Dzemdes anomālijas kā ierastā spontānā aborta cēlonis

Lielākajai daļai sieviešu ar reproduktīvo disfunkciju dzemdes malformācijas tiek kombinētas ar hormonāliem traucējumiem, veidojoties nepilnīgai cikla luteālajai fāzei. Tas var būt saistīts ar tā paša kaitīgā faktora ietekmi uz dzimumdziedzeriem, kas izraisīja dzemdes malformācijas. Grūtniecības pārtraukšanas mehānisms ar dzemdes malformācijām ir saistīts ar traucējumiem apaugļotas olšūnas implantācijas procesā, nepietiekamu endometrija attīstību nepietiekamas orgāna vaskularizācijas dēļ, ciešām telpiskām attiecībām un miometrija funkcionālajām iezīmēm.

Dzemdes malformācijas

Dzemdes malformācijām ir liela nozīme ieraduma spontāno abortu etioloģijā, īpaši grūtniecības pārtraukšanā otrajā un trešajā trimestrī. Dzemdes malformāciju biežums populācijā ir tikai 0,5–0,6%. Sievietēm, kuras cieš no ieraduma spontānā aborta, dzemdes anomāliju biežums, pēc dažādu autoru datiem, ir no 10 līdz 15%.

Centra klīnikās izmeklēto pacientu vidū dzemdes defektu biežums ieraduma spontānā aborta dēļ dažādos gados ir 10,8–14,3%. Lielākā daļa pētnieku reproduktīvās disfunkcijas cēloņus saskata dzemdes anatomiskajā un fizioloģiskajā mazvērtībā, pavadošajā istmiskā-dzemdes kakla nepietiekamībā un nepietiekamā cikla luteālajā fāzē.

Dažādu dzemdes anomāliju izcelsme ir atkarīga no embriogenēzes stadijas, kurā iedarbojās teratogēnais faktors vai tika realizētas iedzimtas pazīmes. Cilvēkiem dzimumorgānu rudimenti parādās aptuveni 1. embrionālās attīstības mēneša beigās. Paramezonefriskie (Millera) kanāli, no kuriem veidojas dzemde, olvadi un maksts proksimālā daļa, vienlaicīgi atrodas abās mezodermas pusēs 4-6 intrauterīnās attīstības nedēļās. Pakāpeniski paramezonefriskie kanāli tuvojas viens otram, to vidējie posmi atrodas slīpi un saplūst ar to distālajiem posmiem nesapārotā kanālā. No šo kanālu sapludušajām daļām veidojas dzemde un maksts proksimālā daļa, bet no nesapludušajām daļām - olvadi. Nevēlamu faktoru ietekmē embriogenēzes laikā tiek traucēta kanālu saplūšana, kā rezultātā rodas dažādas dzemdes anomālijas. Dzemdību attīstības negatīvās ietekmes cēloņi ir dažādi: nevar izslēgt hipertermiju, infekcijas, jonizējošo starojumu, grūtniecības komplikācijas, kā arī iedzimtu dzemdes anomāliju cēloni. Literatūrā ir norādīta dietilstilbestrola iedarbība dzemdē, ko māte lieto grūtniecības saglabāšanai. Šīs zāles izraisa dzemdes anomālijas: T-veida dzemdi, plānas, savītas olvadu caurules, maksts velvju neesamību utt. Dzemdes anomāliju smagums ir atkarīgs no lietotās zāļu devas un lietošanas ilguma. Citi anomāliju cēloņi nav precīzi zināmi.

Sieviešu dzimumorgānu malformācijas bieži tiek kombinētas ar urīnceļu sistēmas malformācijām (piemēram, vienraga dzemdes gadījumā trūkstošā raga pusē bieži vien nav nieres), jo šīm sistēmām ir raksturīga kopīga ontoģenēze. Spontānā aborta gadījumā visbiežāk sastopamie dzemdes malformāciju veidi ir: intrauterīnās starpsienas (parasti nepilnīgas, retāk pilnīgas), divragaina, seglu formas, vienragaina, dubultdzemde. Smagākas dzemdes malformāciju formas (rudimentāra, divragaina ar rudimentāru ragu) tiek novērotas ļoti reti. Šīm malformāciju formām raksturīga neauglība, nevis spontānais aborts.

Tiek ierosināta šāda dzemdes malformāciju klasifikācija, kas novērota sievietēm ar spontāno abortu.

• I tips - ageneze vai hipoplazija;
• II tips - vienradža dzemde;
• III tips - dubultā dzemde;
• IV tips - divkornu dzemde;
• V tips - intrauterīna starpsiena;
• VI tips - pēc dietilstilbestrola intrauterīnas iedarbības.

Turklāt ir norādīts, ka ar intrauterīno starpsienu grūtniecība bieži tiek zaudēta pirmajā trimestrī placentas atteices dēļ, un citi attīstības defekti visbiežāk noved pie grūtniecības pārtraukšanas otrajā un trešajā trimestrī.

Dzimumorgānu infantilisms

Bieži vien grūtniecības pārtraukšanu var izraisīt dzemdes hipoplazija dzimumorgānu infantilisma dēļ, kas ir sarežģīta patoloģiska procesa īpaša izpausme. To raksturo dzimumorgānu nepietiekama attīstība un dažādi traucējumi hipotalāma-hipofīzes-olnīcu-dzemdes sistēmā.

Dzimumorgānu infantilisma patoģenēze ir sarežģīta un nav pilnībā izprasta. Seksuālais infantilisms ir saistīts ar lielu skaitu komplikāciju (menstruālā cikla traucējumi, dzimumdzīves un reproduktīvās funkcijas traucējumi). Pēc vairuma pētnieku domām, reproduktīvās sistēmas nepietiekamu attīstību izraisa nepietiekams dzimumhormonu daudzums. Menstruālā cikla traucējumi tiek novēroti 53% sieviešu ar dzemdes hipoplaziju, un olnīcu hipofunkcija tiek noteikta izmeklēšanas laikā, izmantojot funkcionālās diagnostikas testus.

Zīdaiņu dzemde veidojas bērnībā, un to var izraisīt bērnībā, pirms un pēc pubertātes periodā pārciestas iekaisuma slimības, dzemdes nervu un endokrīnās regulācijas traucējumi un lokālās audu metabolisma izmaiņas. Pētot reproduktīvo funkciju un grūtniecības gaitas īpatnības sievietēm ar ģenitālo infantilismu, tika konstatēts, ka pacientēm ar spontāno abortu parasti ir normāli antropometriskie dati un precīzi definētas sekundārās dzimumpazīmes. Visām sievietēm tika konstatēta zīdaiņu dzemde (hipoplastiska dzemde, garš kakls), ko apstiprināja klīniskie dati, histerosalingogrāfijas metodes un ultraskaņas dati.

Saskaņā ar pētījumu datiem, izmeklējot sievietes ar dzimumorgānu infantilismu, izmantojot funkcionālās diagnostikas testus 3-4 menstruālo ciklu garumā, visām sievietēm tika konstatēts 2 fāžu menstruālais cikls ar nepilnīgu luteālo fāzi. Hormonālās izmeklēšanas laikā hormonu līmenis atbilda svārstībām, kas raksturīgas normālam menstruālajam ciklam.

Neatbilstība starp hormonu līmeni asins plazmā un funkcionālās diagnostikas testiem ļāva pieņemt nepietiekamu audu reakciju uz olnīcu ražotajiem hormoniem. Endometrija uzņemšanas līmeņu noteikšana ļāva apstiprināt šo pieņēmumu. Tika atklāts estradiola satura samazinājums citozolā un šūnu kodolos, citoplazmatisko un kodolreceptoru skaits, tāpēc klīniski tika noteikta olnīcu hipofunkcija.

Tomēr šajā nozoloģiskajā formā pareizāk ir runāt nevis par olnīcu hipofunkciju, bet gan par endometrija nepietiekamību vai mazvērtību. Grūtniecības pārtraukšanas mehānismā ģenitālā infantilisma gadījumā vadošais faktors ir dzemdes faktors: nepietiekama endometrija sagatavošana implantācijai endometrija receptoru saites nepietiekamības dēļ, infantilās dzemdes miometrija paaugstināta uzbudināmība, ciešas telpiskās attiecības.

Spontānā aborta draudi tiek novēroti visos grūtniecības posmos sievietēm ar dzimumorgānu infantilismu, kā arī sievietēm ar dzemdes malformācijām. Grūtniecības otrajā trimestrī visbiežākā komplikācija ir istmiski-dzemdes kakla nepietiekamība. Vēlākos posmos bieži attīstās viegla dzemdes uzbudināmība, paaugstināts tonuss un placentas nepietiekamība. Uz dzimumorgānu infantilisma un dzemdes malformāciju fona bieži izpaužas citu spontānā aborta faktoru nelabvēlīgā ietekme.

Dzemdes kakla nepietiekamība un spontāns aborts

Grūtniecības otrā trimestra spontānā aborta struktūrā istmiskā-dzemdes kakla nepietiekamība veido 40%, un grūtniecības trešajā trimestrī istmiskā-dzemdes kakla nepietiekamība rodas katrā trešajā priekšlaicīgu dzemdību gadījumā. Dzemdes kakla nepietiekamību izraisa dzemdes istmiskās daļas strukturālas un funkcionālas izmaiņas, kuru lielums ir atkarīgs no cikliskām izmaiņām sievietes ķermenī. Tādējādi divfāžu menstruālā cikla laikā 1. fāzē tiek atzīmēts dzemdes muskuļu tonusa palielināšanās un attiecīgi istmiskās daļas paplašināšanās, bet 2. fāzē - dzemdes tonusa samazināšanās un tās istmiskās daļas sašaurināšanās.

Izšķir organisku un funkcionālu išēmisku-dzemdes kakla nepietiekamību. Organiska jeb posttraumatiska jeb sekundāra išēmiska-dzemdes kakla nepietiekamība rodas iepriekšējas dzemdes dobuma kiretāžas rezultātā, ko papildina dzemdes kakla kanāla sākotnējā mehāniskā paplašināšanās, kā arī patoloģisku dzemdību rezultātā, tostarp veicot nelielas dzemdniecības operācijas, kas izraisīja dziļus dzemdes kakla plīsumus.

Funkcionālās išēmiskās-dzemdes kakla nepietiekamības patoģenēze nav pietiekami pētīta. Noteikta loma tās attīstībā ir alfa-adrenoreceptoru kairinājumam un beta-adrenoreceptoru inhibīcijai. Alfa-receptoru jutība palielinās ar hiperestrogēnismu, bet beta-receptoru jutība - ar progesterona koncentrācijas palielināšanos. Alfa-receptoru aktivācija noved pie dzemdes kakla kontrakcijas un zemesšauruma paplašināšanās, pretēja situācija tiek novērota ar beta-receptoru aktivāciju. Tāpēc funkcionālā išēmiskā-dzemdes kakla nepietiekamība rodas ar endokrīniem traucējumiem. Ar hiperandrogēnismu funkcionālā išēmiskā-dzemdes kakla nepietiekamība rodas katram trešajam pacientam. Turklāt funkcionālā išēmiskā-dzemdes kakla nepietiekamība var rasties muskuļu audu proporcionālās attiecības pārkāpuma rezultātā, kuru saturs palielinās līdz 50% (ar normu 15%), kas noved pie dzemdes kakla un saistaudu agrīnas mīkstināšanas, kā arī izmaiņām dzemdes kakla strukturālo elementu reakcijā uz neirohumorāliem stimuliem.

Iedzimta isthmic-cervikālā nepietiekamība ļoti bieži tiek novērota sievietēm ar dzimumorgānu infantilismu un dzemdes malformācijām.

Dzemdes kakla-izom nepietiekamības diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klīniskiem, anamnēzes, instrumentāliem un laboratoriskiem datiem. Menstruālā cikla sekrēcijas fāzē, brīvi ievietojot Hegar dilatatoru Nr. 6 dzemdes kakla kanālā, tiek noteikta dzemdes kakla-izom nepietiekamības diagnoze. Viena no plaši izmantotajām diagnostikas metodēm ir rentgenogrāfija, kas tiek veikta cikla 18.–20. dienā. Šajā gadījumā sievietēm ar dzemdes kakla-izom nepietiekamību vidējais dzemdes kakla-izom nepietiekamības platums ir 6,09 mm, bet norma ir 2,63 mm. Jāatzīmē, ka precīza dzemdes kakla-izom nepietiekamības diagnoze, pēc vairāku autoru domām, ir iespējama tikai grūtniecības laikā, jo šajā gadījumā pastāv objektīvi apstākļi dzemdes kakla un tā dzemdes kakla šķērsgriezuma stāvokļa funkcionālai novērtēšanai.

Grūtniecības pārtraukšanas mehānisms istmiskās-dzemdes kakla nepietiekamības gadījumā, neatkarīgi no tās rakstura, ir tāds, ka dzemdes kakla saīsināšanās un mīkstināšanās, iekšējās atveres un dzemdes kakla kanāla atvēršanās dēļ apaugļotajai olšūnai nav atbalsta dzemdes apakšējā segmentā. Palielinoties intrauterīnajam spiedienam, grūtniecības gaitā, augļa membrānas izvirzās paplašinātajā dzemdes kakla kanālā, inficējas un atveras. Infekcijas patoloģijai ir nozīmīga loma priekšlaicīgas grūtniecības pārtraukšanas patogenezē istmiskās-dzemdes kakla nepietiekamības gadījumā. Šajā gadījumā grūtniecības pārtraukšanas mehānisms ir vienāds gan organiskas, gan funkcionālas istmiskās-dzemdes kakla nepietiekamības gadījumā.

Augšējā amnija maisiņa apakšējā pola infekcija var kļūt par priekšlaicīgas grūtniecības pārtraukšanas "ražojošu" cēloni: iekaisuma procesa metabolītiem ir citotoksiska iedarbība uz trofoblastu, tie izraisa horiona (placentas) atslāņošanos un grūtniecības otrajā pusē ietekmē patogēnos mehānismus, kas palielina dzemdes uzbudināmību, kas noved pie dzemdību sākuma un priekšlaicīgas pārtraukšanas. Var teikt, ka ar istmiski-dzemdes kakla nepietiekamību tiek radīti labvēlīgi apstākļi augšupejošai infekcijai, kā rezultātā grūtniecēm, kuras cieš no dzemdes kakla nepietiekamības, intrauterīnās infekcijas potenciālais drauds ir diezgan augsts.

Dzemdes fibroīdi

Daudzām sievietēm ar dzemdes miomu ir normāla reproduktīvā funkcija, grūtniecība un dzemdības norit bez komplikācijām. Tomēr daudzi pētnieki norāda, ka spontānā aborta draudi ir novērojami 30–75 % pacientu ar dzemdes miomu. Saskaņā ar pētījumiem 15 % sieviešu dzemdes mioma bija grūtniecības pārtraukšanas cēlonis.

Grūtniecības pārtraukšana sievietēm ar dzemdes miomu var notikt, ja dzemdes izmērs un limfmezglu atrašanās vieta ir nelabvēlīga grūtniecības norisei. Īpaši nelabvēlīgi apstākļi grūtniecības attīstībai tiek radīti ar starpmuskulāru un submukozu limfmezglu lokalizāciju. Submukoza mioma visbiežāk sarežģī grūtniecības gaitu pirmajā trimestrī. Lielas starpmuskulāras miomas var deformēt dzemdes dobumu un radīt nelabvēlīgus apstākļus tās turpināšanai. Liela nozīme ir miomas limfmezglu atrašanās vietai un placentas lokalizācijai attiecībā pret audzēja limfmezgliem. Visnelabvēlīgākais variants ir tad, ja placentas piestiprināšanās notiek apakšējā segmenta rajonā un uz miomatozajiem limfmezgliem.

Hormonālie traucējumi pacientiem ar dzemdes miomu ir ne mazāk svarīgi spontāno abortu attīstībā. Tādējādi daži pētnieki uzskata, ka dzemdes miomu pavada absolūts vai relatīvs progesterona deficīts, kas var būt viens no faktoriem, kas veicina grūtniecības spontānu pārtraukšanu.

Priekšlaicīga grūtniecības pārtraukšana var būt saistīta ar augstu miometrija bioelektrisko aktivitāti un dzemdes kontraktilā kompleksa fermentatīvās aktivitātes palielināšanos.

Bieži vien grūtniecības pārtraukšanas draudus rada miomatozo mezglu barošanas traucējumi, tūskas attīstība vai mezgla nekroze. Grūtniecības laikā miomatozajos mezglos var notikt izmaiņas. Daudzi pētnieki norāda, ka grūtniecība ir saistīta ar audzēja izmēra palielināšanos, mioma mīkstina, kļūst kustīgāka. Citi uzskata, ka audzējs kļūst lielāks dzemdes vaskularizācijas pastiprināšanās, asins un limfvadu paplašināšanās dēļ, kas noved pie limfas un asiņu stagnācijas.

Lemjot par grūtniecības saglabāšanu pacientēm ar dzemdes miomu, nepieciešama individuāla pieeja. Jāņem vērā vecums, slimības ilgums, iedzimtības dati un vienlaicīgas ekstragenitāla patoloģijas klātbūtne.

Dzemdes mioma bieži tiek kombinēta ar endometriozi. Saskaņā ar pētījumiem šāda kombinācija novērota 80–85 % pacientu ar dzemdes miomu. Endometrioze negatīvi ietekmē grūtniecības gaitu un iznākumu, bieži tiek novēroti spontāni aborti un priekšlaicīgas dzemdības. Citos pētījumos nav konstatēta saistība starp spontānas pārtraukšanas biežumu un endometriozes klātbūtni, un endometriozes ārstēšana, samazinot neauglības biežumu, nesamazina spontāno abortu biežumu. Tomēr, saskaņā ar mūsu datiem, endometriozes klātbūtne pat pēc hormonālas un/vai ķirurģiskas ārstēšanas sarežģī grūtniecības gaitu gan pacientiem ar neauglības anamnēzi, gan ar ieraduma spontāno abortu. Acīmredzot hormonālo izmaiņu īpatnības, iespējams, šīs patoloģijas autoimūnais raksturs, noved pie sarežģītas grūtniecības gaitas visos tās posmos.

Intrauterīnās saaugumi

Intrauterīnās saaugumi, kas izveidojušies pēc instrumentālām iejaukšanās vai endometrīta, radioloģiski tiek diagnosticēti 13,2% sieviešu, kurām mūsu klīnikā tiek veikta ieraduma spontānā aborta izmeklēšana.

Intrauterīno saaugumu sindroma klīniskās izpausmes ir atkarīgas no endometrija bojājuma pakāpes ar saaugumiem, to lokalizācijas un slimības ilguma. Pēc intrauterīno saaugumu rašanās tikai 18,3% pacientu saglabājas divfāžu menstruālais cikls; lielākajai daļai sieviešu ir nepilnīga dažādas smaguma pakāpes luteālā fāze, kas ir raksturīga pacientiem ar ierastu spontāno abortu.

Jāatzīmē, ka, ja endometrija bazālais slānis ir bojāts un parādās rētas, to gandrīz nav iespējams atjaunot, tāpēc ar lieliem saaugumiem var attīstīties pastāvīga neauglība.