla atveri, kas ievērojami koriģē augļa galvas pozīciju no aizmugures skata uz pakauša priekšējo skatu. Ja nav augļa distresa un neatbilstības starp iegurņa un augļa galvas izmēriem, dzemdību otrais posms var ilgt līdz 3 stundām bez jebkādas negatīvas ietekmes uz bērna stāvokli. Ieteicams noteikt augļa asiņu pH, jo dzemdību otrajā posmā augļa asiņu pH pakāpeniski samazinās pat tajos gadījumos, kad tieša elektrokardiogrāfija uzrāda normālus parametrus.

Kad galva atrodas iegurņa pamatnē, efektīvs ir mēģinājums ar pirkstiem pagriezt galvu ar pakausi uz priekšu, īpaši kombinācijā ar vieglu spiedienu uz dzemdes dibenu, ko veic asistents.

F. Arias iesaka šādu galvas rotācijas ar pakausi uz priekšu tehniku:

• galvai jābūt iegurņa pamatnes līmenī un redzamai pie ieejas makstī;
• Izmantojot labo roku augļa kreisajai pozīcijai un kreiso roku augļa labajai pozīcijai, atrodiet lambdoīdo šuvi un novietojiet vidējā pirksta galu precīzi tās stūrī, bet rādītājpirksta galu tieši pie vidējā pirksta uz lambdoīdās šuves augšējās daļas;
• otrā roka ārpusē, savilkta dūrē, ir novietota pretī bērna priekšējam plecam;
• Vienlaikus divi pirksti, kas novietoti uz lambdoidālās šuves, rada pastāvīgu rotācijas kustību virzienā taisnā leņķī pret sagitālo šuvi (pulksteņrādītāja virzienā), un ar otras rokas dūri spiež bērna plecu šķērsvirzienā (pretēji pulksteņrādītāja virzienam) galvas aizmugures virzienā. Spiediens, kas ir pretējs makstī esošo pirkstu rotācijas kustībai, noved pie galvas saliekšanas un asinklitisma korekcijas. Šiem diviem spiedieniem jādarbojas vienlaicīgi.

Dzemdību otrā posma ilgums, kas pārsniedz 3 stundas pirmdzemdētājām un 2 stundas vairākdzemdētājām ar nepietiekamu augļa priekšējās daļas virzību (nolaišanos), ir indikācija ķeizargrieziena veikšanai. Ķeizargrieziena gadījumā priekšroka jādod vēdera preses knaiblēm.

Izejas dzemdniecības knaibles pakauša aizmugurējiem attēlojuma veidiem tiek pielietotas tāpat kā priekšējiem tipiem: ar tiešu sagitālās šuves pozīciju - biparietāli pret augļa galvu un šķērsvirzienā attiecībā pret iegurni; ar sagitālās šuves slīpu pozīciju - biparietāli pret galvu un iegurņa slīpajā diametrā; ar sagitālās šuves šķērsvirzienā pozīciju - slīpā diametrā pret galvu un iegurņa slīpajā diametrā.

Ir svarīgi ņemt vērā pašreizējos datus par augļa un jaundzimušā svaru, ņemot vērā gestācijas vecumu un bērna dzimumu, kā arī paritāti.

Jaundzimušā svara vidējās svārstības pirmdzemdētājām vīriešiem bija no 282,9 līdz 519,8 g. Vairākdzemdētājām tās bija no 340,4 līdz 519,9 g. Meiteņu dzimuma augļiem un jaundzimušajiem šīs novirzes no vidējā rādītāja bija attiecīgi 357,4–456,3 g un 87,4–476,7 g.

Jaundzimušā dzimšanas svars (Campbell et al., 1993)

Gestācijas vecums, nedēļas	Jaundzimušā ķermeņa svars, g
	No pirmreizējām mātēm	No mātēm, kuras ir dzemdējušas daudzus bērnus	No pirmreizējām mātēm	No mātēm, kuras ir dzemdējušas daudzus bērnus
	Zēni		Meitenes
32	1905. gadā	2050. gadā	1505. gadā	1865. gadā
33	1950. gadā	1910. gadā	2000. gadā	2040. gadā
34	2320	2390	2020. gadā	2080. gadā
35	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

Lai novērstu asiņošanu placentas un agrīnā pēcdzemdību periodā, ieteicams: dzemdes kontrakcijas līdzekļu - metilergometrīna vai oksitocīna - ievadīšana intravenozi galvas vai priekšējās pleca daļas nogriešanas brīdī, urīnpūšļa iztukšošana, izmantojot katetru, ledus uzlikšana dzemdes projekcijas zonā tūlīt pēc placentas piedzimšanas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]